顱內(nèi)壓增高與腦疝（干貨分享）

1、1 顱內(nèi)壓增高與腦疝 2020-12-092 v概述概述 v神經(jīng)外科各種疾患所面對(duì)的共同問題 v急危癥 v需要及時(shí)診斷和處理、解除病因治療 v后果：引起腦疝導(dǎo)致患者迅速死亡 第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高(increased intracranial (increased intracranial pressure)pressure) 2020-12-093 定義定義 顱內(nèi)壓的形成與正常值顱內(nèi)壓的形成與正常值 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償 顱內(nèi)壓增高的原因與常見病顱內(nèi)壓增高的原因與常見病 顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的病理生理 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與診治顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與診治

2、 2020-12-094 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高( (increased intracranial pressure) )是神經(jīng)外科常見臨 床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等 所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù) 在2.0kPa (200mmH2.0kPa (200mmH2 2O)O)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。 1.1.定義定義 2020-12-095 腦組織（腦組織（1150-1350cm3） 2.2.顱內(nèi)壓的形成與正常值顱內(nèi)壓的形成與正常值 血液（血液（2%-11%） 腦脊液（腦脊液（150ml，10%） 2020-12-

3、096 顱內(nèi)壓的形成顱內(nèi)壓的形成 顱腔容納著腦組織、腦脊液和血液。腦組織、腦脊液和血液。 顱腔的容積是固定不變的，約為140014001500ml1500ml。 顱腔內(nèi)的上述三種內(nèi)容物，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓 (intracranial pressure, ICP)。 2020-12-097 顱內(nèi)壓正常值顱內(nèi)壓正常值 顱內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，一般以腦脊液的靜水壓代表顱一般以腦脊液的靜水壓代表顱 內(nèi)壓力。內(nèi)壓力。 側(cè)臥位腰椎穿刺側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺直接腦室穿刺測(cè)量來獲得該壓力數(shù)值。 成人的正常顱內(nèi)壓為正常顱內(nèi)壓為0.7-2.0kPa0.7-2.0kPa (70-20

4、0mmH (70-200mmH2 2O)O)，兒童的正常顱內(nèi)壓為 0.5-1.0kPa (50-100mmH0.5-1.0kPa (50-100mmH2 2O)O)。 2020-12-098 3.3.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償 u血壓和呼吸（主要是呼吸血壓對(duì)回心血量的影響) 1. 收縮期和呼氣時(shí)顱內(nèi)壓增高； 2.舒張期和吸氣時(shí)顱內(nèi)壓降低。 u顱內(nèi)靜脈血排擠進(jìn)入顱外血循環(huán)； u腦脊液的增減腦脊液的增減（最主要的調(diào)節(jié)方式） 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)： 2020-12-099 腦脊液對(duì)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)腦脊液對(duì)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié) 顱內(nèi)壓低于低于0.7kPa(70mmH2O)0.7kPa(70mmH2

5、O)時(shí)，時(shí)，腦脊液分泌則增多，增多，吸收減少，減少，顱內(nèi)腦脊液量增多。 顱內(nèi)壓高于高于0.7kPa (70mmH0.7kPa (70mmH2 2O)O)時(shí)時(shí)，腦脊液的分泌減少減少，吸收增多增多，顱內(nèi)腦脊液量減少。 顱內(nèi)壓增高時(shí)，部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，也起到一定的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的作用。 2020-12-0910 顱內(nèi)壓的代償顱內(nèi)壓的代償 腦脊液的總量占顱腔總?cè)莘e的10%10%。 血液則依據(jù)血流量的不同約占總?cè)莘e的2%-11%2%-11%。 顱內(nèi)壓代償?shù)呐R界容積約為5%5%：顱內(nèi)壓增加或顱腔容積縮小5%5%，顱內(nèi)壓開始增高。 2020-12-0911 4.4.顱內(nèi)壓增高的原因與常見病顱內(nèi)壓增

6、高的原因與常見病 2020-12-0912 2020-12-0913 5.5.顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的病理生理 （一）影響顱內(nèi)壓增高的因素（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素 年齡 病變的擴(kuò)張速度 病變部位 伴發(fā)腦水腫程度 全身系統(tǒng)疾病 2020-12-0914 病變的擴(kuò)張速度病變的擴(kuò)張速度 當(dāng)顱內(nèi)占位性病變時(shí)， 隨著病變的緩慢增長(zhǎng)，可以 長(zhǎng)期不出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀， 一旦由于顱內(nèi)壓代償功能失 調(diào)，則病情將迅速發(fā)展，往 往在短期內(nèi)即出現(xiàn)顱內(nèi)高壓 危象或腦疝。 顱內(nèi)體積顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線壓力關(guān)系曲線 2020-12-0915 病變部位病變部位 u 在顱腦中線或顱后窩的占位性病變，由于病變?nèi)菀鬃枞?/p>

