送教上門手冊

1、.工作手冊學(xué)生姓名： 學(xué)生編號： 學(xué) 校： 個案負(fù)責(zé)人： 手冊使用有效期：20 年 月-20 年 月蘇州市特殊教育指導(dǎo)中心編制目 錄學(xué)生基本情況 3評估記錄 4一、粗大動作評估記錄 4二、精細(xì)動作評估記錄 6三、語言與溝通評估記錄 9四、認(rèn)知能力評估記錄 12五、社會交往評估記錄 14六、生活自理評估記錄 16七、情緒與行為評估記錄 19評估結(jié)果分析 20教學(xué)內(nèi)容 26主要問題及分析 28學(xué)生基本情況學(xué)生姓名： 性別： 男， 女 生日： 年 月 日身份證號： 民族： 農(nóng)業(yè)戶口： 是 否殘疾類型： 殘疾程度： 未入學(xué)原因： 家庭住址： 電話： 現(xiàn)在住址： 電話： 郵編： 家庭成員（緊急聯(lián)絡(luò)人）

2、電話： 家庭主要成員關(guān)系年齡工作單位職務(wù)學(xué)歷身體狀況電話、手機(jī)送教上門老師： 聯(lián)系電話： 評估記錄一、粗大動作評估記錄符合打，不符合打，不確定不填序號描述范圍項(xiàng)目情況記錄備注1姿勢坐姿坐姿雙手離地，轉(zhuǎn)動軀干2扶桌子由站轉(zhuǎn)至坐地3坐矮凳上彎腰揀拾地上玩具4站姿獨(dú)自站立5秒5站立時(shí)能彎腰揀拾地上物品6單腳站5秒7單腳站10秒左右輪流8腳尖站8秒9移動爬靈活爬行10爬上樓梯11爬下樓梯12坐臀部移動13坐位轉(zhuǎn)圈14站立坐姿站起15由蹲站起16站姿動作模仿17往前跌時(shí)做出向前踏步反應(yīng)18單腳站19行走扶一手走20獨(dú)自行走21雙手抱大玩具向前行走22側(cè)向行走23走直線24扶物上樓梯25扶物下樓梯26跳躍

3、手扶彈跳27原地跳28向前跳29站在樓梯或臺階上往下跳30向上跳31跑來回跑32推站立推球33桌上推球34端單手端半杯水步行35雙手端盛物托盤步行36拋單手-手過肩向前拋球37雙手-手過肩向前拋球38雙手向下拋球39單手向下拋球40擊垂直揮拍擊中吊球41橫向揮拍擊中吊球42用球拍向前發(fā)球43踢向前踢球44踢球至目標(biāo)45跑向球，踢固定球46接雙手接拋來的球47扔球后接彈起的球48拍雙手連續(xù)向下拍球49單手連續(xù)拍球50左右手輪流向上拍氣球二、精細(xì)動作評估記錄符合打，不符合打，不確定不填序號描述范圍項(xiàng)目情況記錄備注1擺弄物品用掌心抓握物品2用拇指、食指和中指抓握物品3用拇指和食指撿拾物品4把物品放入

4、大容器中5把小物件放入小瓶中6基本操作能力搖晃玩具7推動玩具車8拉繩9伸手入容器中取物10瓶中取小粒食物11用食指按動玩具開關(guān)12打開蓋子13一只手拿2塊積木14把形狀塊插入形狀板15標(biāo)準(zhǔn)位置敲打物品16逐頁翻書17扭動玩具發(fā)條18雙手配合 用雙手把玩物品19積木互擊20雙手拆玩具21雙手拼裝玩具22雙手拼裝較緊較小玩具23套圈24擰開瓶蓋25穿洞板26手眼協(xié)調(diào)疊起2塊積木27疊起7塊積木28疊起10塊積木29穿中號的珠子30穿小號的珠子31穿微型的珠子32穿鞋帶33從洞板中拿出小柱子34將小珠子放進(jìn)小瓶里35解扣子36系扣子37折紙38握筆寫畫用掌心握筆39用拇指、食指和中指握筆40自己握筆

5、在紙上涂鴉41仿畫豎線42仿畫橫線43仿畫圓形44仿畫十字45仿畫正方形46連線47在指定范圍內(nèi)畫直線48在指定范圍內(nèi)畫曲線49描畫曲線50線內(nèi)涂色51抄寫文字52工具使用用刀切開橡皮泥53把橡皮泥搓成條狀54拉開或套上筆套55用膠棒貼配對圖形56蓋印章畫57剪紙58剪斷紙條59延直線剪紙60剪圓形61剪正方形62剪復(fù)雜圖形63用橡皮擦掉格子內(nèi)字體64把紙張放進(jìn)文件袋內(nèi)65用直尺劃線10cm 三、語言與溝通評估記錄 符合打，不符合打，不確定不填序號描述范圍項(xiàng)目情況記錄備注1語言與溝通前能力非語言溝通能力目光接觸2臉部動作3手部動作4迎合的頭部與身體動作5抗拒的頭部與身體動作6分辨聲音對聲音的位

