2015年護(hù)理病歷展評結(jié)果反饋

1、2015年護(hù)理病歷展評結(jié)果反饋 附件32015年護(hù)理病歷展評結(jié)果反饋 科室 存在問題 整體質(zhì)量 體溫單 醫(yī)囑本 評估及健康教育 手術(shù)護(hù)理記錄 護(hù)理記錄 消化腫 瘤內(nèi)科 病歷先后 順序有誤。 體溫單與入院評估單 的生命體征不符。 體溫單大小便記錄有 漏項。 醫(yī)囑出院時間 與體溫單時間不 相符。 入院評估單眉欄床號書寫不 正確。 護(hù)理記錄單質(zhì)控護(hù)士未簽名。 心電監(jiān)測記錄無血氧飽和度。 意識障礙無瞳孔描述。 呼吸內(nèi) 科 病歷先后 順序有誤。 體溫單生命體征與護(hù) 理記錄單不符。 醫(yī)生長期醫(yī)囑 單未簽名。 臨時醫(yī)囑執(zhí)行 時間有誤。 健康教育無?？铺厥庵笇?dǎo)知 識。 入院評估單有漏項。 護(hù)理記錄單有刮痕。

2、護(hù)理記錄單眉欄年齡無“歲”。 護(hù)理記錄單的出入量與體溫單不相符。 護(hù)理記錄單尿”應(yīng)為“尿液”。 護(hù)理記錄單中請妄”時無瞳孔描述。 神經(jīng)內(nèi) 科 病歷先后 順序有誤。 體溫單中藥物試驗一 欄的前后頁不一致。 體溫單、入院評估單與 護(hù)理記錄單脈搏不相符。 體溫單第二頁血壓錄 入有誤。 臨時醫(yī)囑執(zhí)行 時間有誤。 健康教育無?？铺厥庵笇?dǎo)知 識。 入院評估單有漏項。 墜床風(fēng)險評估單填寫不準(zhǔn)確， 有漏項。 護(hù)理計劃格式不正確。 護(hù)理目標(biāo)描述不正確，有漢字也有阿拉伯?dāng)?shù)字。 護(hù)理記錄筆色不統(tǒng)一。 護(hù)理記錄單尿”應(yīng)為“尿液”。 護(hù)理記錄單醒腦凈”錯字。 心血管 內(nèi)科 病歷先后 順序有誤。 體溫單脈搏與入院評 估單

3、不相符。 醫(yī)囑執(zhí)行時間 有誤。 入院評估單中與患者關(guān)系，稱 謂不當(dāng)。 護(hù)理記錄單整點無體溫。 無搶救記錄。 護(hù)理計劃單護(hù)士長簽字時間不符。 護(hù)理記錄單尿”應(yīng)為“尿液”。 臨時醫(yī)囑續(xù)液執(zhí)行時間與記錄不符。 康復(fù)科 病歷先后 順序有誤。 體溫單生命體征與護(hù) 理記錄單不符。 體溫單體重、身高填寫 有誤。 長期臨時醫(yī)囑 執(zhí)行時間有誤。 入院評估單有漏項。 無重護(hù)記錄及護(hù)理計劃。 護(hù)理計劃中護(hù)理問題前無日期，護(hù)士長簽名及 日期書寫格式有誤。 出入量“小結(jié)”、“總結(jié)”格式不規(guī)范。 2015年護(hù)理病歷展評結(jié)果反饋 體溫單中發(fā)熱體溫未 畫降溫后體溫。 護(hù)理記錄單“尿”應(yīng)為“尿液” O 出入量記錄飯”，名稱有誤

4、。 五官科 病歷先后 順序有誤。 體溫單血壓與重護(hù)記 錄不符。 體溫單同一人身高兩 頁不一致。 醫(yī)囑執(zhí)行時間 有誤。 入院告知書簽名字跡潦草、顏 色不一致。 入院評估單有漏項。 重護(hù)記錄內(nèi)容重復(fù)記錄。 無護(hù)理計劃。 護(hù)理計劃無主語、目標(biāo)。 護(hù)理效果評價無主語。 重護(hù)記錄未做到至少4小時記錄一次。 護(hù)理記錄單尿”應(yīng)為尿液”。 肝膽泌 尿外科 病歷先后 順序有誤。 體溫單血壓與重護(hù)記 錄不符。 尿量、小便無ml。 醫(yī)囑執(zhí)行時間 有誤。 入院評估單有漏項。 ?？铺厥庵R指導(dǎo)及出院指 導(dǎo)書寫潦草。 護(hù)理記錄單字跡潦草，內(nèi)容重復(fù)記錄。 無重護(hù)記錄及護(hù)理計劃。 出入量“小結(jié)”、“總結(jié)”格式錯誤。 血糖記錄

5、格式不正確。 各引流液無顏色性狀描述。 出入量小結(jié)、總結(jié)未單獨列出。 骨一科 病歷先后 順序有誤。 灌腸后大便欄未顯示 (2/4 0)。 體溫單首次與病歷不 相符。 醫(yī)生醫(yī)囑有漏 簽。 處理醫(yī)囑時間 有誤。 住院期間?？浦笇?dǎo)有空缺。 入院評估單中過敏史與病歷 首頁不相符。 麻醉記錄單 上手術(shù)畢回病 房的首次生命 體征有空缺。 護(hù)理記錄單整點無體溫。 護(hù)理記錄單頁碼有誤。 護(hù)理計劃護(hù)士長簽字格式、日期有誤。 護(hù)理計劃眉欄不正確。 出入量中胃液無顏色性狀的描述。 普外骨 二科 病歷先后 順序有誤。 留置尿管時小便記錄 有誤。 醫(yī)囑執(zhí)行時間 有誤。 專科知識宣教不全面。 麻醉記錄單 上手術(shù)畢回病 房

6、的首次生命 體征有空缺。 重護(hù)記錄內(nèi)容重復(fù)記錄。 護(hù)理計劃格式不正確。 血糖記錄時間格式不正確。 兒科 病歷先后 順序有誤。 體溫單呼吸與重護(hù)記 錄單中不相符。 體溫單身高不相符。 臨時醫(yī)囑執(zhí)行 時間有誤。 入院評估文化程度有空缺。 評估單無出院方式。 無重護(hù)記錄及護(hù)理計劃。 護(hù)理記錄單眉欄診斷前后不一致。 護(hù)理計劃“日期”書寫格式有誤。 意識狀態(tài)重復(fù)記錄。 婦科 病歷先后 體溫單血壓與護(hù)理記 醫(yī)囑執(zhí)行時間 入院評估單體溫與體溫單不 護(hù)理記錄單眉欄診斷前后不一致。 2015年護(hù)理病歷展評結(jié)果反饋 順序有誤。 錄單不相符。 大便次數(shù)灌腸后應(yīng)寫 “E ”。 體溫單有漏畫。 有誤。 相符。 入院評估單簡要病史過于簡 單。 評估單“收集資料”無時間。 護(hù)理記錄單中尿液未描述顏色。 護(hù)理計劃“診斷”順序不規(guī)范。 產(chǎn)科 病歷先后 順序有誤。 體溫單血壓、尿量與重 護(hù)記錄單中不相符。 臨時醫(yī)囑執(zhí)行 時間有誤。 健康教育無專科特殊指導(dǎo)知 識。 入院評估單入院方式”有漏 項