腦卒中后發(fā)熱（干貨分享）

1、1 腦卒中后發(fā)熱 2 發(fā)熱的定義 當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障 礙時，體溫升高超出正常范圍。正常體溫波動不超過礙時，體溫升高超出正常范圍。正常體溫波動不超過11。 正常人體溫是受體溫調節(jié)中樞所控制，并通過神經(jīng)、體液因素正常人體溫是受體溫調節(jié)中樞所控制，并通過神經(jīng)、體液因素 使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。 發(fā)熱本身不是疾病，而是一種癥狀，它是機體抗感染的機制之 一 3 概念： 發(fā)熱：體溫調節(jié)中樞受致熱原作用，或體溫調節(jié)中樞功能紊亂，發(fā)熱

2、：體溫調節(jié)中樞受致熱原作用，或體溫調節(jié)中樞功能紊亂， 使產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍。使產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍。 中樞性發(fā)熱：是由于下丘腦，腦干及上頸段脊髓病變或損害，體中樞性發(fā)熱：是由于下丘腦，腦干及上頸段脊髓病變或損害，體 溫調節(jié)中樞受損而導致的發(fā)熱，體溫驟升，持續(xù)數(shù)小時，數(shù)日。溫調節(jié)中樞受損而導致的發(fā)熱，體溫驟升，持續(xù)數(shù)小時，數(shù)日。 體溫調節(jié)中樞主要位于下丘腦的前部和視前區(qū)，有兩種溫度敏感體溫調節(jié)中樞主要位于下丘腦的前部和視前區(qū)，有兩種溫度敏感 神經(jīng)元，即熱敏感神經(jīng)元和冷敏感神經(jīng)元，并以熱敏感神經(jīng)元為神經(jīng)元，即熱敏感神經(jīng)元和冷敏感神經(jīng)元，并以熱敏感神經(jīng)元為

3、主。其他部位如下丘腦后部，延髓，中腦網(wǎng)狀結構及脊髓也有少主。其他部位如下丘腦后部，延髓，中腦網(wǎng)狀結構及脊髓也有少 量溫度敏感神經(jīng)元。量溫度敏感神經(jīng)元。 4 發(fā)熱的危害 對于大腦本身 對周圍臟器 增加腦血流量、增加腦組織氧代謝， 造成顱內高壓，加重腦細胞損害 使機體代謝增加，加速器官衰竭， 導致呼吸循環(huán)衰竭、消化道出血等一系列并發(fā)癥 5 中樞性發(fā)熱的臨床特點： 突然高熱，體溫可直線上升，達突然高熱，體溫可直線上升，達4041 4041 ，持續(xù)高熱數(shù)小時至，持續(xù)高熱數(shù)小時至 數(shù)天直至死亡，或體溫突然下降至正常。數(shù)天直至死亡，或體溫突然下降至正常。 軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側溫度可不對稱，相差超

4、過軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側溫度可不對稱，相差超過 0.5 .0.5 . 雖然高熱，但患者中毒癥狀不明顯，不伴有發(fā)抖。雖然高熱，但患者中毒癥狀不明顯，不伴有發(fā)抖。 無顏面及軀體皮膚潮紅等反應，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥，無顏面及軀體皮膚潮紅等反應，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥， 發(fā)汗減少，四肢發(fā)涼。發(fā)汗減少，四肢發(fā)涼。 （由于體溫調節(jié)中樞的溫度敏感神經(jīng)元的病變，引起體溫整合（由于體溫調節(jié)中樞的溫度敏感神經(jīng)元的病變，引起體溫整合 功能障礙，使軀體的血管擴張和汗腺分泌等散熱機制障礙，從功能障礙，使軀體的血管擴張和汗腺分泌等散熱機制障礙，從 而高熱時不伴有出汗，皮膚血管擴張等）而高熱時不伴有出汗，皮膚

5、血管擴張等） 6 中樞性發(fā)熱的臨床特點： 一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。 一般不伴有白細胞增高，或總數(shù)雖高，分類無變化。一般不伴有白細胞增高，或總數(shù)雖高，分類無變化。 因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動。因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動。 高熱時用抗生素及解熱劑一般無效，這是因為體溫調節(jié)中樞受高熱時用抗生素及解熱劑一般無效，這是因為體溫調節(jié)中樞受 損，解熱藥難以對其產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。損，解熱藥難以對其產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。 7 中樞性高熱的特點總結 由于丘腦下部體溫 調節(jié)中樞

