2021年醫(yī)務(wù)科核心制度簡報(bào).doc

1、2021年醫(yī)務(wù)科核心制度簡報(bào)康橋醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主辦二o_年_月二十八日_年上半年醫(yī)療核心制度執(zhí)行督導(dǎo)總結(jié)為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風(fēng)險，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全長效機(jī)制，醫(yī)務(wù)科于_年_月_日在全院開展醫(yī)療核心制度督導(dǎo)檢查，總結(jié)如下：全院總體醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)管理和環(huán)節(jié)管理。實(shí)施手術(shù)安全核查制度到位；有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，需轉(zhuǎn)診病人多能先聯(lián)系后轉(zhuǎn)診，對涉及到多科病人能實(shí)行首診負(fù)責(zé)制；實(shí)行三級醫(yī)師查房，對疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內(nèi)會診能按規(guī)定執(zhí)行，會診單審簽為主治或主治以上醫(yī)師，全院

2、性會診由醫(yī)務(wù)科牽頭負(fù)責(zé)_；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報(bào)告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實(shí)行“五定”；值班人員在崗情況良好，無無資質(zhì)人員上崗情況；交接班內(nèi)容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對制度執(zhí)行到位；注重手術(shù)分級管理，手術(shù)醫(yī)生對自己能開展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開展的各類醫(yī)療技術(shù)已通過審核批準(zhǔn)。病歷書寫能按病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，新入院病人均能填寫入院時知情告知書，特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴(yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。在督促過程中，我

3、們也發(fā)現(xiàn)一些小問題。對于此類問題，經(jīng)過科室人員的討論，提出相應(yīng)整改方案，歸類如下：一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制存在問題：1.由于門診患者眾多，業(yè)務(wù)量大，不能每個門診病人都書寫病歷。2.因門診及科室上班人員的調(diào)整，首診醫(yī)師無法對每一位患者負(fù)責(zé)到底。3.如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉(zhuǎn)診。整改措施?？剖以俅沃厣觊T診病歷書寫的重要性，對于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況下，可通過適當(dāng)限號、增加門診醫(yī)師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務(wù)的患者，優(yōu)先診療。對于轉(zhuǎn)診患者，首診醫(yī)師一定要以負(fù)責(zé)任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診。對病歷不能按規(guī)定書寫的情況，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個人

4、承擔(dān)，與個人績效考核掛鉤。二、三級醫(yī)師查房制度存在問題：對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內(nèi)容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范；個別病歷缺少或反應(yīng)不出三級醫(yī)師查房。整改措施：1.提高重視、加大管理力度：科主任必須對三級醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實(shí)，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級負(fù)責(zé)，層層把關(guān)2.規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為，加強(qiáng)科室管理：各級醫(yī)師必須遵守查房規(guī)矩。準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)時查房?？浦魅尾榉繒r，護(hù)士長和責(zé)任護(hù)

5、士均應(yīng)自始至終參與查房。低年資住院醫(yī)師均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。整個查房要嚴(yán)肅認(rèn)真。通過規(guī)范化查房使得各級醫(yī)師在查房工作中明確職責(zé)，加強(qiáng)責(zé)任心。3.促進(jìn)醫(yī)療文書質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任心。通過對醫(yī)療文書嚴(yán)格認(rèn)真的_，檢驗(yàn)醫(yī)療文書的真實(shí)性、規(guī)范性和及時性，督促臨床醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范完成醫(yī)療文書，并進(jìn)行嚴(yán)格的獎懲，對出現(xiàn)的不規(guī)范的行為給予嚴(yán)肅處理，從而可以增強(qiáng)各級醫(yī)師的工作責(zé)任心，保證醫(yī)療文書質(zhì)量。4.強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加速人才培訓(xùn)。通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識，通過到上級醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏覽醫(yī)學(xué)雜志等方法，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進(jìn)展，從而提高診療水平。5.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化“以人為本”意識。要清

6、楚自己的角色和承擔(dān)的義務(wù)，理解患者的心理和要求，詳細(xì)采集病史、認(rèn)真規(guī)范細(xì)致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。三、會診制度存在問題。會診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會診醫(yī)師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。整改措施：高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，貫徹執(zhí)行會診制度，加強(qiáng)門診病歷的管理及書寫監(jiān)督。會診派主治醫(yī)師以上職稱，夜間急會診由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)，隨時指導(dǎo)值班住院醫(yī)師，以提高會診質(zhì)量。四：疑難病例討論制度存在問題。大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的。整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否

