“三級醫(yī)院評審標準”講解

1、1 質量管理科質量管理科 新評審標準簡介 本標準共本標準共7 7章章7272節(jié)。節(jié)。 第一章至第六章共第一章至第六章共6666節(jié)節(jié)342342條標準條標準（核心條款（核心條款4848 項）項），用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對三級，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對三級 綜合醫(yī)院實地評審。綜合醫(yī)院實地評審。 第七章共第七章共6 6節(jié)節(jié)3737條檢測指標（核心指標條檢測指標（核心指標2727條）條） ， 用于對三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量與安全信息進行日用于對三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量與安全信息進行日 常監(jiān)測與追蹤評價常監(jiān)測與追蹤評價 評審主題：評審主題： “質量、安全、服務、管理、績效質量、安全、服務、管理、

2、績效”，體現(xiàn)，體現(xiàn)“以病人為中以病人為中 心心” 評審工作的轉變：評審工作的轉變： 強調由各專業(yè)技術評價，向強調由各專業(yè)技術評價，向“以病人為中心以病人為中心” 的醫(yī)院的醫(yī)院 系統(tǒng)性評價目標轉換；由過去強調醫(yī)院人財物等硬件條件系統(tǒng)性評價目標轉換；由過去強調醫(yī)院人財物等硬件條件 達標，轉向對醫(yī)院內涵建設的評價。達標，轉向對醫(yī)院內涵建設的評價。 實現(xiàn)實現(xiàn)“三個轉變三個轉變” 在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉向質量效益型；在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉向質量效益型； 在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉向精細在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉向精細 的信息化管理；的信息化管理； 在投資方向上，醫(yī)院支

3、出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設 轉向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平。轉向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平。 在在“三個轉變三個轉變”基礎上實現(xiàn)基礎上實現(xiàn)“三個提高三個提高”。 1、即提高效率，通過資源縱向流動提升服務、即提高效率，通過資源縱向流動提升服務 體系整體績效；體系整體績效； 2、提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)、提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī) 療質量管理；療質量管理； 3、提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇，、提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇， 切實調動醫(yī)務人員積極。切實調動醫(yī)務人員積極。 六章342條標準與48條核心標準條款分布 章節(jié) 條

4、 款核心條款（） 第一章 堅持醫(yī)院公益性631334 第二章 醫(yī)院服務833385 第三章 患者安全1025264 第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927 第五章 護理管理與質量持續(xù)改進530532 第六章 醫(yī)院管理11601076 合計6734263648 核心核心條款條款 ： 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、 最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到 合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準， 列為列為“核

5、心核心條款條款”，帶有標志。，帶有標志。 第七章 醫(yī)療質量與安全測監(jiān)指標 一、一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標 二、住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標二、住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標 三、單病種質量監(jiān)測指標三、單病種質量監(jiān)測指標 四、重癥醫(yī)學（四、重癥醫(yī)學（icuicu）質量監(jiān)測指標）質量監(jiān)測指標 五、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標五、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標 六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標 一、住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標一、住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標 （一）住院重點疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內再住院例（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一

6、月內再住院例 數(shù)、數(shù)、平均住院日與平均住院費用平均住院日與平均住院費用, ,了解住院患者醫(yī)療質量的總體況了解住院患者醫(yī)療質量的總體況 。 （監(jiān)測十八個病種）（監(jiān)測十八個病種） （二）住院重點手術：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、（二）住院重點手術：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、 平均住院日與平均住院費用。平均住院日與平均住院費用。（監(jiān)測十八項手術）（監(jiān)測十八項手術） （三）麻醉（三）麻醉（監(jiān)測四項指標）（監(jiān)測四項指標） （四）住院患者安全類指標（四）住院患者安全類指標（監(jiān)測九項指標）（監(jiān)測九項指標） 十八種重點疾病十八種重點疾病 1急性心肌梗死急性心肌梗死 2充血性心力衰竭充

7、血性心力衰竭 3腦出血和腦梗死腦出血和腦梗死 4創(chuàng)傷性顱腦損傷創(chuàng)傷性顱腦損傷 5消化道出血（無并發(fā)癥）消化道出血（無并發(fā)癥） 6累及身體多部位的損傷累及身體多部位的損傷 7細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥） 8慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 9糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥 10結節(jié)性甲狀腺腫結節(jié)性甲狀腺腫 11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 12前列腺增生前列腺增生 13腎衰竭腎衰竭1 4敗血癥（成人）敗血癥（成人） 15高血壓病（成人）高血壓?。ǔ扇耍?6急性胰腺炎急性胰腺炎 17惡性腫瘤術后化療惡性腫瘤術后化療 18

8、惡性腫瘤維持性化學治療惡性腫瘤維持性化學治療 重點手術重點手術 1髖、膝關節(jié)置換術髖、膝關節(jié)置換術 2椎板切除術或脊柱融合相關手術椎板切除術或脊柱融合相關手術 3胰腺切除手術胰腺切除手術 4食管切除手術食管切除手術 5腹腔鏡下膽囊切除術腹腔鏡下膽囊切除術 6冠狀動脈旁路移植術冠狀動脈旁路移植術 7經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（） 8顱、腦手術顱、腦手術 9子宮切除術子宮切除術 10剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 11陰道分娩陰道分娩 12乳腺手術乳腺手術 13肺切除術肺切除術 14胃切除術胃切除術 。 15直腸切除術直腸切除術 16腎與前列腺相關手術腎與前列腺相關手術 17血管內修補術血管內修補