6、受損 雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，使 用抗菌素及解熱劑一般無效 分布不均勻，全身皮膚干燥無汗， 頭部、軀干溫度較高，但四肢發(fā)涼 出現(xiàn)時間較早，突然高熱，體溫迅 速達到39以上，呈持續(xù)高熱 常見于嚴重的腦出血破入腦室、原發(fā)性腦室出血、腦干出常見于嚴重的腦出血破入腦室、原發(fā)性腦室出血、腦干出 血血等等 8 引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變： - -腦血管?。耗X血管?。?腦血管病引起的中樞性發(fā)熱以出血性多見，是由于出血和周圍水腫直腦血管病引起的中樞性發(fā)熱以出血性多見，是由于出血和周圍水腫直 接影響體溫調節(jié)中樞，以及蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內的血小板釋放接影響體溫調節(jié)中樞，以及蛛網(wǎng)

7、膜下腔和腦室內的血小板釋放5-5-羥色羥色 胺等物質刺激下丘腦體溫調節(jié)中樞所致。胺等物質刺激下丘腦體溫調節(jié)中樞所致。 腦梗死引起中樞性發(fā)熱者較少見，腦梗死引起中樞性發(fā)熱者較少見， 但可發(fā)生在大面積腦梗死和橋腦梗但可發(fā)生在大面積腦梗死和橋腦梗 死患者，死患者， 可能為大面積梗死灶周圍水腫影響下丘腦、橋腦病灶影響了可能為大面積梗死灶周圍水腫影響下丘腦、橋腦病灶影響了 下丘腦的傳出徑路所致。下丘腦的傳出徑路所致。 9 引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變： 腦外傷和腦手術腦外傷和腦手術 ：嚴重腦外傷和顱腦手術累及垂體窩、三腦室部位、后顱窩等可引起發(fā)熱。：嚴重腦外傷和顱腦手術累

8、及垂體窩、三腦室部位、后顱窩等可引起發(fā)熱。 尤其以往經(jīng)三腦室入路行鞍區(qū)腫瘤切除后，尤其以往經(jīng)三腦室入路行鞍區(qū)腫瘤切除后， 常發(fā)生中樞性高熱及胃粘膜出血等并發(fā)癥。腦常發(fā)生中樞性高熱及胃粘膜出血等并發(fā)癥。腦 部手術侵襲引起的中樞性發(fā)熱多發(fā)生于術后數(shù)天內。部手術侵襲引起的中樞性發(fā)熱多發(fā)生于術后數(shù)天內。 10 引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變： 癲癇癲癇 ：強直：強直- -陣攣性發(fā)作的癲癇可引起發(fā)作后體溫升高?？赡芤蚣∪獬掷m(xù)性收縮使產(chǎn)熱增陣攣性發(fā)作的癲癇可引起發(fā)作后體溫升高?？赡芤蚣∪獬掷m(xù)性收縮使產(chǎn)熱增 加，加， 以及癲癇發(fā)作使神經(jīng)元過度興奮放電，以及癲癇發(fā)作使神經(jīng)元過度興

9、奮放電， 引起下丘腦體溫調節(jié)中樞短暫性功能紊亂，引起下丘腦體溫調節(jié)中樞短暫性功能紊亂， 導致發(fā)熱。導致發(fā)熱。 11 引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變： 急性腦積水：急性腦積水： 據(jù)報道急性腦積水可引起高熱，據(jù)報道急性腦積水可引起高熱， 而而V-PV-P分流術后體溫恢分流術后體溫恢 復正常。復正常。 酒精戒斷酒精戒斷 ：有報道長期酗酒者，：有報道長期酗酒者， 在戒斷后產(chǎn)生中樞性發(fā)熱。在戒斷后產(chǎn)生中樞性發(fā)熱。 頸段或上胸段病變：頸段或上胸段病變： 損傷中間外側柱，損傷中間外側柱， 以及使體溫調節(jié)反射傳出障以及使體溫調節(jié)反射傳出障 礙，礙， 可引起發(fā)熱。但頸段橫貫性損傷一