6、置、音量、音調(diào)作出反應(yīng)7分辨人的聲音與其他聲音8模仿疊音詞模仿爸爸、媽媽9模仿嘟嘟10模仿表示物品的詞模仿“貓”、“狗”、“鴨”、“鵝”的發(fā)音11模仿“大”“好”的發(fā)音12模仿數(shù)量“110”的發(fā)音13模仿動詞模仿“跑”、“爬”、“打”的發(fā)音14模仿動物的叫聲與動作15模仿方位詞模仿“上、下、左、右、里、外”16語言理解名稱指令對自己名字有反應(yīng)17理解常見物品名稱18理解“你、我、他”19指認(rèn)指認(rèn)身體部位20指認(rèn)食物21指認(rèn)家具22指認(rèn)餐具23指認(rèn)家庭成員24指認(rèn)自己25指認(rèn)動物26理解上午、下午、晚上27動作指令理解肯定的動作指令28理解否定的動作指令29理解“拉車”、“推車”并做動作30理解

7、“先-然后-”指令31理解形容詞的含義理解大小32理解多少33理解長短34理解高矮35理解相同36理解最37理解事物關(guān)系理解整體與部分關(guān)系38理解所屬關(guān)系39理解條件關(guān)系40理解因果關(guān)系41理解轉(zhuǎn)折關(guān)系42語言表達(dá)表達(dá)要求與回答問題表達(dá)照顧者稱呼43表達(dá)“你、我、他”44表達(dá)常見物品45表達(dá)身體部位46表達(dá)水果47表達(dá)不-48表達(dá)干凈、熱、冷49表達(dá)大小50表達(dá)多少51表達(dá)最52表達(dá)長短53表達(dá)高矮54表達(dá)胖瘦55表達(dá)粗細(xì)56表達(dá)相同與不同57說短語表達(dá)數(shù)量的短語如：兩只狗58表達(dá)顏色的短語如：紅氣球59說句子表達(dá)自己活動的主謂句子如：我睡覺60表達(dá)他人活動的主謂賓句子如：媽媽抱我61表達(dá)有時(shí)

8、間修飾的句子如：早上媽媽抱我62主動提問主動表達(dá)允許或請求63主動表達(dá)特殊問如：這是餅干嗎？我能吃嗎？64主動表達(dá)原因的問句“為什么”65復(fù)述復(fù)述一至兩個句子66復(fù)述完整的故事67主動描述描述正在發(fā)生的事情68描述已經(jīng)發(fā)生過的事情四、認(rèn)知能力評估記錄符合打，不符合打，不確定不填序號描述范圍項(xiàng)目情況記錄備注1經(jīng)驗(yàn)與表征按照指令交出物件2在口頭命令下，指出自己的身體部位3示范使用物品4辨認(rèn)物品5指認(rèn)男孩和女孩6說出物品名稱7因果關(guān)系簡單推理知道動作引起的直接后果8明白物品間的關(guān)系9示意求助10分類能夠?qū)⑽锲贩诸?1配對能夠?qū)⑽锲放鋵?2排序知道順序中的第幾13能夠?qū)⑽锲钒茨撤N順序排序14概念時(shí)間概

9、念說出一周包含哪些天15能分辨早上、晚上16說出四季名稱17認(rèn)識鐘表18空間概念將物件放進(jìn)容器19找尋隱藏的物體20伸手抓握視線內(nèi)的物體21從容器中取出物品22知道物品的固有擺放方式23按要求放置物品（上面、下面）24按要求擺放物品（里、外）25按要求取物品（前面、后面）26顏色概念基本顏色分類27說出顏色名稱28說出常見物體的顏色29形狀概念基本形狀分類30說出形狀名稱31按要求自行畫出常見形狀32數(shù)前概念辨認(rèn)大小33辨認(rèn)多少34辨認(rèn)長短35區(qū)別物體的輕重36辨認(rèn)一半和整個的東西37數(shù)概念重復(fù)2-3個數(shù)字38按指示拿一定數(shù)目（15個）的物品39唱數(shù)40認(rèn)讀數(shù)字（1-10）41重復(fù)4-5個數(shù)字

10、42簡單加法運(yùn)算43簡單減法運(yùn)算五、社會交往評估記錄符合打，不符合打，不確定不填序號描述范圍項(xiàng)目情況記錄備注1社交前基本能力社交中非口語能力目光注視社交對象2能與熟悉人3米距離內(nèi)身體接觸3能與陌生人3米距離內(nèi)身體接觸4熟悉人能夠走近兒童的身體5陌生人能夠走近兒童的身體6安坐7認(rèn)識自己認(rèn)識鏡子中的自己8認(rèn)識自己的衣服9知道與回答自己的年齡10知道與回答父母的名字11評價(jià)自己能夠評價(jià)自己某個行為12控制自己能夠執(zhí)行“不準(zhǔn)-”指令13社交技巧與照顧者的互動用微笑回應(yīng)照顧者14微笑或發(fā)出聲音引發(fā)照顧者的反應(yīng)15微笑或伸開手臂擁抱表達(dá)對照顧者的喜愛之情16請求照顧者幫助拿自己想要的東西17與陌生人互動對

