哮喘急性發(fā)作的診斷和治療

1、寫(xiě)在課前的話哮喘病杲一種反復(fù)急性發(fā)作的幔性疾病，每次急性發(fā)作的嚴(yán)重程度有較大差異，危重 度發(fā)作可在數(shù)小時(shí)甚至數(shù)分鐘內(nèi)引起哮喘猝死。作為一名內(nèi)科醫(yī)生，應(yīng)具備快速診斷和處豊 哮喘急性發(fā)作的能力，以盡快對(duì)哮喘病情做岀正確判斷，給予迅速而有效的治療。本文就哮 喘急性發(fā)作定義，診斷和治療的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行介紹.一、哮喘急性發(fā)作定義哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生,或原有癥狀急劇加重，常 有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程 度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命，故應(yīng)對(duì)病情 做出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治

2、療。二. 哮喘急性發(fā)作分級(jí)及治療（一）支氣管哮喘急性發(fā)作期嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行，上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚時(shí)有焦慮或煩常有焦慮、煩嗜睡或意識(shí)模安靜躁躁糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常次/輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮，彌漫響亮，彌漫減弱，乃至無(wú)脈率脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，V可有，常有，無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用B激動(dòng)劑V或V或作后預(yù)計(jì)值或個(gè)用時(shí)間V人最佳值（吸空氣，）正常2（吸空氣）2降低J -?飭鑒川仟吟斶.J.-IT技汁匕分級(jí) ：7, ,zr依叩接蝕

3、的3；億欣淡這W?-/.：;勺尤劣思考（二）髙危因素對(duì)于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應(yīng)當(dāng)盡早到醫(yī)療 機(jī)構(gòu)就診。高危患者包括：0曾經(jīng)有過(guò)氣管插管和機(jī)械通氣瀕于致死性哮喘的病史；（）在 過(guò)去年中因?yàn)橄≡夯蚣痹\；0正在使用或最近剛剛停用口服激素；0目前未使用吸入 激素；（）過(guò)分依賴速效B受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過(guò)支的患 者；（）有心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（）有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。（三）治療哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)治療的目的在于盡快 緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，同時(shí)還需要制定長(zhǎng)

4、期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā) 作.。輕度和部分中度急性發(fā)作治療輕度和部分中度急性發(fā)作的患者可以在家庭或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施 主要為重復(fù)吸入速效B受體激動(dòng)劑，在第小時(shí)每 吸入噴.隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā) 作可調(diào)整為每時(shí)噴，中度急性發(fā)作每時(shí)噴。如果對(duì)吸入B受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好（呼 吸困難顯著緩解，占預(yù)計(jì)值%或個(gè)人最佳值，且療效維持），通常不需要使用苴他的藥 物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)口服激素（潑 尼松龍或等效劑量的其他激素），必要時(shí)去醫(yī)院就診。.部分中度和所有重度急性發(fā)作的治療部分中度和所有重度急性發(fā)作的患者均應(yīng)去急診室或醫(yī)院治療除氧療外，應(yīng)

5、重復(fù)使用 速效B受體激動(dòng)劑，可通過(guò)有壓力左量氣霧劑的儲(chǔ)霧器給藥，也可通過(guò)射流霧化裝置給藥。 推薦在初始治療時(shí)間斷（每）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每 次）目前尚無(wú) 證據(jù)支持常規(guī)靜脈使用P受體激動(dòng)劑。聯(lián)合使用B受體激動(dòng)劑和抗膽堿能制劑（如異丙托浪 錢(qián)）能夠取得更好的支氣管舒張作用.茶堿的支氣管舒張作用弱于，不良反應(yīng)較大應(yīng)謹(jǐn)慎使 用。對(duì)規(guī)則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應(yīng)盡可能監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度。.中重度哮喘急性發(fā)作治療中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對(duì)速效P受體激動(dòng)劑初始治療反應(yīng) 不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。口服激素與靜脈 給藥療效