10、般不引起發(fā)熱?？梢鸢l(fā)熱。但頸段橫貫性損傷一般不引起發(fā)熱。 12 引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變： 惡性高熱：惡性高熱： 是一種罕見的常染色體遺傳性疾病，是一種罕見的常染色體遺傳性疾病， 患者在麻醉時迅速產(chǎn)生嚴重難以控制的高熱、肌強直患者在麻醉時迅速產(chǎn)生嚴重難以控制的高熱、肌強直 及酸中毒。嚴重者可有肌紅蛋白尿及腎功能衰竭。及酸中毒。嚴重者可有肌紅蛋白尿及腎功能衰竭。 該病可伴有肌肉病如肌營養(yǎng)不良和中央軸空病。發(fā)生惡性高熱后若不迅速診斷和治療則病該病可伴有肌肉病如肌營養(yǎng)不良和中央軸空病。發(fā)生惡性高熱后若不迅速診斷和治療則病 死率很高，死率很高， 早期經(jīng)肌松藥治療，

11、早期經(jīng)肌松藥治療， 則病死率從則病死率從70%70%降至降至10%10%。 13 中樞性高熱的治療：中樞性高熱的治療： 首先應治療原發(fā)病。首先應治療原發(fā)病。 有報道，中樞性高熱與腦內多巴胺受體功能失調有關，故使用該受體的激動劑有報道，中樞性高熱與腦內多巴胺受體功能失調有關，故使用該受體的激動劑-溴隱亭可溴隱亭可 能有效。能有效。 腦出血者給予降顱壓；蛛網(wǎng)膜下腔出血者在降顱壓的同時給予止血藥。因機體通常能耐受腦出血者給予降顱壓；蛛網(wǎng)膜下腔出血者在降顱壓的同時給予止血藥。因機體通常能耐受 的體內溫度為的體內溫度為40.540.5， 超過此溫度時腦組織容易產(chǎn)生熱損害，超過此溫度時腦組織容易產(chǎn)生熱損害

12、， 因此必須積極降溫治療。因此必須積極降溫治療。 14 中樞性高熱的治療 處理 原發(fā)病 當體內溫度超 過40.5， 腦組織容易 產(chǎn)生熱損傷， 故應積極降 溫治療 一般解熱鎮(zhèn)痛治療效果不好一般解熱鎮(zhèn)痛治療效果不好 15 物理治療 冷敷降溫 溫水擦浴 酒精擦浴 亞低溫治療 冰鹽水灌腸 靜脈低溫輸液療法 16 護理措施-物理降溫 -冷敷降溫冷敷降溫 將冰袋將冰袋/ /冰凍礦泉水用毛巾包裹，放置在枕下、前額、頸部、冰凍礦泉水用毛巾包裹，放置在枕下、前額、頸部、 雙側腋窩、雙側腘窩及腹股溝等區(qū)，每次放置時間不可超過雙側腋窩、雙側腘窩及腹股溝等區(qū)，每次放置時間不可超過2020 分鐘，以免局部凍傷或產(chǎn)生繼發(fā)

13、效應。分鐘，以免局部凍傷或產(chǎn)生繼發(fā)效應。 17 護理措施-物理降溫 -溫水擦?。簻厮猎。?用用32343234左右的溫水給病人擦浴，部位為四肢、頸部、腋窩、左右的溫水給病人擦浴，部位為四肢、頸部、腋窩、 腹股溝區(qū)等大血管處，擦拭時間應稍長，以助散熱。禁止前胸、腹股溝區(qū)等大血管處，擦拭時間應稍長，以助散熱。禁止前胸、 后頸部以及腳心，擦拭過程中注意為病人保暖，約半小時后復后頸部以及腳心，擦拭過程中注意為病人保暖，約半小時后復 測體溫。測體溫。 18 護理措施-物理降溫 -酒精擦?。壕凭猎。?取取25%-30%25%-30%乙醇（溫度在乙醇（溫度在41434143度），操作步驟通溫水擦浴。有度