9、術 18惡性腫瘤手術惡性腫瘤手術 二、單病種質量監(jiān)測指標 （一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死（icd-10 i21.0-i21.3icd-10 i21.0-i21.3，i21i21 （二）心力衰竭（二）心力衰竭（icd-10 i11-i13icd-10 i11-i13伴伴i50i50） （三）社區(qū)獲得性肺炎（三）社區(qū)獲得性肺炎-住院（住院（icd-10 j13-j15icd-10 j13-j15，j18j18 （四）腦梗死（四）腦梗死（icd-10 i63icd-10 i63） （五）髖關節(jié)置換術（五）髖關節(jié)置換術（icd 9-cm-3 81.51-52icd 9-cm-3 81.51-52

10、） 膝關節(jié)置換術（膝關節(jié)置換術（icd 9-cm-3 81.54icd 9-cm-3 81.54） （六）冠狀動脈旁路移植術（六）冠狀動脈旁路移植術（icd 9-cm-3 36.1icd 9-cm-3 36.1） （七）圍手術期預防感染與深靜脈血栓（七）圍手術期預防感染與深靜脈血栓 三、重癥醫(yī)學（三、重癥醫(yī)學（icu）質量監(jiān)測指標）質量監(jiān)測指標 （一）非預期的一）非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率小時重返重癥醫(yī)學科率% （二）呼吸機相關性肺炎（二）呼吸機相關性肺炎（vap）的預防）的預防 （三）呼吸機相關性肺炎（三）呼吸機相關性肺炎（vap）發(fā)生率）發(fā)生率 （四）中心靜脈導管相關性血行性感

11、染率（四）中心靜脈導管相關性血行性感染率 （五）導尿管相關的泌尿系感染率（五）導尿管相關的泌尿系感染率 （六）重癥患者死亡率（六）重癥患者死亡率% （七）重癥患者壓瘡發(fā)生率（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率% （八）各類導管管路滑脫與再插率（八）各類導管管路滑脫與再插率% （九）人工氣道脫出例數(shù)（九）人工氣道脫出例數(shù) 四、合理用藥監(jiān)測指標四、合理用藥監(jiān)測指標 (一）抗生素處方數(shù)一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方每百張門診處方 （二）注射劑處方數(shù)（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方每百張門診處方 （三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重 （四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重（四）抗菌藥占西藥出

12、庫總金額比重 （五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例 五、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標五、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標 （一）呼吸機相關肺炎感染（一）呼吸機相關肺炎感染 （二）留置導尿管所致泌尿系感染（二）留置導尿管所致泌尿系感染 （三）血管導管所致血行感染（三）血管導管所致血行感染 （四）手術部位感染（四）手術部位感染%（按手術風險分類）（按手術風險分類） 評審方式的轉變 1 1、從原來的分科室、分專業(yè)的評審方式，轉變?yōu)閺尼t(yī)院、從原來的分科室、分專業(yè)的評審方式，轉變?yōu)閺尼t(yī)院 整體系統(tǒng)進行評審，以病例追蹤方法，通過一個病人的服務整體系統(tǒng)進行評審，以

13、病例追蹤方法，通過一個病人的服務 全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價。全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價。 2 2、從原來的檢查文字材料，注重管理制度文件、設備、從原來的檢查文字材料，注重管理制度文件、設備、 人員編制，轉變?yōu)閷嵉貦z查制度的執(zhí)行力的評價，注重醫(yī)院人員編制，轉變?yōu)閷嵉貦z查制度的執(zhí)行力的評價，注重醫(yī)院 管理的內涵。管理的內涵。 性質結果性質結果 評分制定遵循評分制定遵循pdcapdca循環(huán)原理（循環(huán)原理（p p即即planplan，d d 即即dodo，c c即即checkcheck，a a即即actionaction），），分成分成 “c”c”

14、、“b”b”、“a”a”三個層次來體現(xiàn)，逐三個層次來體現(xiàn)，逐 步遞增，通過質量管理計劃的制訂、組織步遞增，通過質量管理計劃的制訂、組織 實現(xiàn)、自我評價并不斷改進的過程，實現(xiàn)實現(xiàn)、自我評價并不斷改進的過程，實現(xiàn) 醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進，促使醫(yī)院可醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進，促使醫(yī)院可 持續(xù)發(fā)展。持續(xù)發(fā)展。 pdca循環(huán)循環(huán) pplan策劃策劃 ddo實施實施 ccheck檢查檢查 aaction改進改進 pdc a pdca 醫(yī)院評審的結果應用醫(yī)院評審的結果應用pdca的循環(huán)方式表達的循環(huán)方式表達 基本達到基本達到 b b級級55分分 達到達到 a a級級1010分分 評審表述方式 評審采用評審采用a、b、c、d、e五檔五檔表述表述方式。方式。 -優(yōu)秀 -良好 -合格 -不