11、陌生環(huán)境或?qū)δ吧说姆磻?yīng)18與陌生人簡單交談19維持談話20分享21社交禮儀近距離打招呼能夠回應(yīng)別人的問候（如你好），回應(yīng)方式填到備注一欄22遠(yuǎn)距離打招呼能夠用適當(dāng)方式與遠(yuǎn)距離的人打招呼23自我介紹被動介紹，“XX”回答別人對自己名字的提問24能夠主動自我介紹25近距離的告別媽媽離開時(shí)，兒童有反應(yīng)，若有反應(yīng)填到備注一欄26電話告別媽媽與兒童電話告別時(shí)，兒童有反應(yīng)，若有反應(yīng)填到備注一欄27表示感謝能夠在適當(dāng)情況下表示感謝，表達(dá)方式備注28表示抱歉能夠在適當(dāng)情況下表示道歉，表達(dá)方式備注29表示稱贊當(dāng)別人做事做的好時(shí)，口頭稱贊別人或通過動作稱贊別人六、生活自理評估記錄符合打，不符合打，不確定不填序號

12、描述范圍項(xiàng)目情況記錄備注1進(jìn)食吸吮吸吮奶瓶內(nèi)的液體2合唇吃湯匙里的食物3喝喝湯匙里的水或飲料4用吸管喝飲料5自己用杯子喝水6咀嚼咀嚼軟的固體食物7咀嚼硬的固體食物8進(jìn)食方式用手指把食物放進(jìn)口中9用湯匙進(jìn)食10用叉子取食物11把食物扒入口中12用刀切軟的食物13將飲料從小水壺里倒出來14用筷子夾食物15撕開食物的包裝袋16如廁表示如廁需要如廁前以手勢、溝通圖或聲音表示如廁需要17主動說出如廁的需要18主動到廁所里排尿、排便19如廁技能坐便盆如廁20如廁前自己拉下褲子及內(nèi)褲21如廁后自己拉上褲子及內(nèi)褲22如廁后自己洗手23分辨男女廁所的符號24大便后，撕下所需的卷裝廁紙，折疊好，準(zhǔn)備清潔25大便后

13、用廁紙清潔干凈26穿衣脫將脫到腳掌部的襪子完全脫掉27推脫鞋子28脫拉襪子29脫下長褲30脫外套或襯衫31拉開拉鏈32解開大紐扣33脫T-恤34穿穿鞋子35穿長褲36穿外套或襯衫37扣合大紐扣38穿T-恤39穿有腳后跟的襪子40拉合拉鏈41梳洗擦用毛巾擦嘴42用毛巾擦手43洗手會擦干44用毛巾仔細(xì)擦臉45刷用牙刷粗略的刷牙46用清水漱口47用擠有牙膏的牙刷刷牙48洗用肥皂洗手49擰干濕毛巾50洗毛巾51洗臉52自己洗澡53梳頭發(fā)自己用梳子將頭發(fā)梳理整齊54睡眠睡覺規(guī)律55安靜入睡56睡覺安穩(wěn)57睡覺不尿床58其它日常自理能力（家居）物品歸位將自己的玩具放在固定位置59將鞋、襪放在平時(shí)的指定位置

14、60將自己的物品掛在指定位置61將外套掛在衣架上62開關(guān)將門關(guān)上63開關(guān)電燈64扭動門把手開門65收拾餐具飯前擺放餐具66飯后收拾碗筷，將碗、碟分別放好67洗碗七、情緒與行為評估記錄符合打，不符合打，不確定不填序號描述范圍項(xiàng)目情況記錄備注1依附情緒行為回應(yīng)行為反應(yīng)對成人的行為作出反應(yīng)2依戀情緒行為與照顧者分離時(shí)作出反應(yīng)3情緒理解情緒識別分辨成人的語氣4理解成人的表情5回應(yīng)他人安慰和幫助別人6分享別人的快樂7情緒表達(dá)與調(diào)節(jié)表達(dá)情緒用行動表達(dá)正面情緒8用行動表達(dá)負(fù)面情緒9用語言表達(dá)正面情緒10用語言表達(dá)負(fù)面情緒11調(diào)節(jié)情緒調(diào)節(jié)正面情緒12調(diào)節(jié)負(fù)面情緒13忍受挫折，尋求幫助14要求得不到滿足時(shí)忍耐15特殊行為特殊反應(yīng)不會過分活躍或過分安靜16不會情緒不穩(wěn)，波動很大17不會對自己、別人或物品作出傷害或攻擊18沒有不服從或不合作行為19特殊習(xí)慣沒有固執(zhí)或重復(fù)的行為20不會進(jìn)行一些沒有明顯意義的古怪行為或動作21不會對某些話題或事物有狹隘或過分強(qiáng)烈的興趣22不