住院超天患者管理案例DCA

1、住院超過30天患者管理與評價的持續(xù)質(zhì)量改進案例 F階段：發(fā)現(xiàn)問題 醫(yī)務處通過對全院2012年5月-7月份住院超30天患者的 病歷抽查40份，在檢查病程記錄、醫(yī)囑單、住院超 30天患者 登記本中發(fā)現(xiàn)不規(guī)范書寫，如：診斷不清楚、內(nèi)容涂改、醫(yī)囑缺 少上級醫(yī)師簽字、醫(yī)囑開啟與執(zhí)行時間不相符、病程記錄內(nèi)容過 于簡單、對患者病情的分析及改進欠缺，無針對該患者的重點主 任查房記錄或記錄過于簡單，未填寫住院超30天患者管理與評 價登記本。（見下表） 住院超30天患者管理與評價不規(guī)范情況（2012年5-7月，共 抽查40份） 缺主任重點杳房或分析過于簡單 22處 未填寫住院超30天患者管理與評價登記本 12處

2、缺醫(yī)師簽字或診斷不明確 8處 醫(yī)患溝通欠佳 6處 缺主任重點查房 或分析過于簡單 13% 45% 25% I I醫(yī)患溝通欠佳 住院超30天患者管理與評價不規(guī)范情況 抽查5-7月病例40份 未填寫住院超 30天患者管理與 評價登記本 U缺醫(yī)師簽字或診 斷不明確 O階段：醫(yī)務處督促科室成立質(zhì)量管理小組 組長：主任、副主任、護士長 成員：全體醫(yī)師 C階段：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 因醫(yī)療文書涉及內(nèi)容繁多，科室全體醫(yī)護人員均參與書寫， 需明確規(guī)范參照病歷書寫基本規(guī)范、文山州人民醫(yī)院住院超 過30天的患者管理與評價制度，加強重點查房及診療方案調(diào) 整，組織全體醫(yī)護人員培訓學習，提高住院超30天患者管理與 評價意

3、識。 U階段：問題的根本原因分析 從上述不規(guī)范書寫醫(yī)療文書原因來看， 因醫(yī)療文書涉及內(nèi)容 繁多，且科室全體醫(yī)護人員均參與書寫， 個人對醫(yī)療文書書寫規(guī) 范理解不到位，書寫時不夠認真、書寫完后沒有認真檢查，上級 醫(yī)師查看時不夠仔細，病程記錄過于簡單，無針對該患者的重點 主任查房記錄或記錄過于簡單， 整理病歷上交病案室前又不回顧 自查，治療方案調(diào)整不及時， 與患者溝通不到位導致患者不愿出 院，雙向轉診落實不到位等。 根本原因是人為的因素：基本知識，獎懲，責任心，培訓， 監(jiān)督，醫(yī)患溝通。 S 階段：選擇流程改進的方案 加強病歷書寫基本規(guī)范 ，并組織全體醫(yī)護人員培訓學習。 上級醫(yī)師加強對該類患者查房及診

4、療方案的制定與調(diào)整， 醫(yī)療文 書書寫完畢后首先應自己認真檢查是否有漏填、 空項、 頁碼未填 等，上級醫(yī)師在醫(yī)囑單、 病程記錄上簽字前都要認真檢查下級醫(yī) 師書寫是否合理、合格，醫(yī)療文書的書寫是否及時、填寫是否規(guī) 范。病歷質(zhì)控醫(yī)生及質(zhì)控護士應定期對醫(yī)療文書進行全面檢查， 對存在問題及時通報整改。 P 階段：計劃階段 7、8 月份：檢查現(xiàn)住院超 30 天患者的病歷，記錄、整理、 總結主要存在的問題；分析其中的原因：需明確規(guī)范參照病歷 書寫基本規(guī)范 、文山州人民醫(yī)院住院超過 30 天的患者管理與 評價制度，組織全體醫(yī)護人員培訓學習； 9 月份：收集整理分析新數(shù)據(jù)，總結改進效果。 D 階段：實施階段 按

5、計劃進行數(shù)據(jù)收集、實施改進措施 C 階段：檢查階段 住院超30天患者管理與評價不規(guī)范情況（8-10月，每月抽40 份病歷） 8 月 9 月 10 月 缺主任重點杳房或分析過于簡單 14 10 5 未填寫住院超30天患者管理與評價登記本 8 8 3 缺醫(yī)師簽字或診斷不明確 11 7 6 醫(yī)患溝通欠佳 5 7 4 住院超30天患者管理與評價不規(guī)范情況（8-10月，每月 抽40份病歷） 8月9月10月 廠缺主任重點查房或分 析過于簡單 未填寫住院超30天 患者管理與評價登記 本 缺醫(yī)師簽字或診斷不 明確 J醫(yī)患溝通欠佳 結論：數(shù)據(jù)收集充分，基本無遺漏。預期目標基本完成，不 規(guī)范病歷例數(shù)較前有所減少。 A階段：處理階段 該改進方案切合實際，應用效果好，可繼續(xù)執(zhí)行。長期對醫(yī) 護人員進行醫(yī)療文書書寫培訓， 掌握新的書