心肌疾病病人的護(hù)理

1、 心肌疾病病人的護(hù)理心肌疾病病人的護(hù)理 2 原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病 是臨床和病理學(xué)家將原因不明而又非繼發(fā)于全身或其是臨床和病理學(xué)家將原因不明而又非繼發(fā)于全身或其 他器官系統(tǒng)疾病的心肌原發(fā)性損害他器官系統(tǒng)疾病的心肌原發(fā)性損害。它除它除瓣膜病、冠瓣膜病、冠 心病、高心病、肺心病、先心病心病、高心病、肺心病、先心病和和甲亢心甲亢心等以外以心等以外以心 肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。心肌炎是指以心肌炎癥為主的心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。心肌炎是指以心肌炎癥為主的心 肌疾病，其與心肌病關(guān)系密切肌疾病，其與心肌病關(guān)系密切 繼發(fā)性心肌病繼發(fā)性心肌病 若心肌病變與已知病因有關(guān)，或繼發(fā)或伴發(fā)于某種全若心肌病變與已知病因有關(guān)，或繼

2、發(fā)或伴發(fā)于某種全 身性疾病時，則稱為繼發(fā)性心肌病身性疾病時，則稱為繼發(fā)性心肌病 心肌病心肌病 概述概述 3 第一節(jié)第一節(jié) 心肌炎病人的護(hù)理心肌炎病人的護(hù)理 4 前前 言言 感染性感染性 非感染性非感染性 由細(xì)菌、病毒、螺旋體原蟲等感染所致由細(xì)菌、病毒、螺旋體原蟲等感染所致 包括過敏、變態(tài)反應(yīng)，理化因素或藥物所致的心肌炎等包括過敏、變態(tài)反應(yīng)，理化因素或藥物所致的心肌炎等 心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變。臨床心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變。臨床 上可分為急性、亞急性或慢性心肌炎上可分為急性、亞急性或慢性心肌炎 5 病毒直接作用病毒直接作用 細(xì)胞介導(dǎo)免疫損傷細(xì)胞介

3、導(dǎo)免疫損傷 細(xì)胞因子和細(xì)胞因子和no等等 介導(dǎo)的心肌損害介導(dǎo)的心肌損害 和微血管損傷和微血管損傷 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 最常見的病毒有柯薩奇最常見的病毒有柯薩奇b組和組和a組組 病毒，其次艾柯病毒、脊髓灰病毒，其次艾柯病毒、脊髓灰 質(zhì)炎病毒為常見。國內(nèi)報道柯質(zhì)炎病毒為常見。國內(nèi)報道柯 薩奇薩奇b感染的人中占感染的人中占30-50%, 小兒更為明顯小兒更為明顯,占占43.6%,其次其次 是腺病毒占是腺病毒占21.2%,再為再為echo 病毒占病毒占10.9%。此外，流感、。此外，流感、 風(fēng)疹、單純皰疹、腦心肌炎、風(fēng)疹、單純皰疹、腦心肌炎、 肝炎病毒及肝炎病毒及hiv等能引起心肌等能引起心

4、肌 炎。炎。 6 病理病理 有以心肌變性、壞死為主的實質(zhì)性病變和以間質(zhì)損害為主的有以心肌變性、壞死為主的實質(zhì)性病變和以間質(zhì)損害為主的 間質(zhì)性病變。典型改變是以心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，內(nèi)間質(zhì)性病變。典型改變是以心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，內(nèi) 有多量炎性細(xì)胞浸潤。病變有彌漫性和局限性之分。慢性期有多量炎性細(xì)胞浸潤。病變有彌漫性和局限性之分。慢性期 炎性細(xì)胞逐漸減少，纖維細(xì)胞開始增生，膠原纖維增多，形炎性細(xì)胞逐漸減少，纖維細(xì)胞開始增生，膠原纖維增多，形 成纖維瘢痕組織。急慢性心肌炎均可累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起各成纖維瘢痕組織。急慢性心肌炎均可累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起各 種心律失常。種心律失常。 7 護(hù)理評估護(hù)理

