急性缺血性卒中rtPA溶栓護(hù)理

1、abcd 急性缺血性卒中 rt-pa溶栓護(hù)理 abcd 主要內(nèi)容 溶栓治療適應(yīng)癥溶栓治療適應(yīng)癥 溶栓時(shí)間溶栓時(shí)間 溶栓藥物溶栓藥物 溶栓前護(hù)理溶栓前護(hù)理 溶栓后護(hù)理溶栓后護(hù)理 出血傾向觀察出血傾向觀察 溶栓后護(hù)理溶栓后護(hù)理 abcd 急性腦卒中 是急診最常見(jiàn)的腦血管疾病之一，最常見(jiàn) 的方法是抗凝治療為主，同時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò) 張劑以改善微循環(huán)。 早期溶栓是急性腦梗死最有效，最有希望 的治療措施。 意義：能恢復(fù)半暗帶的血液供應(yīng)，使處于 半暗帶的神經(jīng)元得以康復(fù)，降低致殘率， 提高生活質(zhì)量。 abcd 針對(duì)血栓進(jìn)行特異性溶栓 是直接、最有效的治療7 7. bmj.2000;320(7236):692-69

2、6. 8. chest.2008;133(6 supple):630s-669s. 8 8 8 abcd 主要內(nèi)容 溶栓治療適應(yīng)癥溶栓治療適應(yīng)癥 溶栓時(shí)間溶栓時(shí)間 溶栓藥物溶栓藥物 溶栓前護(hù)理溶栓前護(hù)理 溶栓后護(hù)理溶栓后護(hù)理 出血傾向觀察出血傾向觀察 溶栓后護(hù)理溶栓后護(hù)理 abcd 靜脈溶栓適應(yīng)癥 年齡18-80歲 發(fā)病4.5h以內(nèi)(rt-pa) 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比 較嚴(yán)重 腦ct已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦 梗死影像學(xué)改變 簽署知情同意書(shū) 中國(guó)急性缺血 性腦卒中診治指南2010 abcd 溶栓治療 歐洲指南 （2008）的推薦 推薦 (1/5) 缺血性腦卒中發(fā)病4.5

3、h內(nèi)的患者(class i, level a)，推薦靜脈使用rt-pa (0.9 mg/kg, 最大用量90 mg), 其中10%的劑量 推注，剩余劑量60分鐘靜脈輸入 eso guidelines ischaemic stroke update, jan 2009 abcd 中國(guó)2010年指南 推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)： （1 1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病 3 h3 h內(nèi)（內(nèi)（i i 級(jí)推薦，級(jí)推薦，a a 級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 和和 3-4.5 h 3-4.5 h （i i 級(jí)推薦，級(jí)推薦，b b 級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)） 的患者，應(yīng)根據(jù)適的患者，應(yīng)根據(jù)適 應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予應(yīng)癥嚴(yán)格篩

4、選患者，盡快靜脈給予rtpartpa溶栓治療。溶栓治療。 （2 2）發(fā)病）發(fā)病 6 h6 h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtpartpa 可考慮靜脈給予尿激酶（可考慮靜脈給予尿激酶（ii ii 級(jí)推薦，級(jí)推薦，b b 級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。 abcd 主要內(nèi)容 溶栓治療溶栓治療 溶栓藥物溶栓藥物 溶栓前護(hù)理溶栓前護(hù)理 溶栓后護(hù)理溶栓后護(hù)理 出血傾向觀察出血傾向觀察 溶栓后護(hù)理溶栓后護(hù)理 abcd 愛(ài)通立 即重組織型纖溶酶源激活物 活性成分:阿替 普酶 是一種絲氨酸蛋白酶激活纖溶酶原產(chǎn) 生纖溶酶溶解血栓中的纖維蛋白 abcd 愛(ài)通立藥代動(dòng)力學(xué) 愛(ài)通立 血藥濃度曲

5、線 100%100% 50% 25% 5 10 205 10 20 血血 漿漿 濃濃 度度 時(shí)間時(shí)間 seifried e, tanswell p, ellbruck d, et al. pharmacokinetics and haemostatic status during consecutive infusions of recombinant tissue-type plasminogen activator in patients with acute myocardial infarction. thromb haemost. 1989 jun 30;61(3):497-501.

6、 abcd 愛(ài)通立 特征 1、與人體內(nèi)源性的t-pa完全一致，安全高效 2、纖維蛋白特異性針對(duì)血栓，不影響正常凝 血 系統(tǒng) 3、 半衰期短（4-5)起效快，體內(nèi)無(wú)蓄積，迅 速調(diào)整劑量 abcd 愛(ài)通立 處方信息 適應(yīng)癥 急性心肌梗死急性心肌梗死 血流不穩(wěn)定的大面積肺栓塞血流不穩(wěn)定的大面積肺栓塞 急性缺血性腦卒中急性缺血性腦卒中 必須預(yù)先經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查排除顱內(nèi)出血必須預(yù)先經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查排除顱內(nèi)出血 之后，在急性缺血性腦卒中癥狀發(fā)作后的之后，在急性缺血性腦卒中癥狀發(fā)作后的3小小 時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療 。 abcd 愛(ài)通立 用法與用量 推薦劑量：0.9mg/kg （最大用量90mg）

7、，總劑量的10% 先靜脈 推入(1min)，剩余劑量在超過(guò)60分鐘時(shí)間內(nèi)靜脈滴注。（輸液泵1h） 輔助治療： 在接受治療的24小時(shí)內(nèi)不使用抗凝藥、抗血小板藥物（拜阿司匹林，波立 維等） 若給予肝素以防治其它癥狀，劑量不得超過(guò)若給予肝素以防治其它癥狀，劑量不得超過(guò)5000單位，每天兩次皮下注單位，每天兩次皮下注 射射 abcd 主要內(nèi)容 溶栓治療溶栓治療 溶栓藥物溶栓藥物 溶栓前護(hù)理溶栓前護(hù)理 溶栓中護(hù)理溶栓中護(hù)理 出血傾向觀察出血傾向觀察 溶栓后護(hù)理溶栓后護(hù)理 abcd 溶栓前溶栓前溶解藥物溶解藥物 0.9mg/kg(最大90mg)先靜脈推注10%(1min) 余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完