7、完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達(dá)到討論的目的。五：醫(yī)患溝通制度存在問題。主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。整改措施：加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書。六：分級護(hù)理制度存在問題：醫(yī)師對常見疾病的護(hù)理級別適用范圍都了解，學(xué)習(xí)情況較好，但對于病情復(fù)雜、病情不穩(wěn)定病歷的護(hù)理級別掌握不準(zhǔn)。整改措施：通過加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過程，以便更準(zhǔn)確掌握護(hù)理級別。督查護(hù)理工作，要求其完成相應(yīng)級別的護(hù)理工作。七：危重病人搶救制度存在問題：

8、因危重患者病例少，個別醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。危重患者的搶救記錄流于形式。整改措施：認(rèn)真_全科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)，掌握制度的內(nèi)容。學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。八：術(shù)前討論制度存在問題。討論記錄流于形式，特殊病例存在術(shù)前檢查不完善，對于手術(shù)風(fēng)險及對策的討論不足。整改措施：明確術(shù)前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術(shù)需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應(yīng)查閱相關(guān)書籍，提高科室人員業(yè)務(wù)水平。九：死亡病例討論制度存在問題。能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議或糾紛的病例能夠及時上報(bào)。由于一些客觀原因，患者家

9、人的溝通工作不容易，對于醫(yī)生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。整改措施：學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。認(rèn)真討論死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為以后的搶救積累經(jīng)驗(yàn)。十：查對制度存在問題：護(hù)士在日常工作中能作到“三查七對”，執(zhí)行較滿意，每天護(hù)理查對醫(yī)囑及時，發(fā)現(xiàn)問題并解決，對于輸血及術(shù)前病人的查對較認(rèn)真仔細(xì)。主要問題是臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的沒執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。整改措施：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，醫(yī)生下醫(yī)囑后及時通知護(hù)理人員執(zhí)行，責(zé)任到人。十一：交接班制度存在問題：交接班記錄本書寫及時，但內(nèi)容空洞，重點(diǎn)不突出。整改措施：交班

10、本記錄內(nèi)容要求重點(diǎn)突出，不流于形式。發(fā)現(xiàn)無內(nèi)容交班者責(zé)令其改進(jìn)。十二：醫(yī)療新技術(shù)，新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度存在問題：本科室開展的新技術(shù)均有衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)，并制定的風(fēng)險防范計(jì)劃，按步進(jìn)展。逐步完善。主要問題是開展新技術(shù)的人員培養(yǎng)困難，學(xué)習(xí)機(jī)會少，進(jìn)步緩慢，不能做到真正的技術(shù)領(lǐng)先。整改措施：加強(qiáng)人員的培養(yǎng)，做好與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的溝通，爭取取得醫(yī)院的支持。在技術(shù)上做到精益求精。十三：臨床用血審核制度存在問題。醫(yī)師對于輸血指征掌握較好，協(xié)議書簽寫完備。主要是采血，送檢，取血及輸血過程中存在問題，送檢及取血一般由患者家人完成，其間有不可控制的因素存在，因患者家人只是簡單的送取，不會執(zhí)行查驗(yàn)工作。整改措施。盡量要

11、求護(hù)士完成輸血過程中全部程序，送檢及取血由護(hù)理人員完成。十四：手術(shù)分級管理制度存在問題。未能定期對各手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行考核評價，并根據(jù)評價結(jié)果進(jìn)行再授權(quán)；擇期手術(shù)患者，對于急危重癥患者及合并癥較多的患者，手術(shù)級別應(yīng)相應(yīng)提升一級。整改措施：制定具體的手術(shù)分級制度，使每位醫(yī)師明確自己的手術(shù)范圍。定期由科主任、麻醉（范本）醫(yī)師及器械護(hù)士等共同參與手術(shù)醫(yī)師考核評價，根據(jù)評價結(jié)果及時變更手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍。十五：病歷書寫制度存在問題：我科醫(yī)師完成病歷基本及時，內(nèi)容完整，主要問題是病程打印不及時，病程簽名不及時，尤其是病歷的非主管醫(yī)師簽名。上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵欠缺。病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，