5、評估- -1 1 一、一、健康史健康史 發(fā)病前發(fā)病前2-4周多有呼吸道或腸道病毒感染周多有呼吸道或腸道病毒感染 史史 二、二、身體狀況身體狀況 臨床癥狀夸大很大，從無明顯癥狀到猝臨床癥狀夸大很大，從無明顯癥狀到猝 死均有發(fā)生死均有發(fā)生 1、癥狀癥狀 常出現(xiàn)心悸、胸悶、氣急、心前區(qū)隱痛、乏常出現(xiàn)心悸、胸悶、氣急、心前區(qū)隱痛、乏 力等，重者可出現(xiàn)心功能不全甚至心源性休克力等，重者可出現(xiàn)心功能不全甚至心源性休克 2、體征體征 出現(xiàn)各種心律失常，第一心音減弱，重者可出現(xiàn)各種心律失常，第一心音減弱，重者可 出現(xiàn)舒張期奔馬律、心包摩擦音及不同程度心臟擴(kuò)出現(xiàn)舒張期奔馬律、心包摩擦音及不同程度心臟擴(kuò) 大，危重

6、者血壓下降，脈細(xì)弱，肺部羅音及肝大大，危重者血壓下降，脈細(xì)弱，肺部羅音及肝大 8 護(hù)理評估護(hù)理評估- -2 2 三、輔助檢查三、輔助檢查 1、血液檢查、血液檢查 白細(xì)胞計數(shù)輕度增高，血沉加快白細(xì)胞計數(shù)輕度增高，血沉加快 2、血清檢查、血清檢查 心肌壞死標(biāo)志物升高，心肌壞死標(biāo)志物升高，c反應(yīng)蛋白增高反應(yīng)蛋白增高 3、病毒學(xué)檢查、病毒學(xué)檢查 第第2份血清中同型病毒抗體滴度較第份血清中同型病毒抗體滴度較第1份血清份血清 升高升高4倍（倍（2份血清應(yīng)相隔份血清應(yīng)相隔2周以上）或一次抗體效價周以上）或一次抗體效價640為為 陽性陽性 4、心電圖、心電圖 有有st-t改變，出現(xiàn)病理性改變，出現(xiàn)病理性q波，

7、各種心律失常波，各種心律失常 四、心理四、心理-社會狀況社會狀況 病情嚴(yán)重者，出現(xiàn)各種癥狀和心律失常時，病人擔(dān)心預(yù)后以及病情嚴(yán)重者，出現(xiàn)各種癥狀和心律失常時，病人擔(dān)心預(yù)后以及 學(xué)習(xí)、工作等可出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒等學(xué)習(xí)、工作等可出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒等 9 護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題 1、活動無耐力、活動無耐力 與心肌受損、心律失常有關(guān)與心肌受損、心律失常有關(guān) 2、焦慮、焦慮/恐懼恐懼 與缺乏相關(guān)疾病知識、擔(dān)心疾與缺乏相關(guān)疾病知識、擔(dān)心疾 病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途等有關(guān)病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途等有關(guān) 3、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 心力衰竭心力衰竭/心律失常心律失常 10 計劃與實施計劃與實施-