14、），操作步驟通溫水擦浴。有 利于血管擴張，血流增快，皮膚表面溫度增高，汗腺分泌增加，利于血管擴張，血流增快，皮膚表面溫度增高，汗腺分泌增加， 毛孔增大，帶走大量熱量。（注意對有皮膚損害、酒精過敏、有毛孔增大，帶走大量熱量。（注意對有皮膚損害、酒精過敏、有 出血傾向者禁用酒精擦浴。）出血傾向者禁用酒精擦浴。） 19 護理措施護理措施-物理降溫物理降溫 -亞低溫治療：亞低溫治療： 在臨床又稱冬眠療法或人工冬眠，它是用藥物與物理方法使病人在臨床又稱冬眠療法或人工冬眠，它是用藥物與物理方法使病人 體溫降低，以達到治療目的。國際上按體溫降低的程度分為：輕體溫降低，以達到治療目的。國際上按體溫降低的程度分

15、為：輕 度體溫度體溫 3335 3335 中度體溫中度體溫2832 2832 深度體溫深度體溫17271727，輕，輕- -中度中度 體溫被稱作亞低溫。體溫被稱作亞低溫。 20 護理措施-物理降溫之亞低溫治療 1.1.冰帽：冰帽： 在患者后頸部、雙耳外面和接觸冰塊的部位墊以海綿，以防在患者后頸部、雙耳外面和接觸冰塊的部位墊以海綿，以防 止凍傷。頭戴冰帽期間要注意頭部局部皮膚顏色變化，同時注止凍傷。頭戴冰帽期間要注意頭部局部皮膚顏色變化，同時注 意心率變化（有無房顫與房室傳導阻滯的發(fā)生。）意心率變化（有無房顫與房室傳導阻滯的發(fā)生。） 2.2.冰毯：冰毯： 水循環(huán)式降溫毯。水循環(huán)式降溫毯。 21

16、討論討論 ： 人體體溫調節(jié)中樞位于下丘腦，正常情況下，機體處于相對恒溫狀態(tài)，體溫不因外界氣候人體體溫調節(jié)中樞位于下丘腦，正常情況下，機體處于相對恒溫狀態(tài)，體溫不因外界氣候 改變而有顯著差異，而中樞性高熱患者因體溫調節(jié)機能障礙，對外界冷刺激不能隨時調節(jié)，改變而有顯著差異，而中樞性高熱患者因體溫調節(jié)機能障礙，對外界冷刺激不能隨時調節(jié)， 體溫易隨外界溫度變化而變化。體溫易隨外界溫度變化而變化。 22 討論討論 ： 所以高熱患者給于輸注低溫液體，以及冰帽、冷敷等措施，均可降低腦和全身的基礎代謝所以高熱患者給于輸注低溫液體，以及冰帽、冷敷等措施，均可降低腦和全身的基礎代謝 率，減少腦組織耗氧量，并減少腦

17、組織乳酸堆積，防止細胞內酸中毒，抑制內源性毒性產(chǎn)率，減少腦組織耗氧量，并減少腦組織乳酸堆積，防止細胞內酸中毒，抑制內源性毒性產(chǎn) 物對腦細胞的損害作用，減輕腦水腫，降低顱內壓，保護血腦屏障，并且減少鈣離子內流，物對腦細胞的損害作用，減輕腦水腫，降低顱內壓，保護血腦屏障，并且減少鈣離子內流， 阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性，減少細胞結構蛋白質的破壞，促進腦細胞結構和功能的恢復。阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性，減少細胞結構蛋白質的破壞，促進腦細胞結構和功能的恢復。 23 討論：討論： 另外亞低溫治療可顯著減少腦外傷后彌漫性軸索損傷的程度。溫度每下降另外亞低溫治療可顯著減少腦外傷后彌漫性軸索損傷的程度。溫度每下降1 1

18、腦耗氧量與腦耗氧量與 血流量均降低血流量均降低6.7%6.7%，從而使整個機體對內外環(huán)境刺激的反應明顯下降，保護了機體由顱腦，從而使整個機體對內外環(huán)境刺激的反應明顯下降，保護了機體由顱腦 損傷引起的一系列損害。損傷引起的一系列損害。 24 物理降溫存在的問題物理降溫存在的問題： -方法不正確，沒有按正規(guī)的操作方法：方法不正確，沒有按正規(guī)的操作方法： 如酒精擦浴操作中，未在腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處擦拭，而如酒精擦浴操作中，未在腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處擦拭，而 且是在皮膚上輕輕擦拭，甚至有些工作人員只強調工作忙而把這項且是在皮膚上輕輕擦拭，甚至有些工作人員只強調工作忙而把這項 工作交給家屬

