抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)問(wèn)答

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)問(wèn)答1、腹瀉是否需要應(yīng)用抗菌藥物治療？ 答：如果是細(xì)菌性腸炎，尤其是細(xì)菌性痢疾，應(yīng)該積極地抗菌治療，但腹瀉未必 全是細(xì)菌感染所致，如腹部受涼引起腸蠕動(dòng)加快；對(duì)乳品、魚(yú)、蝦及蟹等食物過(guò) 敏引起腸道的變態(tài)反應(yīng)； 外出旅行或遷居外地因生活環(huán)境的改變使腸道內(nèi)正常菌 群的生活環(huán)境發(fā)生變化，從而發(fā)生了“菌群失調(diào)癥”而引起的厭食、嘔吐、腹痛 甚至腹瀉不止等癥狀。 諸如此類的腹瀉并不是細(xì)菌感染所致。 還是有些腹瀉， 如 嬰幼兒秋冬季腹瀉和夏季 “流行性腹瀉” 系病毒感染所引起， 而真菌性腸炎是有 真菌引起。 既然病原不同， 治療方法就應(yīng)該完全不同， 所以應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)該慎 重。許多抗菌藥物

2、，尤其是口服后可引起不同程度的胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、 嘔吐、腹瀉或食欲下降，甚至影響肝臟、腎臟和造血功能，其中以廣譜抗菌藥物 引起的胃腸道不良反應(yīng)較為嚴(yán)重。 因此，腹瀉不能隨便應(yīng)用抗菌藥物， 一旦出現(xiàn) 腹瀉，應(yīng)到醫(yī)院就診，經(jīng)過(guò)必要的檢查后，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。2、抗菌藥物是否消炎藥？發(fā)熱病人是否都需要用抗菌藥物？ 答：消炎藥包括甾體類和非甾體類藥物。甾體類的糖皮質(zhì)激素，如：地塞米松、 強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍、氫化考的松、倍他米松、氯地米松等。非甾體類的消炎 止痛藥物三類：即乙酰水楊酸鹽類，包括阿司匹林；非乙?；畻钏猁}類，包括 水楊酸鎂、水楊酸鈉；非水楊酸鹽類，包括布洛芬、吲哚美辛（消炎痛） 、

3、吡羅 昔康等。由此可見(jiàn)，抗菌藥物不是消炎藥。不能隨便用于消炎。發(fā)熱不是都需要用抗菌藥物。 例如病毒感染、 寄生蟲(chóng)感染、 自身免疫性疾病、 腫瘤性發(fā)熱、過(guò)敏性發(fā)熱、藥物熱、日射病都不需要使用抗菌藥物，只有病原菌 感染造成的發(fā)熱，才需要使用抗菌藥物。3、對(duì)青霉素過(guò)敏的病人同時(shí)對(duì)頭孢菌素類過(guò)敏的可能性如何？答：青霉素和頭抱菌素都屬于B內(nèi)酰胺類抗生素， 主要區(qū)別在于青霉素是氨基青 霉烷的衍生物，而頭孢菌素是氨基頭孢烷的衍生物。 他們的抗菌原理和作用相似， 都是通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成， 加速細(xì)胞壁的破壞而起殺菌作用。 青霉素可能 引起過(guò)敏性休克，而對(duì)青霉素過(guò)敏者，僅有少數(shù)對(duì)頭抱菌素過(guò)敏。通常青霉素過(guò)敏

4、患者可以謹(jǐn)慎使用頭抱菌素，但是對(duì)于青霉素嚴(yán)重過(guò)敏患者， 如過(guò)敏性休克、剝脫性皮炎，禁用頭抱菌素。、類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物如何選擇？ 答：類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的目的在于抑制手術(shù)路徑中可能存在的細(xì) 菌，減少手術(shù)部位感染。 針對(duì)的細(xì)菌體表消毒無(wú)法完全清除的葡萄球菌屬等革蘭 陽(yáng)性細(xì)菌， 如定植在價(jià)格相對(duì)較低并被循證醫(yī)學(xué)研究證明有效的品種。 目前循證 醫(yī)學(xué)證據(jù)充分、國(guó)際權(quán)威指南推薦的類切口患者預(yù)防使用抗菌藥物主要為頭抱唑 林和頭抱呋辛。在第一代頭抱菌素注射劑中， 頭抱唑林對(duì)葡萄球菌屬等革蘭氏陽(yáng)性菌抗菌作 用作用強(qiáng)、 不良反應(yīng)少， 且其作為預(yù)防用藥的效果和安全性有充分的循證醫(yī)學(xué)證 據(jù)。同

