2018-06月-護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄6頁

1、 2018年06月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄評價日期：2018年 06月30日 評價者： 檢查項目存在問題原因分析整改措施跟蹤評價基礎護理1、飲食牌未放置，飲食牌與醫(yī)囑不符，藥物過敏標識未放置，未一床一巾；2、未剪指甲，心理護理不到位，晨間護理不到位，未做晚間護理，輸液掛鉤掛飯菜，未及時應答呼叫鈴，未及時解決患者需求，未按時更換體位，未協(xié)助服藥；3、洗手間無警示標識，吸氧管未固定，滴速不準確。1、護士工作繁忙，治療性工作較多，忽視了基礎護理及心理護理。2、對晨間護理不夠重視，只流于形式，不注重效果。3、對住院患者的督促指導力度不夠。1、加強基礎護理，各項工作按要求落到實處。2、堅持做好晨晚間護理，保

2、持病室清潔。3、指導患者及陪人共同參與病房管理，物品擺放整齊，護士及時協(xié)助整理，做好解釋工作。1、護士對存在問題有主觀上認識。2、基礎護理及晨間護理質(zhì)量有所提高。健康教育1、未介紹護士，不知醫(yī)生名字，病區(qū)環(huán)境未介紹，呼叫鈴使用未介紹，未進行健康指導；2、未及時心理疏導，健康知識掌握不全，飲食要求不知曉，藥物注意事項未介紹，藥物名稱不知曉，檢查目的不知曉；3、健教處方未及時遞補。1、責任護士在進行入院介紹時，不注重病房作息制度、探視制度的介紹。2、責任護士對分管病人健康指導工作不夠重視。3、部分責任護士思想產(chǎn)生惰性，對本職工作不重視，不能嚴格要求自己，工作落實不到位。1、護士長教育病區(qū)護士改善服

3、務態(tài)度，對自身存在問題要從主觀上正確認識。2、對患者積極主動介紹病房作息制度、探視制度。每月進行滿意度調(diào)查考核，考核結(jié)果與當月績效考核掛鉤。3、落實健康教育，并根據(jù)患者的文化程度、心理狀況、病情需要實施個性化的健康教育。給患者發(fā)放紙質(zhì)宣教內(nèi)容，幫忙患者及家屬記憶。1、在院病人了解作息時間、探視制度、病房管理要求。2、在院病人了解自己的主管醫(yī)生、護士、用藥情況。病區(qū)管理1、崗位職責不熟知,落實不到位，護理常規(guī)不全面；2、窗簾不潔，治療室物品放置不規(guī)范，廁所臭味嚴重；3、病房陪人多，陪人說話聲音大。1、業(yè)務知識掌握不全面。2、護士工作責任心不強，科室管理不到位。3、陪護制度未有效落實。1、責護要加

4、強專科護理知識的學習，拓展知識面，從而更好的為患者提供有針對性的護理服務。2、加強工作責任心，加強科室物品管理。3、責護加強陪護制度宣教，要把握時機，把握重點，使患者掌握宣教知識。存在問題已整改護理文件1、體溫單：住院號未填寫,點不圓，體溫單不美觀，大便次數(shù)漏記，脈搏與實際不符；2、醫(yī)囑單：未及時核對醫(yī)囑，執(zhí)行時間與實際不符，簽名字跡潦草；3、護理記錄單：?？菩圆粡?；4、交班報告：交班字跡潦草，交班內(nèi)容不全，用詞不當，楣欄有空項。1、護士不注重護理文件書寫的細節(jié)問題2、工作不認真，交接班書寫未按要求1、組織科內(nèi)護理人員再次學習醫(yī)囑查對制度并按照要求認真加以落實。醫(yī)囑班班核對，每周總對，核對時要

5、仔細，凡發(fā)現(xiàn)有漏項、漏簽名、記錄不及時的現(xiàn)象，科內(nèi)人員要相互補救。2、護士長要多督導檢查，責護要注重護理文件書寫的細節(jié)問題，書寫要認真。3、責護要多加強護患溝通，熟知病人信息，有針對性的制定?？谱o理措施。抽查5分護理文件書寫，上述問題無重復出現(xiàn)。消毒隔離1、無菌物品未按滅菌日期先后擺放，皮試液超時，濕化瓶不清潔，內(nèi)有堿漬，未一人一帶；2、洗手間拖把無區(qū)分標識，醫(yī)療垃圾封口標識填寫不全面，醫(yī)療垃圾桶不潔。1、院感意識不強，無菌觀念不佳，消毒隔離制度落實不到位。1、加強無菌觀念，無菌包按先后順序擺放；皮試液要現(xiàn)配現(xiàn)用；濕化瓶及時清潔消毒，同時要注明消毒時間及簽名2、科內(nèi)利用晨會、例會加強院感意識教