8、abcd 以70kg病人體重為例 所需藥物總量是70*0.9=63mg（需4瓶 20mg/支的4瓶） 配置好的溶液10%（6.3ml）靜脈推注 剩余的量（56.7ml）以56.7ml/h輸液泵 泵入 abcd 溶栓前-靜脈置管 rt-pa不能與其他藥物混合，也不能同一 靜脈通路。 開(kāi)放肘正中iv兩條通道（健側(cè)） 一組:“tpa專(zhuān)用線”注射后鹽水封管， 同時(shí)用于抽血化驗(yàn) 二組: “生命線”iv給藥/液體 abcd 溶栓前-及時(shí)采取血標(biāo)本 血常規(guī) 血型 凝血時(shí)間 凝血酶原時(shí)間 abcd 溶栓前心理護(hù)理 急性腦梗死起病急，進(jìn)展快，自理能力下 降，精神及心理壓力大 向患者介紹溶栓的方法、效果、可能出現(xiàn)

9、 的感覺(jué)，解除患者和家屬疑慮和恐懼。 abcd 溶栓前管路 鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置 溶栓患者24h內(nèi)不放置導(dǎo)尿管和胃管 如必須放置導(dǎo)尿管，胃管，要在溶栓前 1 中國(guó)急性缺血性腦卒中 診治指南2010 2 陳彩虹rt-pa靜脈溶 栓治療38例腦梗死的護(hù)理 abcd 溶栓中護(hù)理 安撫患者絕對(duì)臥床休息，取頭低位，可用 冰袋或冰帽降溫以縮小梗死范圍，降低腦 血管再損傷。避免情緒激動(dòng) 靜脈輸注中，有專(zhuān)人看護(hù)，保持靜脈通路 通暢，詢問(wèn)患者感受。 嚴(yán)密觀察病情變化，如意識(shí)、瞳孔、生命 體征、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、出血、心率/律異常變 化 abcd 生命體征24h內(nèi)密切觀察 t：體溫異常及時(shí)通知醫(yī)生給予

10、對(duì)癥處理 p,r:是否正常 測(cè)脈搏和呼吸測(cè)脈搏和呼吸q1hq1h12h12h，其后，其后q2hq2h12h12h bpbp：維持sbp180 mmhg &/or dbp100 測(cè)血壓測(cè)血壓q15minq15min2h2h，其后，其后q30minq30min6h6h，其后，其后q60minq60min16h mmhg16h mmhg 合理的目標(biāo)是在卒中后合理的目標(biāo)是在卒中后24h內(nèi)將血壓降低大約內(nèi)將血壓降低大約15%。1 1李焰生 2007年版aha急性缺血性卒中處理指南概要和啟示j 國(guó)際腦血管雜志。2007.15(7）： 481-483 spo2：合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92或 血?dú)夥?/p>

11、析提示缺氧）應(yīng)給予吸氧 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010 abcd 監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài) 部分患者在rt-pa進(jìn)入體內(nèi)20min既有肢體功能 障礙明細(xì)改善，繼而情緒激動(dòng) 溶栓期間 神經(jīng)功能評(píng)分q1h6h，其后q3h72h 中國(guó)急性缺血性 腦卒中診治指南2010 abcd 心臟監(jiān)測(cè) 腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查， 必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) 避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010 abcd 并發(fā)癥：出血反應(yīng) 常見(jiàn)的出血合并癥： 顱內(nèi)出血：3.316% 其它部位出血 牙齦出血最常見(jiàn)牙齦出血最常見(jiàn)40% 40% 1、按壓 2、出血量大:浸凝血酶的棉球咬在出血處，或腎上腺素

12、棉簽/云南白藥按 壓止血 血尿占血尿占23.3%23.3% 1、增加沖洗的次數(shù) 2、血性的：鹽水溶凝血酶沖洗，4/日 上消化道上消化道16.67%16.67% 根據(jù)患者情況斟酌給予奧美拉唑靜推 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010 abcd 并發(fā)癥癥狀性顱內(nèi)出血 典型sich 臨床表現(xiàn)：在原發(fā)癥狀基礎(chǔ)上，突發(fā)局灶 神經(jīng)功能加重，幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)展，伴頭 痛、惡心、嘔吐、意識(shí)水平下降和血壓升高,脈搏緩 慢等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。 懷疑有sich復(fù)查ct 推薦： sich：停用抗栓治療等出血藥物（i,c） 按腦出血處理 抗栓治療：病情穩(wěn)定后710d開(kāi)始 李小剛中國(guó)腦血管病雜志 abcd 溶栓后護(hù)理 rt-pa輸注結(jié)束后嚴(yán)格臥床24h，肢體處于功能位，一周 后鼓勵(lì)患者多做功能鍛煉（遵醫(yī)囑） 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 各種操作動(dòng)作輕柔，防止引起出血，肌肉 注射、靜脈注射拔針后局部壓迫時(shí)間大于2min，采用套 管針輸液，減少穿刺次數(shù) 存在語(yǔ)言障礙患者，可采用舌唇運(yùn)動(dòng)、發(fā)音訓(xùn)練、減慢語(yǔ) 速等恢復(fù)言語(yǔ)功能 飲食不可過(guò)硬、過(guò)熱、刺激性強(qiáng)，以防