12、查房記錄內(nèi)容分析少，過于形式化。存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。整改措施：科室病歷質(zhì)量管理小組各司其責(zé)，負(fù)責(zé)科室病歷的終末質(zhì)控。科室人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識，提示病歷內(nèi)涵。我們始終認(rèn)為，醫(yī)療安全無小事，所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫(yī)療安全事故，使我院醫(yī)療質(zhì)量邁上新的臺階，力爭今年度順利通過二級醫(yī)院評審。第二篇：醫(yī)務(wù)科核心制度試卷醫(yī)務(wù)科核心制度試卷科室姓名得分一、選擇題（每小題2分，共20分）1、下列那項(xiàng)符合尊重民族_制度（a）滿族人不吃狗肉（b）滿族人不把動物血當(dāng)作“食物”食用（c）滿族人不吃青蛙（

13、d）滿族人不吃牛肉2、各科室發(fā)現(xiàn)或可疑發(fā)生醫(yī)療器械不良事件時.必須立即填寫可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表一式二份，在小時內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)科。（a）12（b）24（c）48（d）723、下列關(guān)于隱私的說法正確的是（a）隱私權(quán)是相對的，面對醫(yī)師患者不應(yīng)有隱私（b）患者的既往史，如疾病史、婚姻史、生活史、生育史等不屬于隱私范疇（c）患者在就診過程中向醫(yī)師公開但不愿讓他人知道的信息、空間和活動都屬于患者隱私（d）患者的隱私是指關(guān)于患者隱私部位的信息4、_的_是星期（a）一（b）五（c）六（d）日5、下列哪項(xiàng)屬于術(shù)前不良事件（a）周圍_臟器意外損傷（b）病人或身體部位辨識錯誤（c）異物（非植入物）遺留體內(nèi)（d）術(shù)后

14、非計(jì)劃再次手術(shù)6、和采購中心共同負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良事件的日常監(jiān)測工作（a）醫(yī)務(wù)科（b）護(hù)理部（c）院感科（d）設(shè)備科7、醫(yī)務(wù)科對于科室上報(bào)的不良事件，于內(nèi)_討論，制定應(yīng)對措施。（a）24小時（b）48小時（c）72小時（d）一周內(nèi)8、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組必須定期認(rèn)真分析、總結(jié)醫(yī)療器械不良事件的原因。并及時反饋給、采購中心和設(shè)備處。（a）臨床科室（b）醫(yī)務(wù)科（c）護(hù)理部（d）院感科9、醫(yī)生必須保守患者的_，但應(yīng)考慮除外（a）患者的某些怪癖（b）患者的過失行為（c）患者的某些心理（d）患者的不良預(yù)后10、某整形醫(yī)院，為了宣傳其美容整形技術(shù)，在醫(yī)療廣告中引用了患者的病例及信息，該醫(yī)院侵犯了患者

15、的（a）人格權(quán)（b）隱私權(quán)（c）姓名權(quán)（d）肖像權(quán)二、填空題（每空格1分，共20分）（1）醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者及、。（2）不良事件報(bào)告制度堅(jiān)持、和。（3）科室發(fā)生不良事件后，報(bào)告人可采取多種形式，如填寫書面醫(yī)療不良事件報(bào)告表、或發(fā)送_、或電話報(bào)告給相關(guān)職能部門，報(bào)告事件發(fā)生的、等內(nèi)容，一般不良事件要求內(nèi)報(bào)告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭上報(bào)告相關(guān)上級部門。（4）醫(yī)療安全不良事件的獎懲原則具體指、。（5）既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實(shí)施者，同時也是病人隱私的保護(hù)者。（6）醫(yī)療隱患事件包括和。（7）對突發(fā)、_的醫(yī)療器械不良事件，立即向市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機(jī)構(gòu)報(bào)

16、告.并要在內(nèi)報(bào)送可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表。三、簡答題（每題10分，共30分）1、醫(yī)療隱患的含義。2、隱私權(quán)包括幾種權(quán)能3、簡述醫(yī)療安全不良事件報(bào)告范圍四、問答題（每題10分，共30分）1、保護(hù)患者的隱私措施有哪些。（答出5點(diǎn)即可）2、醫(yī)療不良事件報(bào)告程序。3、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告基本原則。醫(yī)務(wù)科核心制度試卷答案一、選擇題accdbddadb二、填空題（1）個人資料、病史、病程及診療過程資料。（2）行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性（3）具體時間、地點(diǎn)、過程、采取的措施、48小時（4）獎勵為主、為報(bào)告者保密（5）醫(yī)務(wù)人員（6）可控事件、不可控事件（7）24小時三、簡答題1、醫(yī)療隱患的含義