8、 -1 1 輕者注意休息、加強營養(yǎng)，輔以改善心肌營養(yǎng)和代謝輕者注意休息、加強營養(yǎng)，輔以改善心肌營養(yǎng)和代謝 藥物；發(fā)生嚴(yán)重心律失常者，采用抗心律失常藥物藥物；發(fā)生嚴(yán)重心律失常者，采用抗心律失常藥物 或起搏治療；心衰給與相應(yīng)治療；出現(xiàn)全身中毒癥或起搏治療；心衰給與相應(yīng)治療；出現(xiàn)全身中毒癥 狀、心源性休克、高度房室傳導(dǎo)阻滯和難治性心力狀、心源性休克、高度房室傳導(dǎo)阻滯和難治性心力 衰竭時可慎重應(yīng)用糖皮質(zhì)激素衰竭時可慎重應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 目標(biāo)：獲得有效的休息和適當(dāng)?shù)幕顒雍侠盹嬍?，目?biāo)：獲得有效的休息和適當(dāng)?shù)幕顒雍侠盹嬍常?保證充足的營養(yǎng)不發(fā)生心力衰竭和心律失常，發(fā)保證充足的營養(yǎng)不發(fā)生心力衰竭和心律失常，發(fā)

9、 生時及時救治了解疾病相關(guān)知識，做好自我護(hù)理生時及時救治了解疾病相關(guān)知識，做好自我護(hù)理 11 計劃與實施計劃與實施- -2 2 一、休息與活動一、休息與活動 1、向病人解釋急性期嚴(yán)格臥床休息和病情穩(wěn)定后逐漸、向病人解釋急性期嚴(yán)格臥床休息和病情穩(wěn)定后逐漸 增加活動量的重要性增加活動量的重要性 2、休養(yǎng)環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，限制探視，減少不必要的、休養(yǎng)環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，限制探視，減少不必要的 干擾干擾 3、病情穩(wěn)定后，與病人及家屬一起制定并實施每日活、病情穩(wěn)定后，與病人及家屬一起制定并實施每日活 動計劃動計劃 二、飲食護(hù)理二、飲食護(hù)理 攝取易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素的食物；禁煙酒、攝取易消化、富含蛋白

10、質(zhì)和維生素的食物；禁煙酒、 濃茶和咖啡濃茶和咖啡 12 計劃與實施計劃與實施- -3 3 三、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理三、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 可發(fā)生心力衰竭和各種心律失常，注可發(fā)生心力衰竭和各種心律失常，注 意觀察相應(yīng)的癥狀和體征意觀察相應(yīng)的癥狀和體征 四、藥物治療與護(hù)理四、藥物治療與護(hù)理 一般不用激素，重癥可以考慮應(yīng)用；注意一般不用激素，重癥可以考慮應(yīng)用；注意 洋地黃中毒的發(fā)生洋地黃中毒的發(fā)生 五、健康指導(dǎo)五、健康指導(dǎo) 1、宣教有關(guān)知識，合理休息、適當(dāng)鍛煉、加強營養(yǎng)的重要性、宣教有關(guān)知識，合理休息、適當(dāng)鍛煉、加強營養(yǎng)的重要性 2、指導(dǎo)病人飲食結(jié)構(gòu)，戒煙酒、指導(dǎo)病人飲食結(jié)構(gòu)，戒煙酒 3、和家屬討論可

11、能心肌炎誘因，避免之、和家屬討論可能心肌炎誘因，避免之 4、定期隨診、定期隨診 5、向病人告知心肌炎預(yù)后及休息的重要性、向病人告知心肌炎預(yù)后及休息的重要性 13 護(hù)理評價護(hù)理評價 經(jīng)過治療和護(hù)理，病人是否能：經(jīng)過治療和護(hù)理，病人是否能： 1、有效的休息和恰當(dāng)活動、有效的休息和恰當(dāng)活動 2、保證合理和充足的營養(yǎng)、保證合理和充足的營養(yǎng) 3、不發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生時得到及時救治、不發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生時得到及時救治 4、了解疾病相關(guān)知識，情緒平穩(wěn)，主動配合治療和護(hù)理、了解疾病相關(guān)知識，情緒平穩(wěn)，主動配合治療和護(hù)理 14 第二節(jié)第二節(jié) 心肌病病人的護(hù)理心肌病病人的護(hù)理 15 擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病 肥厚

