種植牙手術(shù)知情同意書

1、重慶市銅梁人民醫(yī)院口腔科口腔種植（牙種植）手術(shù)患者知情同意書姓若： 性別： 年齡： in患者聯(lián)系電話病情摘要：既往史：術(shù)前診斷：治療方案：擬定手術(shù)方式：牙種植體植入術(shù)，擬定麻聲方式：局部浸潤麻醉。治療前醫(yī)患雙方巳經(jīng)溝通明確如下問題：1. 牙缺失治療包括活動(dòng)義齒、傳統(tǒng)固定義齒和種植牙油療，這些治療只能部分恢復(fù)缺失牙功能，患者自愿 選擇種植泊療方式修復(fù)缺牙。2. 常規(guī)種植牙治療全過程雷要2月至6月時(shí)間，涉尺組織缺損、骨組織或軟組織移植、全口種植等宣診治 療需要更長時(shí)間。選用即刻種植、即刻修復(fù)和顯微美學(xué)等新技術(shù)將改變治療程序。3. 患者了解到：下列疾病或癥狀對種植牙治療有不同程度的不利影響，雲(yún)要、治

2、療緩解后或嚴(yán)格監(jiān)控下才可 接受本治療，但會(huì)增加口腔種植治療風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)重糖尿病，感染，激素水平異常，心胞血管疾病，出血性 疾病，精神障礙，藥物依翰，大長吸煙，藥物過敏，高血壓，嚴(yán)重牙周病，緊咬牙，夜磨牙，張口度異 常、患有較嚴(yán)重全身疾病的患者，如近期內(nèi)出現(xiàn)心肌梗塞、植入有人工心臟鵜膜，血友病，再生障礙性 貧血、白血病、類風(fēng)濕、風(fēng)心病、甲亢、癲癇、代謝障礙性疾病等等，由于人體的復(fù)雜性和個(gè)體差異， 雖術(shù)前常規(guī)檢査未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌。但仍存在因各種原因而改變治療方案或中斷治療的可能性。4. 由于缺牙導(dǎo)致的對頜牙伸長、鄰牙傾斜以尺其他原因，治疔過程中存在這些問題的天然牙可能需晏更適 當(dāng)調(diào)磨（嚴(yán)重者需要根管治療

3、）。5. 泊療期間和完成后，患者任何不適需及時(shí)通知醫(yī)生，以便尺時(shí)處理，否則因延蟆時(shí)機(jī)，有可能導(dǎo)致種植 體松動(dòng)、疼痛、甚至霽拔除尊嚴(yán)重后果。術(shù)后存在手術(shù)部位血腫、腫脹、感染等可能，逹議患者手術(shù)后 進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，必要時(shí)靜脈輸液治療。6. 患者丁解到：目前人工牙種植10年平均成功率大于90%高于傳統(tǒng)的活動(dòng)義齒和固定義齒。以下因素會(huì) 增加種植體松動(dòng)脫著風(fēng)險(xiǎn)，降低預(yù)期治療效果；局部骨質(zhì)條件差、種植手術(shù)區(qū)意外創(chuàng)傷、患者愈臺能力 不良、吸煙且每日5支以上；術(shù)中術(shù)后新發(fā)全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔衛(wèi)生長期維護(hù)不力、 不定期或尺時(shí)復(fù)診、義齒咀嚼不當(dāng)使用（如偏硬食物喜奸、夜磨牙、緊咬牙習(xí)慣等）；患者

4、全身I建康的 劇烈變化等（如未治療糖尿病、甲亢等）。治疔完成后，患者需要按照醫(yī)師要求定期每診，以便檢査發(fā) 現(xiàn)肯可能出現(xiàn)的港在問題并及時(shí)處理。種植義齒戴用過程中患音發(fā)現(xiàn)種植休松動(dòng)、義齒任何部件松動(dòng)或 其他異常情況，均應(yīng)暫時(shí)避免使用義齒并盡快復(fù)診，及早解決。7. 在牙種植泊療期間和完成后，患者按照醫(yī)喂迸行口腔衛(wèi)生護(hù)理，并定期進(jìn)行種植體周圍炎預(yù)防泊療，將 有效延長種植體壽命。我院承諾，只要患者定期迸行（每年至少一次，牙周炎患者每年至少二次）種植 體周圍炎的維護(hù)治療，五年內(nèi)出現(xiàn)非患者原因的種植體脫落，可免費(fèi)再次種植泊療，患者僅雷承擔(dān)人工 骨粉、生物膜等必要材料費(fèi)、檢査檢驗(yàn)費(fèi)。如果患者未按要求定期復(fù)診，