17、。醫(yī)療隱患是指因診療活動中所存在的不穩(wěn)定并且影響患者安全利益的事件，即有可能成為醫(yī)療糾紛的事件。2、隱私權(quán)包括幾種權(quán)能。隱私隱瞞權(quán)、隱私利用權(quán)、隱私支配權(quán)、隱私維護(hù)權(quán)3、簡述醫(yī)療安全不良事件報(bào)告范圍可能導(dǎo)致病人殘疾或死亡的事件。各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)療事件。不符合臨床診療規(guī)范的操作。有助于預(yù)防嚴(yán)重醫(yī)療差錯的發(fā)生的事件。其它可能導(dǎo)致不良后果的隱患。四、問答題1、保護(hù)患者的隱私措施有哪些。（答出5點(diǎn)即可）1）了解患者的民族、信仰、風(fēng)俗、習(xí)慣、忌語，使其在不違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)定的原則下得到尊重。2）醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。3）護(hù)理人員要

18、注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。4）對特殊疾病的病人，醫(yī)護(hù)人員床頭交接時不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。5）對異性患者實(shí)施隱_置時，應(yīng)有異性醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。6）危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應(yīng)盡量減少暴露。7）為患者處置時要拉簾或關(guān)閉治療室的門或掛“處置或檢查中，請稍候”的提醒標(biāo)牌。8）住院病室要男、女患者分開，各病室床間_拉簾。9）護(hù)理人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處置等操作時，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。10）對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的參觀、學(xué)習(xí)活動，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。11）除實(shí)施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科

19、同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。2、醫(yī)療不良事件報(bào)告程序（1）接收報(bào)告處室：醫(yī)療不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)科。護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。感染相關(guān)不良事件上報(bào)院感科。藥品不良事件上報(bào)藥劑科。醫(yī)療器械不良事件上報(bào)設(shè)備處或醫(yī)務(wù)科。總務(wù)后勤不良事件上報(bào)總務(wù)科。安全保衛(wèi)不良事件上報(bào)保衛(wèi)科。（2）科室發(fā)生不良事件后，利室醫(yī)務(wù)人員、科室主任在及時報(bào)告的同時應(yīng)積極采取措施，盡最大可能減少或防范不良后果的發(fā)生。（3）職能部門接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)并制定改進(jìn)措施。（4）針對科室報(bào)告的不良事件，相關(guān)職能部門_相關(guān)人員分析，制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在

20、蔭芽狀態(tài)。3、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告基本原則（1）報(bào)告醫(yī)療器械不良事件應(yīng)當(dāng)遵循可疑即報(bào)的原則。（2）因使用醫(yī)療器械導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的不良事件。（3）醫(yī)療器械在使用前發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量缺陷和醫(yī)療器械在使用過程中雖沒有發(fā)生不良事件但出現(xiàn)故障或異?，F(xiàn)象.也需按可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告。第三篇：醫(yī)務(wù)科制度醫(yī)務(wù)科制度1.對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)有相關(guān)制度。1.3.2.12.急診“綠色通道”相關(guān)工作制度。1.3.4.13.急診護(hù)士與“120”急救人員間患者交接制度。1.3.4.14.特殊急診病例搶救會診制度。1.4.3.15.醫(yī)院應(yīng)急工作程序、啟動程序和響應(yīng)機(jī)制的規(guī)章制度。6.醫(yī)院制訂的應(yīng)

21、急工作程序、啟動程序和響應(yīng)機(jī)制的規(guī)章制度。7.預(yù)約診療工作制度；2.1.2.18.醫(yī)院制訂的預(yù)約轉(zhuǎn)診制度；2.1.3.19.門診管理制度；2.2.1.110.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度。2.2.1.111.醫(yī)院提供有相關(guān)制度支持開展多學(xué)科綜合門診。2.2.4.112.急診檢驗(yàn)、普通影像、藥劑科值班制度與管理制度。2.3.1.113.醫(yī)院制定的規(guī)范急診工作的相關(guān)制度。2.3.2.114.醫(yī)院制訂的急診患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度。2.4.1.115.醫(yī)院制訂有對科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度2.4.1.116.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度。2.4.2.117.醫(yī)院制

22、訂的加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)患者流轉(zhuǎn)管理的制度。2.4.3.118.醫(yī)院制訂的出院患者管理制度（健康教育、隨訪、預(yù)約診療）。2.4.4.119.醫(yī)院制訂的保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。2.6.1.120.有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2.6.4.121.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度。2.6.5.122.有尊重民族習(xí)慣和_的相關(guān)制度。2.6.5.123.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。2.7.1.124.有建立發(fā)言人、醫(yī)療糾紛范圍界定及處理制度。2.7.1.225.創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的制度；2.8.6.126.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度。（3.2.1.1）27.緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度。（3.2.2.