12、型心肌病肥厚型心肌病 限制型心肌病限制型心肌病 1980年年who分型分型 ： 1995年世界衛(wèi)生組織在原有年世界衛(wèi)生組織在原有1980年分類的基礎(chǔ)上將不能歸屬于原來分類的心年分類的基礎(chǔ)上將不能歸屬于原來分類的心 肌病增加了致心律失常性右室性心肌病和未分類性心肌病兩型肌病增加了致心律失常性右室性心肌病和未分類性心肌病兩型 概述概述- -1 1 16 概述概述-2 擴(kuò)張性心肌病擴(kuò)張性心肌病是原因不明的各種心肌疾病的最后結(jié)局，是原因不明的各種心肌疾病的最后結(jié)局， 以心腔高度擴(kuò)張和以心腔高度擴(kuò)張和 明顯的心搏能力降低（充血性心力衰竭）為特征。患者多因兩側(cè)心力衰竭明顯的心搏能力降低（充血性心力衰竭）為

13、特征?；颊叨嘁騼蓚?cè)心力衰竭 而就醫(yī)。多數(shù)患者常因心力衰竭進(jìn)行性加重而死亡或因心律心常而發(fā)生猝而就醫(yī)。多數(shù)患者常因心力衰竭進(jìn)行性加重而死亡或因心律心常而發(fā)生猝 死。死。 肥厚型心肌病肥厚型心肌病的特點是左心室（或）右心室肥厚，常為不對稱肥厚并累及室的特點是左心室（或）右心室肥厚，常為不對稱肥厚并累及室 間隔，左心室血液充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病。臨床間隔，左心室血液充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病。臨床 表現(xiàn)為不同程度的心室充盈受限而非排空受阻。根據(jù)左心室流出道有無梗阻表現(xiàn)為不同程度的心室充盈受限而非排空受阻。根據(jù)左心室流出道有無梗阻 現(xiàn)象可將其分為梗阻性和非梗阻性

14、兩型?，F(xiàn)象可將其分為梗阻性和非梗阻性兩型。 限制性心肌病限制性心肌病是以單側(cè)或雙側(cè)心室充盈受限和舒張容量下降為特點。因此亦是以單側(cè)或雙側(cè)心室充盈受限和舒張容量下降為特點。因此亦 稱為心內(nèi)膜心肌纖維化，是心肌病中較少見的一種類型。稱為心內(nèi)膜心肌纖維化，是心肌病中較少見的一種類型。 17 18 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 病因尚不清楚病因尚不清楚 擴(kuò)張型心肌病除特發(fā)外，近年認(rèn)為持續(xù)性病毒感染是其重要原因。擴(kuò)張型心肌病除特發(fā)外，近年認(rèn)為持續(xù)性病毒感染是其重要原因。 此外圍生期、抗癌藥物、乙醇中毒、心肌能量代謝紊亂等也可引此外圍生期、抗癌藥物、乙醇中毒、心肌能量代謝紊亂等也可引 起本病。起本病。 肥

15、厚型心肌病約肥厚型心肌病約30-40%30-40%有明確的家族史，目前認(rèn)為常染色體顯性有明確的家族史，目前認(rèn)為常染色體顯性 遺傳疾病，肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要致病因素，兒茶酚胺、遺傳疾病，肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要致病因素，兒茶酚胺、 高血壓和高強體力活動可能是本病的促發(fā)因子高血壓和高強體力活動可能是本病的促發(fā)因子 19 病理病理 擴(kuò)張型心肌病的典型變化是心室擴(kuò)張，多為四個心腔都擴(kuò)張，室壁多變薄，擴(kuò)張型心肌病的典型變化是心室擴(kuò)張，多為四個心腔都擴(kuò)張，室壁多變薄， 纖維瘢痕形成，并且常伴有附壁血栓。瓣膜、冠狀動脈多無病變。由于左、纖維瘢痕形成，并且常伴有附壁血栓。瓣膜、冠狀動脈多無病變。由于左

