最新醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表資料

1、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)申請備案表編號:申請人姓名性別民族身份證號碼出生年月照片家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學位學歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機關(guān)專業(yè)技術(shù)資格證編碼發(fā)證日期醫(yī)師資格證編碼發(fā)證機關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼發(fā)證機關(guān)發(fā)證日期執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)地點名稱機構(gòu)級別執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼是否告知年月 日已告知擬執(zhí)業(yè)地點名稱機構(gòu)級別擬執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼申請人簽名申請日期擬執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)意見：擬執(zhí)業(yè)地點主管衛(wèi)生行政部門意見：同意申請多點執(zhí)業(yè)同意辦理多點執(zhí)業(yè)備案手續(xù)法人：擬執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)（公章）年 月日負責人：衛(wèi)生行政部門（公章）年 月曰注：1執(zhí)業(yè)地點是指中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的

2、醫(yī)療機構(gòu)第一名稱。2、本此表一式3份，申請人、擬執(zhí)業(yè)地點和其主管衛(wèi)生行政部門各存一份。3、本表需附申請人醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術(shù)資格證書、身份證復(fù)印件 及寶雞市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)協(xié)議書原件。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)申請審批表編號:申請人姓名性別民族身份證號碼出生年月照片家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學位學歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機關(guān)專業(yè)技術(shù)資格證編碼發(fā)證日期醫(yī)師資格證編碼發(fā)證機關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼發(fā)證機關(guān)發(fā)證日期執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)地點名稱機構(gòu)級別執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼是否批準已批準，書面同意材料見附件擬執(zhí)業(yè)地點名稱機構(gòu)級別擬執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼申請人簽名申請日期年 月曰擬執(zhí)業(yè)地點醫(yī)

3、療機構(gòu)意見：擬執(zhí)業(yè)地點主管衛(wèi)生行政部門意見：同意申請多點執(zhí)業(yè)同意辦理多點執(zhí)業(yè)審批手續(xù)法人：負責人：擬執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)（公 章）衛(wèi)生行政部門（公 章）年 月曰年 月曰注：1執(zhí)業(yè)地點是指中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的醫(yī)療機構(gòu)第一名稱。2、本此表一式3份，申請人、擬執(zhí)業(yè)地點和其主管衛(wèi)生行政部門各存一份。3、本表需附申請人醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術(shù)資格證書、身份證復(fù)印件 及原執(zhí)業(yè)地點書面同意材料、寶雞市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)協(xié)議書原件。寶雞市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)協(xié)議書甲方：乙方:根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法（原 衛(wèi)生部令第5號）、中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意 見（中

4、發(fā)20096號）和*市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法等文件精 神，為整合優(yōu)化醫(yī)療資源配置、方便患者就醫(yī)和提高醫(yī)療技術(shù)水平， 經(jīng)雙方共同商定，通過簽訂協(xié)議形式，開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)合作。雙方 為規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作管理，明晰雙方責任，確保工作順利開展， 達成協(xié)議如下：1. 甲方為醫(yī)療機構(gòu)名稱） （科室名稱） （職稱）醫(yī)師，自年月日至年月日，在完成已注冊執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)工作任務(wù)的基礎(chǔ)上，自愿在乙方開展多點執(zhí)業(yè)（具體工作時間雙方應(yīng)另行約定）。2. 甲方持有的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書中規(guī)定其為 類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，執(zhí)業(yè)范圍為 ;乙方持有的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中規(guī)定其診療科目包含 。乙方愿聘任甲方在本機構(gòu) （科室名稱）開展診療活動，甲方

5、保證在本人執(zhí)業(yè)類別和范圍內(nèi)開展多點執(zhí)業(yè)相關(guān)工作。3甲方在乙方多點執(zhí)業(yè)期間，必須嚴格遵守執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等政策精品文檔法規(guī)，在診療活動中堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴格遵守執(zhí)業(yè)規(guī)則，恪守職業(yè)道 德，全力維護患者權(quán)益。4. 甲方在乙方多點執(zhí)業(yè)期間， 其執(zhí)業(yè)活動由乙方負責監(jiān)督管理和評 估考核。在此過程中甲方出現(xiàn)的超范圍執(zhí)業(yè)等違規(guī)行為，應(yīng)由乙方負 責監(jiān)督糾正；甲方發(fā)生醫(yī)療糾紛、造成醫(yī)療事故及發(fā)生違法行為的， 由甲方和乙方按照有關(guān)法規(guī)或雙方約定共同承擔相應(yīng)責任。5. 甲方在多點執(zhí)業(yè)期間應(yīng)與乙方簽訂勞動合同，明確約定崗位職 責、工作考核、勞動報酬和福利待遇等。6. 其他未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。協(xié)議到期，續(xù)約事宜另議。7、本

6、協(xié)議自簽訂之日起生效，如遇以下情況自動失效：（ 1）甲方不愿在乙方繼續(xù)受聘開展多點執(zhí)業(yè)（甲方應(yīng)提前10 日通知乙方）；（ 2）乙方不愿繼續(xù)聘用甲方開展多點執(zhí)業(yè)（乙方應(yīng)提前10 日通知甲方）；（3）因其他不可抗力因素導(dǎo)致的協(xié)議不能履行的情形。8、本協(xié)議一式三份，甲方、乙方各持一份，乙方在辦理多點執(zhí)業(yè) 申請備案（審批）手續(xù)時交主管衛(wèi)生行政部門一份備案。甲方（簽名）： 乙方：負責人（簽名）：年 月 日 年 月 日*市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)情況登記表縣（區(qū)）衛(wèi)生局：登記時間：年 月 日- 年 月 日序號姓名性別出生 年月執(zhí)業(yè)類別專業(yè)職稱第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)在職情況多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)備注填表說明：1、本表每月一報、數(shù)據(jù)不重復(fù)；2、序號編排格式：行政編碼（6位）+年份（4位）+序號（3位）（例如610