23、1）28.有臨床危急值報(bào)告制度。（3.2.3.1）29.手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。（3.3.1.1）30.有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度。（3.3.2.1）31.手衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)章制度。（3.4.1.1）32.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。（3.5.2.1）33.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度。（4.1.1.3）34.不良事件呈報(bào)非懲罰制度。（4.1.1.3）35.安全信息與重大不安全事件分析報(bào)告制度。36.科室質(zhì)量與安全工作制度。三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、查對制度。（4.1.1.3）37.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、

24、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。（4.2.1.1）38.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（4.2.2.1）39.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。（4.2.2.2）40.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。（4.2.3.1）41.有針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度。（4.2.4.1）42.有針對主要風(fēng)險管理相應(yīng)的制度（4.2.4.3）43.醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度匯編（有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并將13項(xiàng)核心制度單獨(dú)成冊）。44.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度。（4.3.2）45.醫(yī)療技術(shù)管理制度。（4.3.2.1）46.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理制度。（4.3.2.1）47

25、.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度。（4.3.3.2）48.醫(yī)院臨床科研醫(yī)療技術(shù)使用的相關(guān)管理制度；（4.3.4.1）49實(shí)施手術(shù)、麻醉（范本）、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)的管理制度。（4.3.5.1）50.有臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度。（4.4.1.1）51.對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度。（4.4.2.1）52.建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度。（4.4.4）53.患者病情評估管理制度。（4.5.1.1）54.有規(guī)范使用和管理抗菌藥物的相關(guān)制度。（3.5.2.3）55.腸道外營養(yǎng)管理的相關(guān)制度。（4.5.2.3.2）56.超常規(guī)、超劑量、新途徑使用腫瘤化學(xué)治療藥物使用管

26、理制度。（4.5.2.3.4）57.疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度。（4.5.2.8）58.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度。（4.5.3.1）59.院內(nèi)會診管理相關(guān)制度。（4.5.4.1）60.醫(yī)師外出會診管理制度。（4.5.4.2）61.有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的相關(guān)制度。（4.5.5.1）62.出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度。（4.5.6.1）63.特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪工作制度.（4.5.6.2）64.行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和分級授權(quán)管理制度。（4.6.1）65.手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度。（4.6.1.2）66.患者病情評估與術(shù)

27、前討論制度。（4.6.2.1）67.患者知情同意管理的相關(guān)制度。（4.6.3.1）68.重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度。（4.6.4.1）69.有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。（4.6.5.1）70.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度。（4.6.7.1）71.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度。（4.6.8.3）72.麻醉（范本）醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度。（4.7.1.1）73.定期對麻醉（范本）醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度。（4.7.1.2）74.手術(shù)患者麻醉（范本）前病情評估制度和麻醉（范本）前討論制度。（4.7.2.1）75.麻醉（范本）前由麻醉（范本）醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的

28、相關(guān)制度。（4.7.3.1）76.手術(shù)中用血的相關(guān)制度。（4.7.7.1）77.麻醉（范本）科相關(guān)的規(guī)章制度；術(shù)后隨訪制度。78.麻醉（范本）不良事件無責(zé)上報(bào)制度。79.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度。80.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（4.8.2）81.急診室工作制度。急診檢診、分診制度。（4.8.3.1）82.急診留觀患者的管理制度。（4.8.3.2）83.急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。（4.8.3.3）84.急診搶救和會診的相關(guān)制度。（4.8.4.3）85.開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。（4.8.5）86.重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章

29、制度。（4.9.2.1）87.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度。（4.9.3.1）88.科室制定醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)制度。89.突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告的制度。90.有中醫(yī)科的工作制度。（4.11.2.1）91.中、西醫(yī)科間臨床會診、轉(zhuǎn)診制度。4.11.2.292.有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評價考核制度。（4.11.4.1）93.康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度。（4.12.3.3）94.有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度。（4.12.4.2）95.有疼痛科工作制度。（4.13.1.1）96.依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關(guān)制度

30、。（4.13.2.1）97.抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度（4.15.5.1）98.“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”（4.15.5.2）99.危急值報(bào)告制度（4.16.1.3）100.實(shí)驗(yàn)室安全管理制度（4.16.2.1）_.易燃、_物品的儲存使用制度（4.16.2.4）102.檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）（4.16.4.2）103.檢驗(yàn)標(biāo)本驗(yàn)收合格標(biāo)準(zhǔn)與復(fù)檢制度（4.16.4.2）104.試劑與校準(zhǔn)品管理制度（4.16.5.1）105.尸體剖檢管理制度（4.17.1.1）106.病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序（4.17.2.3）107.廢棄有害