16、、 右心室擴(kuò)張，瓣環(huán)擴(kuò)大，可導(dǎo)致二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不全。組織學(xué)為非特右心室擴(kuò)張，瓣環(huán)擴(kuò)大，可導(dǎo)致二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不全。組織學(xué)為非特 異性心肌細(xì)胞肥大、變性，特別是程度不同的纖維化等病變混合存在。異性心肌細(xì)胞肥大、變性，特別是程度不同的纖維化等病變混合存在。 肥厚型心肌病肉眼觀，兩側(cè)心室顯著肥大，心臟重量增加，為正常平均心肥厚型心肌病肉眼觀，兩側(cè)心室顯著肥大，心臟重量增加，為正常平均心 重的重的12倍（成人患者平均心重倍（成人患者平均心重582g，少數(shù)可達(dá)少數(shù)可達(dá)1000g）。）。 絕大多數(shù)病例絕大多數(shù)病例 的室間隔厚度大于左室游離壁，肥厚可為局限性的室間隔厚度大于左室游離壁，肥厚可為局限性

17、， 可累及心基底部（主可累及心基底部（主 動脈瓣下）、室間隔中部或心尖區(qū)。動脈瓣下）、室間隔中部或心尖區(qū)。 組織學(xué)特征為心肌細(xì)胞肥大、形態(tài)組織學(xué)特征為心肌細(xì)胞肥大、形態(tài) 特異、排列紊亂。特異、排列紊亂。 限制型心肌病典型病變?yōu)樾氖覂?nèi)膜和內(nèi)膜下心肌進(jìn)行性纖維化，導(dǎo)致心限制型心肌病典型病變?yōu)樾氖覂?nèi)膜和內(nèi)膜下心肌進(jìn)行性纖維化，導(dǎo)致心 室壁順應(yīng)性降低，心腔狹窄。室壁順應(yīng)性降低，心腔狹窄。 20 護(hù)理評估護(hù)理評估-1 1 一、健康史一、健康史 仔細(xì)詢問病人可能存在的使心肌受損的因素仔細(xì)詢問病人可能存在的使心肌受損的因素 二、身體狀況二、身體狀況 1、擴(kuò)張型心肌病、擴(kuò)張型心肌病 以充血性心衰為主要表現(xiàn)，可

18、伴有各種心律以充血性心衰為主要表現(xiàn)，可伴有各種心律 失常；部分病人可發(fā)生心、腦、腎等臟器的栓塞。體檢心臟失常；部分病人可發(fā)生心、腦、腎等臟器的栓塞。體檢心臟 擴(kuò)大擴(kuò)大 2、肥厚型心肌病、肥厚型心肌病 心悸、心絞痛、勞力型呼吸困難是常見癥狀，心悸、心絞痛、勞力型呼吸困難是常見癥狀， 流出道梗阻病人可有眩暈、意識障礙等表現(xiàn)。胸骨左緣或心流出道梗阻病人可有眩暈、意識障礙等表現(xiàn)。胸骨左緣或心 尖部可聽到收縮中、晚期粗糙的吹風(fēng)樣雜音尖部可聽到收縮中、晚期粗糙的吹風(fēng)樣雜音 3、限制型心肌病、限制型心肌病 以發(fā)熱、倦怠為初發(fā)癥狀，以后出現(xiàn)類似縮以發(fā)熱、倦怠為初發(fā)癥狀，以后出現(xiàn)類似縮 窄性心包炎的癥狀窄性心包

19、炎的癥狀 21 護(hù)理評估護(hù)理評估-2 2 三、輔助檢查三、輔助檢查 1、擴(kuò)張型心肌病、擴(kuò)張型心肌病 x線可見肺淤血和心臟擴(kuò)大；心電圖可見各種線可見肺淤血和心臟擴(kuò)大；心電圖可見各種 心律失常、心律失常、st-t改變、低電壓等；超生心動圖可見左室擴(kuò)張，改變、低電壓等；超生心動圖可見左室擴(kuò)張， 左室流出道擴(kuò)大，室壁運動減弱等左室流出道擴(kuò)大，室壁運動減弱等 2、肥厚型心肌病、肥厚型心肌病 x線檢查心影增大不明顯；心電圖可見左心室線檢查心影增大不明顯；心電圖可見左心室 肥大、肥大、st-t改變、巨大倒置改變、巨大倒置t波及病理性波及病理性q波；心臟超聲可見波；心臟超聲可見 室間隔的非對稱性肥厚室間隔的非