6、相當(dāng)，副作用小。推薦用法：潑尼松龍每日或等效的苴他激素。嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或口服激素不能耐受時(shí)，可采用靜脈注射或滴注,如甲潑尼龍， 或氫化可的松分次給藥。地塞米松因半衰期較長(zhǎng),對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般 不推薦使用.靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用 激素，繼之以口服激素。不推薦常規(guī)使用鎂制劑，可用于重度急性發(fā)作（4或?qū)Τ跏?治療反應(yīng)不良者。O重度和危重哮喘急性發(fā)作治療重度和危重哮喘急性發(fā)作患者經(jīng)過(guò)上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續(xù) 惡化,應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識(shí)改變、呼吸肌疲勞、2（）等?？上?采用經(jīng)鼻（而）罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通

7、氣，若無(wú)效應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。哮喘急性發(fā)作患者機(jī) 械通氣時(shí)需要較髙的吸氣壓，可使用適當(dāng)水平的呼氣末正壓（）治療。如果需要過(guò)髙的氣道 雌壓和平臺(tái)壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性髙碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機(jī)相關(guān) 性肺損傷。初始治療癥狀顯著改善，或占預(yù)訃值恢復(fù)到或個(gè)人最佳值以上者可回家繼續(xù) 治療，或?yàn)樽I者應(yīng)在監(jiān)護(hù)下回到家庭或社區(qū)繼續(xù)治療，治療前或或治療后者應(yīng)入院 治療。在出院或近期的隨訪時(shí)應(yīng)當(dāng)為患者制左詳細(xì)的行動(dòng)汁劃，審核患者是否正確使用藥物、 吸入裝置和峰流速儀，找到急性發(fā)作的誘因并制立避免接觸的措施，調(diào)整控制治療方案。嚴(yán) 重的哮喘急性發(fā)作意味著哮喘管理的失敗，這些想者應(yīng)當(dāng)給予密切監(jiān)護(hù)

8、、長(zhǎng)期隨訪，并進(jìn)行 長(zhǎng)期哮喘教育。大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物使用指征，除非有細(xì)菌 感染的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作.三、哮喘急性發(fā)作的治療流程要點(diǎn).首先明確診斷，對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。.急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長(zhǎng) 期管理方案。.給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療。反復(fù)吸入0激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用苴他支氣管擴(kuò)張劑和 及時(shí)足量使用全身性激素、氧療。.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作的患者。四、哮喘急性發(fā)作的住院治療五.哮喘急性發(fā)作的藥物治療（一）支氣管舒張劑o B受體激動(dòng)劑（）分

9、類作用維持時(shí)間短效長(zhǎng)效速效沙丁胺醇、特他不林福莫特羅慢效沙美特羅（）吸入療法的方法吸入療法的方法有泄量氣霧劑、左量氣霧劑儲(chǔ)霧罐、干粉劑和霧化溶液吸入劑。溶液霧化吸入藥物使用方法沙丁胺醇，每日次：特布他林，每日次。（）注意事項(xiàng)應(yīng)用B受體激動(dòng)劑需注意以下幾點(diǎn)：第一，嚴(yán)重高血壓、心律失常、心絞痛的想者慎 用：第二，就診前過(guò)量使用B受體激動(dòng)劑，心率次分者，不宜再使用；第三,大劑量使用B 受體激動(dòng)劑可能引起嚴(yán)重的低鉀，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽；第四，急性發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)處理應(yīng)采用以 壓縮空氣或髙流疑氧為動(dòng)力的霧化吸入裝置;第五，中度以上發(fā)作應(yīng)聯(lián)合吸入短效B激動(dòng)劑 和抗膽堿能藥物。抗膽堿能藥物0抗膽堿能藥物:浪化異丙托

10、品氣霧劑-吸、溶液劑-（）作用機(jī)制：哮喘患者往往有膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象：應(yīng)用膽堿能受體阻斷劑可阻 斷病態(tài)的迷走神經(jīng)反射弧.茶堿類藥物（）種類氨茶堿（），茶堿與乙二胺的復(fù)鹽，含茶堿二疑丙茶堿（，喘左，甘油茶堿），胃刺激性小，心臟興奮作用弱，支氣管舒張作用較氨 茶堿弱，口服生物利用度低。多索茶堿（），支氣管平滑肌的舒張作用是氨茶堿的倍，鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)，對(duì)胃腸道、中樞、 心血管影響小。（）氨茶堿負(fù)荷劑量:，緩慢靜脈注射維持劑疑：以每小時(shí)的速率靜滴有效、安全的血藥濃度范圍:注意事項(xiàng)：第一，老人、幼兒、心、肝、腎功能障礙以及甲亢病人慎用。第二，甲鼠 咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟座諾酮類藥物等對(duì)其淸除率的影響.第