31、液體統(tǒng)一回收制度與程序（4.17.3.1）108.疑難病例科內(nèi)會診制度（4.17.4.1）109.院際病理切片會診制度（4.17.4.5）110.支持下級醫(yī)院提高解決病理診斷問題的相關(guān)制度與程序（4.17.5.1）111.不合格標(biāo)本處理的制度與程序（4.17.6.3）112.影像科各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范（4.18.2.1）質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。（4.18.5.1）臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。（4.19.1.2）113.臨床用血申請分級管理制度，明確用血量的審批權(quán)限（4.19.1.3）114.輸血科工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（4.19.2.1）

32、115.臨床用血前評估和用血后效果評價制度（4.19.3.3）116.輸血申請審核登記和用血報(bào)批登記制度（4.19.4.1）117.血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容（4.19.4.2）118.采集血標(biāo)本與輸血標(biāo)本管理制（4.19.4.3）119.血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度（4.19.5.1）120.輸血全過程血液質(zhì)量管理制度（4.19.5.2）121.血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報(bào)制度（4.19.5.4）122.輸血前的輸血相容性檢測管理制度（4.19.6.1）123.緊急搶救配合性輸血管理制度（4.19.6.3）124.

33、有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對125.多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚（4.20.5.2）126.抗菌藥物分級管理制度及具體措施（4.20.6.1）127.細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警管理制度（4.20.6.2）128.（介入治療）設(shè)備使用管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄（4.21.1.2）129.入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度、流程（4.21.3.1）130.介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度（4.21.3.3）131.介入手術(shù)室有消毒隔離制度（4.21.3.4）132.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范制訂的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作

34、規(guī)程（4.22.1.1）133.血液凈化質(zhì)量管理制度（4.22.2.1）134.血液透析患者登記及病歷管理制度（4.22.2.2）135.透析患者接診制度中，明確規(guī)定了初次透析患者治療前須進(jìn)行血液傳播性疾136.病檢測的項(xiàng)目（4.22.3.2）137.高壓氧科（室）相關(guān)管理制度（4.24.1.2）138.醫(yī)用氧艙安全管理制度、安全操作規(guī)程，醫(yī)療護(hù)理常規(guī)（4.24.2.1）139.進(jìn)艙人員安全教育制度（4.24.2.2）140.加壓艙內(nèi)氧濃度控制制度（4.24.2.3）141.高壓氧科（室）質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等規(guī)范性文件（4.24.6.1）142.臨床核醫(yī)學(xué)診斷的相關(guān)制度（4

35、.26.5.3）143.病案科（室）工作制度、規(guī)范（4.27.1.2）144.保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度（4.27.3.1）145.病案的權(quán)限管理與審核制度（4.27.5.2）146.病案服務(wù)管理制度（4.27.6.1）147.輸血反應(yīng)報(bào)告、處理制度。148.臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度。（輸血技術(shù)操作管理制度及流程）149.實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度。（5.4.2.1）150.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。（5.4.6.1）151.有手術(shù)室管理制度。（5.5.1.2.1）152.有手術(shù)室工作制度。（5.5.1.2.1）153.手術(shù)室患者交接制度。（5.5.1.3）154

36、.術(shù)中安全用藥制度。（5.5.1.3）155.有醫(yī)生、麻醉（范本）師、護(hù)理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度。（5.5.1.3）156.有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度（5.5.1.3）157.手術(shù)患者_(dá)安全管理制度。158.手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度。159.新生兒病房工作制度。（5.5.3.1）160.有新生兒安全管理制度。（5.5.3.1.1）161.醫(yī)院制訂的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度；6.1.2.1162.有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。6.1.2.1163.制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度。6.1.5.1164.建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。（6.2.3.1）。165.有對直接從事臨床診療工作的國內(nèi)、外來訪者的資質(zhì)管理制度。6.4.2.2166.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度。6.4.3.2167.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的要求，制訂健全醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度。6.7.7.1168.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度。6.8.1.3第四篇：醫(yī)務(wù)科工作制度醫(yī)務(wù)科工作制度1、在院長和分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)施對全院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理。2、具體制定醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全防范實(shí)施方案，修定醫(yī)療質(zhì)量管理