5、將不享受此待遇。&由于失訪、外傷、繼發(fā)性損害、病史敘述失實(shí)等患者原因出現(xiàn)種植體脫落，我院概不承擔(dān)責(zé)任。9.如術(shù)中發(fā)現(xiàn)軟硬組織有不同程度缺損時(shí)，手術(shù)醫(yī)師壽要迸行骨組織引導(dǎo)再生、骨移植、上頜竇提升手術(shù) 等，產(chǎn)生的額外費(fèi)用雲(yún)要患者承擔(dān)。10患者的具體手術(shù)方案，系該治療小組經(jīng)會(huì)診討論制定，討論認(rèn)為根據(jù)國際種植學(xué)會(huì)SAC種植碓度分類, 本次治療難度屬于一級別種植體植入術(shù)。H.手術(shù)后患者接受某些特殊檢査油療如微波、MR1等治療技術(shù)，應(yīng)吿知醫(yī)生種植治療病史。12.患者自愿選擇種植體（種植牙治疔不屬醫(yī)保范圍），雷要支付下列費(fèi)：_、種植手術(shù)基礎(chǔ)套餐價(jià)格類別系統(tǒng)（贈(zèng)送普通基臺）價(jià)格選擇請勾選經(jīng)濟(jì)型韓國PENT3S

6、系統(tǒng)奩餐價(jià):4380元實(shí)用型韓國OSSTEM （奧齒泰）系統(tǒng)套餐價(jià):6360元二檢査（照片和CT）、檢驗(yàn)（査血）費(fèi)為保證你的安全，種植術(shù)前要求做必須的檢査，費(fèi)用約為：% （術(shù)后復(fù)査根據(jù)情況還可以再行檢査）。三、種植上部牙冠（修復(fù)體）和特殊基臺價(jià)格種類特點(diǎn)價(jià)格（顆）選擇請勾選臨時(shí)牙冠臨時(shí)過渡使用365元音通烤連蠱可能引起牙齦變色500元納米烤逡冠經(jīng)濟(jì)這應(yīng)800元國產(chǎn)氧化錯(cuò)全澆冠（亮澆）無金屬刺激1000 元國產(chǎn)氧化錯(cuò)全洗冠（晶礎(chǔ)）無金屬刺激1800 元日本氧化錯(cuò)全邃冠（飪甕）無金屬刺激2200 元德國氧化錯(cuò)全澆冠（貝絵）無金屬刺激2600 元德國氧化錯(cuò)全點(diǎn)冠（臻逵）無金屬刺激3000 元美國氧化

7、錯(cuò)全洗冠（Lm）無金屬刺激5(X)0 元特殊基臺特殊要求時(shí)使用種植廈隹（全口）義齒特殊要求時(shí)使用其他特殊修復(fù)附件特殊要求時(shí)使用四特殊情況下需要增加以下費(fèi)用（此部分為可能產(chǎn)生的費(fèi)用）種類適臺情況或名稱價(jià)格選擇請勾選附加芋術(shù)費(fèi)干術(shù)費(fèi)匚人工骨粉同種異體骨修復(fù)材料（拜金歐骨粉）O-25g748/盒人工骨粉Bio-oss骨埴充材料0.25g950.4元/盒可吸收生物膜醫(yī)用膠原修復(fù)膜12*15 （骨膜）613.8元/盒可吸收生物膜Bio-Gide可吸收生物膜13*251725.15 元/盒其他特殊材料精品您這次種植修復(fù)的總計(jì)費(fèi)用約為： a13、治療前不可預(yù)見和不可控制之風(fēng)險(xiǎn)造成的分歧由醫(yī)患雙方依法或協(xié)商解決。14責(zé)任醫(yī)師巳經(jīng)向患者交代術(shù)前注意事頂：手術(shù)當(dāng)日，應(yīng)有陪護(hù)人員與患者同來；手術(shù)前后，不建議患者 操作車輛或機(jī)械；手術(shù)前夜患者應(yīng)保證充足睡眠；術(shù)前禁止過度運(yùn)動(dòng)、工作、飲酒、吸煙等；15種植責(zé)任醫(yī)師巳經(jīng)詳細(xì)介紹病歷記錄和知情同意書各條款列舉內(nèi)容之含義，患者完全理