19、執(zhí)行，他們只能隨意擦拭，皮膚肌肉遇冷后產(chǎn)生保護工作交給家屬執(zhí)行，他們只能隨意擦拭，皮膚肌肉遇冷后產(chǎn)生保護 性收縮，達不到降溫的目的。性收縮，達不到降溫的目的。 25 物理降溫存在的問題物理降溫存在的問題： -冰敷使用不恰當：冰敷使用不恰當： 未做好病情觀察及檢查工作，如放置部位不準確，只放在身體兩側或大腿兩側，有些病人未做好病情觀察及檢查工作，如放置部位不準確，只放在身體兩側或大腿兩側，有些病人 覺得冰敷難受，出現(xiàn)不配合現(xiàn)象。覺得冰敷難受，出現(xiàn)不配合現(xiàn)象。 -未能掌握降溫的時機未能掌握降溫的時機: : 病人在高熱時多數(shù)有畏寒或寒戰(zhàn)，表皮及肌肉收縮，如在此時給予冷的刺激，肌肉更加收病人在高熱時多

20、數(shù)有畏寒或寒戰(zhàn)，表皮及肌肉收縮，如在此時給予冷的刺激，肌肉更加收 縮，產(chǎn)熱增多，體溫上升?？s，產(chǎn)熱增多，體溫上升。 26 物理降溫存在的問題物理降溫存在的問題： 在行冷鹽水灌腸時，由于工作人員未做好病人的解釋工作，有便意時未囑其深呼吸。灌腸在行冷鹽水灌腸時，由于工作人員未做好病人的解釋工作，有便意時未囑其深呼吸。灌腸 的體位不正確，肛管深度不夠，壓力過高等，使灌腸液未保留住，從而未達到灌腸降溫的的體位不正確，肛管深度不夠，壓力過高等，使灌腸液未保留住，從而未達到灌腸降溫的 目的。目的。 病人在高熱時都會有怕冷的感覺，經(jīng)常要求把門窗關上，并蓋上厚被子，這樣病室的空氣病人在高熱時都會有怕冷的感覺，

21、經(jīng)常要求把門窗關上，并蓋上厚被子，這樣病室的空氣 對流及散熱就無法進行。對流及散熱就無法進行。 27 注意事項：注意事項： 保持降溫過程的連續(xù)性，不隨意間斷和不盲目停止，以防體溫下降后再度升高。保持降溫過程的連續(xù)性，不隨意間斷和不盲目停止，以防體溫下降后再度升高。 對冷敏感的病人不易用任何方法的物理降溫，因各種冷刺激都會使病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使橫紋對冷敏感的病人不易用任何方法的物理降溫，因各種冷刺激都會使病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使橫紋 肌產(chǎn)熱增加而影響降溫效果。肌產(chǎn)熱增加而影響降溫效果。 28 注意事項：注意事項： 不論采用何種降溫方法的同時，都應在足心置熱水袋，減輕腦組織充血，促進散熱，增加不論采用何種降溫方法的同時，都應在足心置熱水袋，減輕腦組織充血，促進散熱，增加 舒適，尤其是冰敷頭部應重視，降頭溫可增加腦組織對缺氧的耐受性，減少腦組織的耗氧舒適，尤其是冰敷頭部應重視，降頭溫可增加腦組織對缺氧的耐受性，減少腦組織的耗氧 量，降低機體代謝率。一般認為，體溫下降量，降低機體代謝率。一般認為，體溫下降1 1度腦細胞代謝率可降低度腦細胞代謝率可降低6.5%6.5%，顱內壓可降低，顱內壓可降低 5.5%5.5%。所以，頭部降溫對顱腦損傷的病人尤為重要。所以，頭部降溫對顱腦損傷的病人尤為重要。 29 注意事項：注意事