5、樣在第二代頭抱菌素中，頭抱呋辛對(duì)葡萄球菌屬等革蘭氏陽(yáng)性菌抗菌作用 強(qiáng)、不良反應(yīng)少、可通過(guò)血腦屏障，作為預(yù)防用藥的效果和安全性的循證醫(yī)學(xué)證 據(jù)充分。因此兩種藥物被眾多權(quán)威指南推薦用于大多數(shù)類切口手術(shù)的首選藥物。 其他的第一、二代頭抱菌素在抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)活性、安全性、價(jià)格及循證醫(yī)學(xué) 證據(jù)等方面的綜合優(yōu)勢(shì)遜于頭抱唑林、頭抱呋辛。5、國(guó)外抗菌藥物手術(shù)預(yù)防用藥方案推薦在高發(fā)地區(qū)使用萬(wàn)古霉素預(yù)防用藥，我 國(guó)多數(shù)地區(qū)分離率高，是否意味我國(guó)亦應(yīng)該使用萬(wàn)古霉素預(yù)防？ 答：我國(guó)甲氧西林耐藥葡萄球菌 （）的分離率資料主要來(lái)自醫(yī)院獲得性感染患者， 而類切口手術(shù)患者多數(shù)住院時(shí)間短，皮膚定植菌多為甲氧西林敏感的葡萄球菌

6、。 同時(shí)萬(wàn)古霉素成本高、 靜滴需要更長(zhǎng)時(shí)間， 且作為常規(guī)廣泛應(yīng)用存在導(dǎo)致腸球菌 屬和葡萄球菌屬耐藥性上升的風(fēng)險(xiǎn)。 因此對(duì)萬(wàn)古霉素作為常規(guī)預(yù)防用藥應(yīng)持謹(jǐn)慎 態(tài)度。建議將萬(wàn)古霉素預(yù)防性應(yīng)用嚴(yán)格限制在： 頭孢菌素過(guò)敏患者； 定植患 者；高發(fā)病區(qū)患者，尤其是具有定植高危因素者（抗菌藥物使用史，住院時(shí)間 長(zhǎng)，住，來(lái)自護(hù)理機(jī)構(gòu)，與攜帶者密切接觸） 。摘自全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)教材 抗菌藥物臨床應(yīng)用管 理問(wèn)?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)

7、用抗菌藥物； 由真菌、結(jié) 核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng) 等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。 缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感 染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或 耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn) （ 以下簡(jiǎn)稱藥敏 ）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)，住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡 早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門(mén)診病人可以根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作。危重患者在未獲知

8、病原菌及藥敏結(jié)果前， 可根據(jù)患者的發(fā)病情況、 發(fā)病場(chǎng)所、 原發(fā)病灶、 基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌， 并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗 菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后， 對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學(xué) （抗菌譜和抗菌活性 ） 和人體藥代動(dòng)力學(xué) （吸收、分布、 代謝和排出過(guò)程） 特點(diǎn)不同， 因此各有不同的臨床適應(yīng)證。 臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種 抗菌藥物的上述特點(diǎn)， 按臨床適應(yīng)證 （ 參見(jiàn)“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)” ） 正確選用抗菌藥物。四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 根據(jù)病原菌、感染

9、部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥 物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián) 合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如 敗血癥、 感染性心內(nèi)膜炎等） 和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染 （如中樞神經(jīng)系 統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路 感染時(shí)， 由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度， 則可應(yīng)用較小劑量 （治療劑量 范圍低限）。（三）給藥途徑：.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物

10、，不必采用 靜脈或肌內(nèi)注射給藥。 重癥感染、 全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥， 以確 保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。. 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被 吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度， 反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生， 因 此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。 抗菌藥物的局部應(yīng)用 只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給 藥作為輔助治療。此情況見(jiàn)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給 藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。 某些皮膚 表層及口腔、 陰道等黏膜表面的

11、感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用， 但應(yīng)避免 將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。 局部用藥宜采用刺激性小、 不易吸收、 不 易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑， 青霉素類、 頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏 反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。（四）給藥次數(shù)： 為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效， 殺滅感染灶病原菌， 應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭抱菌素類和其他B 內(nèi)酰胺類、 紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者， 應(yīng)一日多次給藥。 氟喹諾酮類、 氨基糖苷類等可一日給藥一次 （ 重癥感染者例外 ） 。（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥

12、狀消 退后小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦 膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、 結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥荆?需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。. 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染， 種或種以上病原菌感 染。. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。. 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、 深部真菌病。. 由于藥物協(xié)同抗菌

13、作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如 兩性霉素與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)， 前者的劑量可適當(dāng)減少， 從而減 少其毒性反應(yīng)。 聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合， 如青霉 素類、頭抱菌素類等其他B內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素與氟胞嘧啶聯(lián) 合。聯(lián)合用藥通常采用種藥物聯(lián)合， 種及種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況， 如 結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。摘自抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)號(hào)慢性咽炎莫用抗菌藥物 慢性咽炎發(fā)作時(shí)，患者常自行到藥店購(gòu)抗菌藥物口服，甚至有的患者到醫(yī)院 要求靜脈滴注抗菌藥物。 殊不知， 這些都是不正確的。 因?yàn)槁匝恃滓话悴恍枰?應(yīng)用抗菌藥物治療， 使用抗菌藥物有害而無(wú)益。 濫用抗菌藥物可能導(dǎo)致咽喉部正 常菌群失調(diào)，引起再次感染，濫用還