7、腦脊液循環(huán) 通路而發(fā)生梗阻性腦積水，故顱內(nèi)壓增高癥狀可早期出現(xiàn)而且嚴(yán)重。 u 顱內(nèi)大靜脈竇附近的占位性病變，由于早期即可壓迫靜脈竇，引起 顱內(nèi)靜脈血液的回流或腦脊液的吸收障礙，使顱內(nèi)壓增高癥狀亦可早 期出現(xiàn)。 2020-12-0916 梗阻性腦積水梗阻性腦積水靜脈竇壓迫靜脈竇壓迫 2020-12-0917 伴發(fā)腦水腫程度伴發(fā)腦水腫程度 顱內(nèi)疾病伴發(fā)炎癥 反應(yīng)可引起明顯腦水腫，早 期可致顱內(nèi)壓增高。 2020-12-0918 年齡：年齡：小兒顱縫未閉，老年人腦萎縮，均可使顱內(nèi)代償空間增加，可延 緩顱壓增高速度。 全身系統(tǒng)疾?。喝硐到y(tǒng)疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、酸堿平衡失調(diào)等 都可以

8、引起繼發(fā)性腦水腫而致顱內(nèi)壓增高。 高熱往往會(huì)加重顱內(nèi)壓增高的程度。 2020-12-0919 （二）顱內(nèi)壓增高的后果（二）顱內(nèi)壓增高的后果 u腦血流量的降低腦血流量的降低 腦血流量腦血流量(cerebral blood flow,CBF)(cerebral blood flow,CBF)的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié) ： 腦血流量（腦血流量（CBFCBF） 腦灌注壓（腦灌注壓（CPPCPP） 腦血管阻力（腦血管阻力（CVRCVR） 腦灌注壓（腦灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓（MAP）顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（ICP） 2020-12-0920 正常成人每分鐘約有正常成人每分鐘約有1200ml1200ml血液進(jìn)人

9、顱內(nèi)，通過腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能血液進(jìn)人顱內(nèi)，通過腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能 進(jìn)行調(diào)節(jié)。進(jìn)行調(diào)節(jié)。 正常的腦灌注壓為正常的腦灌注壓為9.3-12kPa (70-90mmHg)9.3-12kPa (70-90mmHg)。 腦血管阻力為腦血管阻力為0.16-0.33kPa (1.2-2.5mmHg)0.16-0.33kPa (1.2-2.5mmHg) 2020-12-0921 腦血流量的調(diào)節(jié)腦血流量的調(diào)節(jié) 如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3kPa(40mmHg)5.3kPa(40mmHg)時(shí)，腦血管 自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效，腦血流量隨之急劇下降，就會(huì)造成腦缺血， 甚至出現(xiàn)腦死亡。 2020-12-0922

10、u腦移位和腦疝腦移位和腦疝（詳見第二節(jié)） u腦水腫：腦水腫：顱內(nèi)壓增高可直接影響腦的代謝腦的代謝和血流血流 量量從而產(chǎn)生腦水腫。 血管源性水腫（胞膜外）：毛細(xì)血管通透性增加毛細(xì)血管通透性增加 （腦外傷，腦腫瘤早期） 細(xì)胞源性水腫（胞膜內(nèi)）：毒素致使腦細(xì)胞代謝紊亂毒素致使腦細(xì)胞代謝紊亂 （腦缺血，腦缺氧） 2020-12-0923 u庫(kù)欣（庫(kù)欣（CushingCushing）反應(yīng)：）反應(yīng)： 顱內(nèi)壓增高接近動(dòng)脈舒張壓時(shí)，血壓升高、脈搏減慢、脈壓增大， 繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，最終呼吸停止，心臟停搏 而導(dǎo)致死亡。這種變化即稱為庫(kù)欣反應(yīng)。 2020-12-0924 自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用

11、（全身血管加壓反應(yīng)）：自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用（全身血管加壓反應(yīng)）： 2020-12-0925 u胃腸功能紊亂及消化道出血：胃腸功能紊亂及消化道出血： 部分顱內(nèi)壓增高的病人可首先出現(xiàn)胃腸道功能的紊亂，出現(xiàn)嘔吐、胃 及十二指腸出血及潰瘍和穿孔等。 2020-12-0926 u神經(jīng)源性肺水腫：神經(jīng)源性肺水腫： 表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。 2020-12-0927 6.6.顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與診治顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與診治 （一）顱內(nèi)壓增高的類型（一）顱內(nèi)壓增高的類型 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) （三）診斷（三）診斷 （四）治療（四）治療 2020-12-0928 （一）顱內(nèi)壓