6、育，強調(diào)消毒隔離制度的落實。3、科室質(zhì)控護士及護士長要不定期進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時予以整改院感意識較前增強，消毒隔離制度落實到位，存在問題整改完畢。核心制度1、護理級別與醫(yī)囑不符，疼痛未記錄，吸氧管未固定，健康指導不到位；2、醫(yī)囑查對流程不規(guī)范；3、藥品交接記錄不及時，高危患者安全防范措施不到位。1、核心制度落實不到位。2、護士安全意識差，不能預見可能引起的不良后果。1、 科室加強核心制度學習，護士長加強檢查，要求人人掌握，并遵照執(zhí)行。2、醫(yī)囑查對制度及流程要并按照要求認真加以落實。3、利用晨會時間加強護士安全意識教育，反復強化，安全防范措施必須落實到位。1、抽查5名護士核心制度掌握情況，3名

7、掌握較好，2名掌握不全，下月繼續(xù)抽查。2、安全意識較前加強，安全防范措施落實到位。搶救藥械1、垃圾未及時處理；2、治療盤內(nèi)無砂輪，手電筒擺放與定位卡不一致；3、濕化瓶無消毒日期。1、交接班不認真，存在問題未及時發(fā)現(xiàn)。2、科室衛(wèi)生及物品消毒管理不到位。3、護士長未及時檢查督導。1、加強急救藥品、物品管理，做到到“五定”，核對時要仔細。2、科室衛(wèi)生保持清潔，物品及時清潔消毒，每班加強交接檢查。2、急救藥品物品護士長要定期核對及簽名。存在問題已整改，能夠認真落實交接班制度。安全目標1、床頭卡字跡潦草，查對不到位，治療操作后，離開病房前，責任護士未確認無誤；2、搶救柜藥品未定期檢查，滴速記錄不準確。1

8、、查對制度落實不到位2、急救藥品管理不到位3、滴速未認真調(diào)節(jié)，隨意性大。1、加強查對制度落實，護士長經(jīng)常抽查。2、加強急救藥品管理，定期檢查并記錄。3、滴速調(diào)節(jié)要符合實際，不可隨意記錄滴數(shù)。1、抽查2名護士查對制度，掌握較好。2、急救藥品能夠定期檢查并簽名完整。3、抽查5名輸液患者，滴速調(diào)節(jié)準確。人員要素1、工作服不潔，工作服未扣頂扣，說話聲音大；2、護理常規(guī)未有效落實，注射操作不規(guī)范；3、護士私自調(diào)班，監(jiān)護儀使用制度落實不到位，未及時清潔保養(yǎng)。1、護士著裝一依從性差，未遵守崗位紀律。2、工作責任心不強，操作未遵守操作流程。3、常用設備管理制度落實不到位。1、 提高護理人員在著裝方面的依從性，

9、護士長經(jīng)常檢查護士著裝。2、 護士長按照護理質(zhì)控標準嚴格要求護士履行好崗位職責，工作認真負責，遵守操作流程及規(guī)范。3、加強儀器設備管理，及時清潔保養(yǎng)。1、護理人員著裝依從性較前提高，著裝規(guī)范。2、護理常規(guī)有效落實，各項操作按流程操作規(guī)范。3、常用設備管理制度落實到位，監(jiān)護儀清潔保養(yǎng)及時。一級護理1、檢查結(jié)果回答不齊全；2、過敏標識未標記，尿管不潔。護士工作不認真，工作落實不到位1、加強一級護理質(zhì)量標準學習，按質(zhì)控要求認真開展工作。本月末無一級護理患者，下月繼續(xù)進行質(zhì)量追蹤。圍手術期1、護理診斷不全面，心理護理指導無效，醫(yī)囑執(zhí)行時間與記錄不符，手術知識不了解，原發(fā)病未評估；2、疼痛護理不到位，未及時更換敷料，床頭卡字跡潦草；3、安全措施未落實，未協(xié)助生活護理，術中情況未交接；4、未指導運動，康復指導效果未評價。1、個別護士對護士素質(zhì)及紀律認識不足。2、責任心不強，工作不認真，制度落實不到位。3、質(zhì)控人員未認真履行職責，督查力度不夠。1、加強護士責任心，工作認真、仔細。嚴格落