20、對稱性肥厚 3、限制型心肌病、限制型心肌病 心電圖示竇速、心房肥大、心電圖示竇速、心房肥大、t波低平或倒置波低平或倒置 四、心理四、心理-社會狀況社會狀況 由于病程漫長，反復(fù)出現(xiàn)心功能不全等癥狀，由于病程漫長，反復(fù)出現(xiàn)心功能不全等癥狀， 病人逐漸喪失勞動能力，并因缺乏有效治療手段而感到心情病人逐漸喪失勞動能力，并因缺乏有效治療手段而感到心情 憂郁憂郁 22 護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題 1、活動無耐力、活動無耐力 與心力衰竭、心律失常有關(guān)與心力衰竭、心律失常有關(guān) 2、有受傷的危險、有受傷的危險 與梗阻性肥厚型心肌病導(dǎo)致的頭暈及暈厥有與梗阻性肥厚型心肌病導(dǎo)致的頭暈及暈厥有 關(guān)

21、關(guān) 3、氣體交換受損、氣體交換受損 與充血性心力衰竭有關(guān)與充血性心力衰竭有關(guān) 4、焦慮、焦慮/恐懼恐懼 與身體不舒適、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)與身體不舒適、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 栓塞、猝死栓塞、猝死 23 計劃與實施計劃與實施-1 1 擴(kuò)張型心肌病與治療心力衰竭基本相同，肥厚型心肌病改善舒擴(kuò)張型心肌病與治療心力衰竭基本相同，肥厚型心肌病改善舒 張功能、預(yù)防心律失常，限制型心肌病只能對癥治療。張功能、預(yù)防心律失常，限制型心肌病只能對癥治療。 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 1、獲得有效的休息和適當(dāng)?shù)幕顒?、獲得有效的休息和適當(dāng)?shù)幕顒?2、發(fā)生栓塞、心律失常時得到及時救治、發(fā)生栓塞、心律失常時得到

22、及時救治 3、適應(yīng)患病的現(xiàn)實，不良情緒改善、適應(yīng)患病的現(xiàn)實，不良情緒改善 4、了解疾病相關(guān)知識，配合治療和護(hù)理、了解疾病相關(guān)知識，配合治療和護(hù)理 24 計劃與實施計劃與實施-2 2 一、一般護(hù)理一、一般護(hù)理 1、限制活動、限制活動 癥狀較輕者應(yīng)避免過勞；癥狀明顯者臥床休息；癥狀較輕者應(yīng)避免過勞；癥狀明顯者臥床休息； 避免突然屏氣、提取重物、飽餐、寒冷等，尤其是肥厚性心避免突然屏氣、提取重物、飽餐、寒冷等，尤其是肥厚性心 肌病更應(yīng)避免較強的活動肌病更應(yīng)避免較強的活動 2、合理飲食、合理飲食 二、加強心理疏導(dǎo)二、加強心理疏導(dǎo) 主動關(guān)懷和鼓勵病人，建立一種友好、信任和良好合作的關(guān)主動關(guān)懷和鼓勵病人，建立一種友好、信任和良好合作的關(guān) 系系 25 計劃與實施計劃與實施-3 3 三、密切觀察病情三、密切觀察病情 監(jiān)測生命體征；監(jiān)測周圍血管灌注監(jiān)測生命體征；監(jiān)測周圍血管灌注 情況；監(jiān)測心力衰竭征象；注意有無心輸出量減少情況；監(jiān)測心