高血壓治療及固定劑量復(fù)方制劑

1、廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所 入選例數(shù)入選例數(shù) 患病數(shù)（患病數(shù)（%） 標(biāo)化率標(biāo)化率(%) 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1958年年1959年年a7392045.11- 1958年年1959年年b40121287.737.5who(1978)# 1991年年c95035613.69.4jncv(1993)* (11.44) * a：全國心血管疾病會議進(jìn)展。北京：人民衛(wèi)生出版社，1960。b:吳英塏，等。 全國高血壓普查（19791980）。中華醫(yī)學(xué)雜志，1982，95：101108。c： 吳錫桂，等。中國高血壓病患病率及發(fā)展趨勢。中國高血壓病雜志，1995，3 （增刊）：713。：根據(jù)1964年人

2、口普查和=140mmhg或dbp=90mmhg 或服降壓藥2周 * 2000年第六次全國普查全國人口12.6億，12.6億11.44=1億三千萬 stroke cad chf pvd morbidity disability bp 75 80 85 90 95 舒張壓 (mmhg) ewphe(n=840) syst-eur(n=4695) syst-china(n=2394) 0.28 0.24 0.20 0.16 0.12 0.08 0.04 120140160180200220240 收縮壓(mmhg) 2年達(dá)到終點(diǎn)的危險性 arch intern med 2000;160:1085 4

3、.00 2.00 1.00 0.50 0.25 4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 卒中與舒張壓卒中與舒張壓 (基線舒張壓分成五類基線舒張壓分成五類) 7個前瞻性研究，個前瞻性研究，843個事件個事件 卒中的相對危險性 基線舒張壓分類 通常 dbp 12345 76849198 105mmhg 冠心病與舒張壓冠心病與舒張壓 (基線舒張壓分成五類基線舒張壓分成五類) 9個前瞻性研究，個前瞻性研究，4856 個事件個事件 冠心病事件的相對危險性 通常 dbp 12345 76849198 105mmhg 基線舒張壓分類 美國美國1976- 1980年年 nhanes 美國美國1988

4、- 1991年年 nhanes 中國中國1991年年 全國高血壓全國高血壓 抽樣調(diào)查抽樣調(diào)查 知曉率知曉率517327 治療率治療率315512 控制率控制率10293 lusa 27% (jnc vi, 1997) luk 6% (j. hypertension 1998) lchina 4% (chinese j. hypertension, 1995) 方法方法腦卒中發(fā)病率腦卒中發(fā)病率估計(jì)腦卒中患者總?cè)藬?shù)估計(jì)腦卒中患者總?cè)藬?shù) 1.程學(xué)銘氏程學(xué)銘氏 1997年年 120-150/10萬萬153-192萬萬/年年 2.1984年全國年全國 腦卒中調(diào)查腦卒中調(diào)查 185/10萬萬236萬萬/年

5、年 hot - hot - 高血壓的理想血壓水平高血壓的理想血壓水平 hansson l, et al. lancet. 1998 351:17551762. 90 mm hg (144/85) 85 mm hg (141/83) 80 mm hg (140/81) 138/83 理想血壓理想血壓 the hot study hansson et al. lancet 1998; 351:1756 two or more agents (69%) one agent (31%) numbers of medications required to reach target blood pres

6、sure ukpds 38. bmj 1998; 317:703-713 1 agent (29%) numbers of medications required to reach target blood pressure 2 agents (44%) 3 agents (27%) 0 or 1 agent (69%) 2 agents (23%) less tight controltight control 3 agents (8%) source: bakris et al ajkd 2000;36:646-661 1234 aask (92mmhg map) hot (80mmhg

