新獸用生物制品臨床試驗(yàn)申請表_第1頁
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文檔簡介

流水號：新獸用生物制品臨床試驗(yàn)申請表（示范文本）申請單位（蓋章）： XXXX生物技術(shù)有限公司 獸 藥 名 稱： XXX病滅活疫苗 申 請 日 期： XXXX 年 XX 月 XX 日中華人民共和國農(nóng)業(yè)農(nóng)村部制 填 表 說 明1. 本表須用黑色鋼筆、簽字筆填寫，也可以自制，用A4紙打印，一式二份。一份表格僅限于一種制品，不同制品需另行填寫。字跡不清、項目填寫不全者，不予受理。2. 本表15欄由申請單位填寫。3. 本表簽章復(fù)印件無效。1.新獸藥名稱XXX病滅活疫苗2.申請單位名稱XXXX生物技術(shù)有限公司地址XXX省XXX市XXX路XX號郵編XXXXXX聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話136XXXXXXXX3.中間試制單位名稱XXXXXX生物技術(shù)有限公司地址XXX省XXX市XXX路XX號郵編XXXXXX聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話136XXXXXXXX試制批數(shù)5批批 號XXXXX、XXXXX、XXXXX、XXXXX、XXXXX每批數(shù)量100瓶/批4.臨床試驗(yàn)實(shí)施地點(diǎn)、時間臨床試驗(yàn)承擔(dān)單位：養(yǎng)殖場1：地址1：養(yǎng)殖場2：地址2：5.申報單位與擬實(shí)施臨床試驗(yàn)單位協(xié)議書原件（可另附） 見申報資料頁6.備注無常見錯誤示例申報臨床試驗(yàn)申請時，缺少申請人與開展臨床試驗(yàn)單位簽訂的臨床試驗(yàn)協(xié)議書原件。原因：應(yīng)按照要

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