11、三，茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有 協(xié)同作用，但茶堿與B受體激動(dòng)劑聯(lián)用時(shí)可能增加心律失常和對(duì)心肌的損害。（）影響茶堿淸除率的因素增降低清除率加清除率肝硬化吸煙年 齡 歲低碳水化合 物、高甲亢4心、腎功能不全M氐氧血癥、高碳酸血癥女性、肥胖老年人或新生丿卜高碳水化合物、低蛋白質(zhì)飲食急性發(fā)熱、病毒感染A酶抑制劑大環(huán)內(nèi)酯類抗生素亠西米替丁（甲氟咪呱）璉諾酮類抗菌藥 氮霊素口服避孕藥蛋 白 質(zhì) 飲 食 誘 導(dǎo) 酶 的 藥 物:A 苯 巴 比妥4卡 馬 西 平 苯 妥 英利 福 平異煙七烯抗菌藥()血淸茶堿濃度與療效、毒性的關(guān)系茶堿濃度療效毒性中樞神經(jīng)癥狀、心律不齊、驚厥亠昏迷乃至死亡0多索茶堿適應(yīng)癥：適合于髙

12、齡、合并心血管疾患、心率增快的患者使用方法:靜注，:靜滴，；口服。(二)糖皮質(zhì)激素.藥理學(xué)作用糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué)作用為：抑制炎癥反應(yīng)過(guò)程：抑制過(guò)敏反應(yīng);提高B受體功能；降 低血管通透性;抑制受體功能。.應(yīng)用原則應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)掌握指征及合適劑疑和療程。應(yīng)掌握六字原則：適時(shí)、足量、短程。應(yīng)用指征糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征為中重度哮喘發(fā)作：輕度發(fā)作，經(jīng)初始吸入速效B激動(dòng)劑療效 欠佳者長(zhǎng)期口服病情惡化者。選擇應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)需要考慮抗炎作用、起效和達(dá)峰時(shí)間、藥物半衰期和醫(yī)療費(fèi)用。急性哮喘發(fā)作靜脈使用糖皮質(zhì)激素急性哮喘發(fā)作時(shí)可使用琥珀酸氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍和地塞米松.使用方法為：靜脈給藥琥珀酸氫化考的松

13、（日）、甲基潑尼松龍（日）地塞米松的抗炎作用較強(qiáng)，在血漿和組織中半衰期長(zhǎng)，對(duì)腦垂體一腎上腺軸抑制時(shí)間 長(zhǎng)，因此應(yīng)盡量避免使用或短時(shí)間使用。指南推薦使用：氫化可的松，甲基強(qiáng)的松龍六、哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則.嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng).積極使用支氣管舒張劑。有指征時(shí)：及時(shí)應(yīng)用全身激素.吸氧（呼吸困難和氣促時(shí)）。做好人工通氣的準(zhǔn)備及時(shí)合理的治療可以提高治療的效果,避免在短時(shí)間內(nèi)惡化，減少住院，甚至氣管插管、機(jī)械通氣，避免哮喘忠者死亡。哮喘的治療是世界性難題，請(qǐng)你結(jié)合本文談?wù)勏委熡心男┚窒扌?，你覺(jué)得英 思考有哪些發(fā)展方向。七、哮喘急性發(fā)作治療小結(jié).嚴(yán)重哮喘發(fā)作是威脅生命的醫(yī)療急癥。必須立即開(kāi)始治療，在急診室和住院治療是最安全的。.初始治療：反復(fù)給予短效吸入B激動(dòng)劑，早期給予糖皮質(zhì)激素及氧療。.治療成功的關(guān)鍵：密切監(jiān)測(cè)病人狀態(tài)和肺功能對(duì)治療的反應(yīng).。治療哮喘加重的效果：與病人本身、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)、可提供的藥物、急救設(shè)備有關(guān)。.哮喘加重經(jīng)過(guò)緊急治療，隨后的周復(fù)發(fā)率很高