7、 - 舒張壓) mdrd (92mmhg map) abcd (75mmhg - 舒張壓) ukpds (85mmhg - 舒張壓) 降壓藥物數(shù)量 在已知的不同血壓水平的 隨機(jī)化試驗(yàn)中，為了降低 血壓而應(yīng)用的不同類型抗 高血壓藥物的平均數(shù)量。 aask試驗(yàn)的描述有wright 等總結(jié)，將在2002年完成 *氨氯地平組在2000年10月 停止。 l單藥治療只能控制40-50%病人的血壓達(dá)到目標(biāo) 水平，聯(lián)合治療可達(dá)到80%以上。 l單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多 種機(jī)理。 l減少或抵銷不良反應(yīng)。 l不同峰效應(yīng)時間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用 時間。 l增強(qiáng)逆轉(zhuǎn)靶器官損害的效果(？)。

8、0 0 2020 4040 6060 8080 diureticscalcium channel blockers aceis 59%59% 51% 55% t = 6 months n = 10 222 treatment (%) jones jk et al. bmj. 1995;311:293-295. -blockers 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 inadequate blood pressure control side effectsnew antihypertensive agent availability pharmacologica

9、l interactions other 34.1% 8.2% 53.3% 3.3% (%) 1.1% adapted from mancia g. esc 1999. l單一藥物效果不好增加劑量時，療效增加不 多，而副作用一般呈對數(shù)級增加。 l若給予兩種小劑量藥物聯(lián)合，則在提高療效 的同時能夠減少劑量依賴性副作用 therapeutic and side-effects are dose-related bp effect dose therapeutic effect side-effects aiia bb goal bp (140/90) goal bp (130/85) change

10、 in bp dose first second l作用互補(bǔ)，協(xié)同降壓； l減少副作用； l增強(qiáng)對靶器官的有益作用； l良好的耐受性； l相對低的治療費(fèi)用; 利尿劑 b阻滯劑 aceis arbsccbs + + + + l美國jncvi報告指出：“如果利尿劑未被作為首選 ，通常把它作為第二步用藥，因?yàn)榧佑美騽⒃?加其它藥物的效應(yīng)?！?l利尿劑常與acei、血管緊張素受體拮抗劑（arb）和 b阻斷劑合用。 l這兩類藥物能使中風(fēng)的危險性降低42%，但冠心病危 險性只降低14%，提示它們對代謝不良，但jncvi 仍推薦兩類藥物合用。 0 20 40 60 80 100 with diureti

11、c no diuretic materson bj et al. j human hypertens 1996; 12:1130 p0.01 percent control systolic bpdiastolic bp percent control benefits of diuretic in combination p=0.07 78 60 64 50 ljncvi和who/ish推薦了一些藥物的聯(lián)合，但缺乏 充分驗(yàn)證，對不同并存病或危險因素的最佳聯(lián)用方 式更不清楚。 l盡管ccb加b阻斷劑的血壓控制率與acei加利尿劑 相似，但降低臥位bp的幅度更大，需要增量達(dá)到血 壓控制的比例也較

12、acei加利尿劑者低. lb阻斷劑與利尿劑合用的降壓效果，要優(yōu)于acei 加利尿劑組，但副反應(yīng)發(fā)生率也增加. l臨床上大約臨床上大約10%10%左右的病人需要左右的病人需要3 3種或種或3 3種以種以 上的藥物聯(lián)合控制血壓。上的藥物聯(lián)合控制血壓。 l這類情況可見于頑固性或重度高血壓、藥物這類情況可見于頑固性或重度高血壓、藥物 耐受現(xiàn)象、主動脈夾層瘤破裂、合并腎功能耐受現(xiàn)象、主動脈夾層瘤破裂、合并腎功能 不全等。不全等。 l利尿劑利尿劑+ +acei/arb +ccbacei/arb +ccb； lb b阻斷劑阻斷劑+ccb+ccb+利尿劑；利尿劑； l利尿劑利尿劑+ +b b阻斷劑阻斷劑+ +

