脛腓骨干骨折臨床路徑表單

1、脛腓骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷 為脛腓骨干骨折（ICD-10 : S82.211 ）行脛腓骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3 : 78.57/79.16/79.36）患者姓名： 性別： _年齡： _住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日 16天時(shí)間1住院第1天住院第2天住院第3-6天（術(shù)前日）主 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上 級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診行患肢牽引或制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄元善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查

2、檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病 情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和 決疋手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手 術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù) 知情同意書、輸血同意書、 委托書（患者本人不能簽字 時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并與患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項(xiàng) 并簽署麻醉知情冋意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：下肢血管超聲、 肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)?分析脛腓骨全長(zhǎng)正側(cè)位長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時(shí)

3、醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查檢驗(yàn)鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻 下行脛腓骨干骨折內(nèi)固定 術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻）術(shù)區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施 等）入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及 護(hù)理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名時(shí)間住院第2-7天 （手術(shù)日住院第8天 （術(shù)后第1日）住院第9天 （術(shù)后第2日）手術(shù)上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房主 要 診 療 工

4、作向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)完成常規(guī)病程記錄完成病程記錄程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)觀察傷口、引流量、體溫、生拔除引流管，傷口換藥術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情 況等并作出相應(yīng)處理指導(dǎo)患者功能鍛煉長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理飲食飲食飲食患肢抬高患肢抬高患肢抬高留置引流管并記引流量留置引流管并記引流量抗菌藥物抗菌藥物抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑重占八、其他特殊醫(yī)囑其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 今日在椎管內(nèi)麻醉和/或全麻復(fù)

5、查血常規(guī) 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必醫(yī)囑下行脛腓骨干骨折內(nèi)固定術(shù)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情據(jù)病情需要）換藥，拔引流管雖兩、 需丿換藥止痛、消腫等對(duì)癥處理（酌補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情） 止吐、止痛、消腫等對(duì)癥處 理急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要）鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理（酌情）情）主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)觀察患者病情并做好引流量觀察患者病情變化告醫(yī)師等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉無(wú) 有，原因：1.無(wú)有，原因：1.無(wú) 有，原因：1.病情 變異記錄2.2.2.醫(yī)師簽名醫(yī)

6、師簽名護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第10天 （術(shù)后第3 日）住院第11天 （術(shù)后第4日）住院第12-16天（術(shù)后第5-9 日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)脛腓骨全長(zhǎng)正側(cè)位片上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不 良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁(yè)、 出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康 復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù) 診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊 急情況時(shí)的處理等重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食 抗菌藥物：如體溫正常， 傷口情況良好，無(wú)明顯紅 腫時(shí)可以停止抗菌藥物 治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必 要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛、消腫等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口 情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以 停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛、消腫等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑：出院帶藥日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線 時(shí)間）出院后骨科和/或康復(fù)科 門診復(fù)查不適隨診主要護(hù)理工作觀察患者病情