12、增高的類型（一）顱內(nèi)壓增高的類型 病因病因發(fā)展發(fā)展 彌漫性顱內(nèi)壓增高彌漫性顱內(nèi)壓增高 局灶性顱內(nèi)壓增高局灶性顱內(nèi)壓增高 急性顱內(nèi)壓增高急性顱內(nèi)壓增高 亞急性顱內(nèi)壓增高亞急性顱內(nèi)壓增高 慢性顱內(nèi)壓增高慢性顱內(nèi)壓增高 2020-12-0929 彌漫性顱內(nèi)壓增高彌漫性顱內(nèi)壓增高 原因：原因：顱腔縮小或腦體積增大。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯壓力差， 腦組織無移位。 常見疾?。撼Ｒ娂膊。簭浡阅X膜炎，彌漫性腦水腫，交通性腦積水。 預(yù)后：預(yù)后：通常預(yù)后良好，能耐受的壓力限度較高，壓力解除后神經(jīng)功能 恢復(fù)較快。 2020-12-0930 局灶性顱內(nèi)壓

13、增高局灶性顱內(nèi)壓增高 原因：原因：局限的擴(kuò)張性病變。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位， 并把壓力傳向遠(yuǎn)處，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、 腦干及中線結(jié)構(gòu)移位。 常見疾?。撼Ｒ娂膊。猴B內(nèi)腫瘤，腦膿腫，腦出血。 預(yù)后：預(yù)后：可耐受性差，解除后神經(jīng)功能回復(fù)較慢且不完全，可能與腦組織 移位和局部受壓導(dǎo)致腦缺血腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損害有關(guān)。 2020-12-0931 急性顱內(nèi)壓增高：急性顱內(nèi)壓增高：病情進(jìn)展很快，早期即出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀及體征。 多見于急性顱腦損傷，高血壓腦出血等。 亞急性顱內(nèi)壓增高：亞急性顱內(nèi)壓增高：進(jìn)展較快，顱內(nèi)壓

14、增高癥狀出現(xiàn)較晚。顱內(nèi)惡心 腫瘤，轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥等。 慢性顱內(nèi)壓增高：慢性顱內(nèi)壓增高：進(jìn)展慢，可長(zhǎng)期無顱內(nèi)壓增高癥狀及體征。多見于 顱內(nèi)良性腫瘤和慢性硬膜下血腫等。 2020-12-0932 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 頭痛：頭痛：最常見的癥狀之一，程度不同，以早晨或晚間較重，部位多在額部及顳部，可從頸 枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或 低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見。 機(jī)制：機(jī)制：顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激和牽扯引起。 2020-12-0933 嘔吐：嘔吐：頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心和嘔吐。嘔吐呈噴射性，易發(fā)生于飯

15、 后，有時(shí)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕。 機(jī)制：機(jī)制：迷走神經(jīng)中樞及神經(jīng)受激惹引起。 2020-12-0934 視神經(jīng)乳頭水腫：視神經(jīng)乳頭水腫：顱壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充 血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。 視神經(jīng)乳頭水腫長(zhǎng)期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向 心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮，此時(shí)預(yù)后較差。 機(jī)制：機(jī)制：顱內(nèi)壓增高傳導(dǎo)至硬腦膜與視神經(jīng)管相鄰之處，使視神經(jīng)管受壓， 眼底靜脈回流受阻。 2020-12-0935 意識(shí)及生命體征變化：意識(shí)及生命體征變化： 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 在疾病初期可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例，可出現(xiàn)昏睡、昏

16、迷、 伴有瞳孔散大、對(duì)光反射消失、發(fā)生腦疝、去腦強(qiáng)直。 生命體征變化生命體征變化 為血壓升高、 脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼 吸停止，即 Cushing綜合征，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 2020-12-0936 其他癥狀和體征：其他癥狀和體征： 頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張。 復(fù)視（外展神經(jīng)麻痹）。 小兒患者可有可有頭顱增大，顱縫增寬，前囟飽滿。頭顱叩診呈破罐聲。 慢性顱壓增高還可見板障靜脈壓跡增多，碟鞍擴(kuò)大等現(xiàn)象。 2020-12-0937 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與病程有關(guān)，與顱內(nèi)壓增高的分期密切相關(guān)： 代償期代償期：無顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 早期：早期：頭痛、嘔吐等 高峰期：高峰

17、期：三聯(lián)征 衰竭期：衰竭期：晚期，深昏迷，腦細(xì)胞活動(dòng)停止，瞳 孔散大，生命體征衰竭 2020-12-0938 （三）診斷（三）診斷 癥狀和體征：癥狀和體征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫“三主征”。進(jìn)行性癱瘓或視力減退，小兒頭圍增 大，癲癇發(fā)作等。 輔助檢查：輔助檢查： CTCT（首選）：（首選）：可檢出大部分顱內(nèi)占位病變。 MRIMRI：CT無法確診時(shí)可選擇。 X X線：線：可觀察顱骨改變，僅作為輔助手段。 DSADSA：適用于腦血管病變。 腰穿：腰穿：有腦疝危險(xiǎn)，慎重進(jìn)行。 2020-12-0939 （四）治療原則（四）治療原則 一般處理：一般處理：顱壓監(jiān)護(hù)，心電吸氧，靜脈補(bǔ)液等 病因治療：病因治