13、acei/arbacei/arb； lb b阻斷劑阻斷劑+ +acei+ccbacei+ccb 不推薦的兩藥聯(lián)合可存在三藥聯(lián)合中，但給藥 順序依然會對降壓療效有影響。 acei -blocker dhp-ccb -blocker acei -blocker hct -blocker acei -blocker ccb hcp l不合理的兩藥聯(lián)合，無協(xié)同降壓作用，可能 增加不良反應(yīng)以及費(fèi)用較高。 l不推薦的聯(lián)合用藥，更多的是針對單純高血 壓，并不意味著在其它臨床情況下的應(yīng)用都 不合理。 不推薦的兩藥聯(lián)合及理由不推薦的兩藥聯(lián)合及理由 不推薦方案不推薦方案 理由理由 b b阻斷劑阻斷劑+acei +

14、acei 降壓不疊加，但對慢性心衰、冠降壓不疊加，但對慢性心衰、冠 心病適用心病適用 ccb + ccb + a a阻斷劑阻斷劑 加快心率，發(fā)生直立性低血壓危險加快心率，發(fā)生直立性低血壓危險 非dhp類ccb + b阻斷劑 心動過緩心律失常，誘發(fā)或加重心動過緩心律失常，誘發(fā)或加重 心衰心衰 dhpdhp類類ccb + ccb + 利尿劑利尿劑 ccbccb在高鈉狀態(tài)下更有效（一開始在高鈉狀態(tài)下更有效（一開始 就合用或先用利尿劑可能有效）就合用或先用利尿劑可能有效） b b阻斷劑阻斷劑 + + 可樂定可樂定 停藥綜合癥疊加停藥綜合癥疊加 l處方臨時聯(lián)合 l固定劑量聯(lián)合 l較適宜于起始治療，靈活調(diào)

15、整劑量 l個體化處理，避免不必要的聯(lián)合治療 l降壓疊加或協(xié)同效應(yīng)給藥順序影響 l治療方案較復(fù)雜，費(fèi)用較高 l更有效地控制血壓 較肯定的協(xié)同或相加作用 提高治療依從性 l提高病人耐受性 低劑量聯(lián)合減少劑量相關(guān)性副反應(yīng) 合理組方減少劑量無關(guān)性副反應(yīng) (ccb / acei ：外周浮腫下降) l減少cv事件的危險因素(ccb/acei：蛋白尿下降， lvh下降) l協(xié)同或相加的降壓效果 l兩藥劑量的最佳組合 生物利用度的可預(yù)見性 無藥代動力學(xué)相互不良影響 l能夠維持理想的t/ p比值 l適宜治療大多數(shù)患者，大多數(shù)患者有治療反應(yīng) l1960s alphamethyldopa/hctzaldorid r

16、eserpine/hydralazine/hctzser-ap-es amiloride/hctzmoduretic spironolactone/hctzaladactizide triamterene/hctz dyazide l1970s, 1980s atenold/chlorthalidone tenoretic metoprold/hctzlopressor hct enalaprid/hctz vaseretic lisinopril/hctzprinzide benazepril/hctzcapozide 復(fù)方降壓素，降壓復(fù)方降壓素，降壓0號，珍菊降壓片，復(fù)方羅布麻等號，珍菊降壓片，復(fù)方羅布麻等 特點(diǎn)：特點(diǎn)：1. 60年代左右研制，以利血平為主；年代左右研制，以利血平為主； 2. 療效肯定，價格便宜；療效肯定，價格便宜； 3. 藥物陳舊，副反應(yīng)大；藥物陳舊，副反應(yīng)大； 4. 半衰期短，需多次給藥；半衰期短，需多次給藥； 5. 復(fù)方過大，一般由復(fù)方過大，一般由35種藥物組成，甚至種藥物組成，甚至 中西藥并存，藥物間相互作用不肯定。中西藥并存，藥物間相互作用不肯定。 factorial study design:trandolapril-verapamil combination for control of hypertension. l中中-重度高血壓作