18、療：手術(shù)切除病變 降低顱內(nèi)壓治療：降低顱內(nèi)壓治療：利尿劑；甘露醇；血漿或蛋白利尿劑；甘露醇；血漿或蛋白 激素應(yīng)用激素應(yīng)用 降低腦代謝率：降低腦代謝率：冬眠低溫或亞低溫; 巴比妥治療 腦脊液體外引流：腦脊液體外引流：減少顱內(nèi)腦脊液 輔助過度換氣：輔助過度換氣：增加CO2排除，降低腦血流量 抗生素治療：抗生素治療：控制或預(yù)防顱內(nèi)感染 對(duì)癥處理：對(duì)癥處理：抗癲癇，鎮(zhèn)定 2020-12-0940 第二節(jié)第二節(jié) 腦疝腦疝 腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果，是急危癥，死亡率高。 （一）定義 （二）解剖學(xué)基礎(chǔ) （三）病因及分類 （四）病理 （五）臨床表現(xiàn) （六）診斷 （七）治療 2020-12-0941 ( (一

19、）定義一）定義 腦疝：腦疝： 正常顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)， 該分腔的壓力比鄰近分腔的壓 力高， 腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位， 被擠到附近的生理孔道或非生 理孔道， 使部分腦組織、神經(jīng)及血管受壓， 腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙而產(chǎn) 生相應(yīng)的癥狀群，稱為腦疝。 2020-12-0942 （二）解剖學(xué)基礎(chǔ) 2020-12-0943 2020-12-0944 （三）病因及分類（三）病因及分類 病因病因分類分類 外傷所致各種顱內(nèi)血腫。 顱內(nèi)膿腫。 顱內(nèi)腫瘤尤其后顱窩，中線部 位和大腦半球 顱內(nèi)寄生蟲并及各種肉芽腫病 變。 醫(yī)源性因素。顱壓過高病人腰 穿 根據(jù)腦疝部位 小腦幕切跡疝。

20、 枕骨大孔疝。 大腦鐮下疝。 2020-12-0945 大腦鐮下疝 小腦幕切跡疝 枕骨大孔疝 2020-12-0946 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝 定義定義：顳葉的海馬回鉤回 通過小腦幕切跡被推移至 幕下。 2020-12-0947 定義：定義：小腦扁桃體及延髓 經(jīng)枕骨打孔推擠向椎管。 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 2020-12-0948 大腦鐮下疝大腦鐮下疝 定義：定義：一側(cè)半球的扣帶回 經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔。 2020-12-0949 （四）病理（四）病理 u神經(jīng)受壓或牽拉：神經(jīng)受壓或牽拉：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓先激惹后麻痹 u腦干病變：腦干病變：上、下行神經(jīng)傳導(dǎo)束和神經(jīng)核團(tuán)功能。同側(cè)大腦腳受壓：對(duì)

21、側(cè)偏癱 u血管變化：血管變化：供應(yīng)腦干或皮層的血管受到牽拉或壓迫引起腦出血或腦缺血 缺血 u腦脊液循環(huán)障礙：腦脊液循環(huán)障礙：腦脊液循環(huán)通路受阻，顱壓升高 u疝出腦組織的變化：疝出腦組織的變化：疝出腦組織可因血液循環(huán)障礙發(fā)生充血、出血或水 腫，對(duì)臨近組織壓迫加重 2020-12-0950 （五）臨床表現(xiàn) u小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝 顱內(nèi)壓增高癥狀顱內(nèi)壓增高癥狀 瞳孔改變：瞳孔改變： 動(dòng)眼神經(jīng)刺激：動(dòng)眼神經(jīng)刺激：患側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍。 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：患側(cè)瞳孔散大，直接和間接對(duì)光 反射均消失，患側(cè) 上瞼下垂，眼球外斜。 動(dòng)眼神經(jīng)核功能喪失：動(dòng)眼神經(jīng)核功能喪失：雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。 運(yùn)動(dòng)障礙：運(yùn)動(dòng)障礙：病變對(duì)側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。嚴(yán)重者可發(fā) 生去大腦強(qiáng)直。 意識(shí)改變：意識(shí)改變：嗜睡、淺昏迷至深昏迷。 生命體征紊亂：生命體征紊亂：腦干生命中樞紊亂或衰竭。 2020-12-0951 瞳孔散大瞳孔散大 去大腦強(qiáng)直