臨沂市民間融資服務(wù)公司規(guī)范確認(rèn)登記表

1、臨沂市民間融資服務(wù)公司規(guī)范確認(rèn)登記表一、基本情況1機(jī)構(gòu)名稱2機(jī)構(gòu)組織形式3機(jī)構(gòu)性質(zhì)4注冊(cè)地址5注冊(cè)時(shí)間6注冊(cè)/批準(zhǔn)單位7掛靠/隸屬單位8擬申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)范圍9法定代表人聯(lián)系電話手機(jī)10聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)11郵箱傳真12通訊地址郵編二、注冊(cè)資本金(萬元） 出資人（股東）出資額（萬元） 比例（%）1 2345678910三、董事、監(jiān)事及高級(jí)管理人員情況姓名職務(wù)年齡職稱從事銀行或經(jīng)濟(jì)行業(yè)年限(年)聯(lián)系電話四、從業(yè)人員姓名職務(wù)年齡職稱學(xué)歷從事銀行或經(jīng)濟(jì)行業(yè)工作年限(年)12345678910五、組織架構(gòu)部門名稱主要職責(zé)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話六、分支機(jī)構(gòu)設(shè)置情況名稱所在地負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話12345 七、開戶銀行 銀

2、行名稱授信額度（萬元）八、資產(chǎn)負(fù)債情況（萬元，截至2012年6月末）1資產(chǎn)總額 1.1其中：貨幣資金1.2用于民間借貸資金1.3對(duì)外投資金額1.3.1其中：短期投資1.3.2 長(zhǎng)期投資1.4固定資產(chǎn)凈額1.5應(yīng)收帳款1.6 其中：期限在2年以上（含）的應(yīng)收帳款2負(fù)債總額2.1長(zhǎng)期借款2.2短期借款2.3銀行借款 2.4企業(yè)借款2.5個(gè)人借款3凈資產(chǎn)3.1 其中：實(shí)收資本九、2011年收益情況（萬元）1業(yè)務(wù)收入1.1 其中：民間借貸業(yè)務(wù)收入2業(yè)務(wù)成本2.1 營(yíng)業(yè)稅金及附加3業(yè)務(wù)利潤(rùn) 4利息凈收入5其它業(yè)務(wù)利潤(rùn)6營(yíng)業(yè)費(fèi)用7投資收益8營(yíng)業(yè)利潤(rùn)9營(yíng)業(yè)外凈收入10利潤(rùn)總額11所得稅12凈利潤(rùn)十、2012

3、年收益情況（截至6月末）（萬元）1業(yè)務(wù)收入1.1 其中：民間借貸業(yè)務(wù)收入2業(yè)務(wù)成本2.1 營(yíng)業(yè)稅金及附加3業(yè)務(wù)利潤(rùn) 4利息凈收入5其它業(yè)務(wù)利潤(rùn)6營(yíng)業(yè)費(fèi)用7投資收益8營(yíng)業(yè)利潤(rùn)9營(yíng)業(yè)外凈收入10利潤(rùn)總額11所得稅十一、民間融資業(yè)務(wù)情況1累計(jì)提供民間融資企業(yè)戶數(shù)(個(gè))、金額1.1 其中:2010年企業(yè)戶數(shù)、金額1.2 2011年企業(yè)戶數(shù)、金額1.3 2012年1-6月企業(yè)戶數(shù)、金額2累計(jì)提供民間融資個(gè)人人次、金額2.1 其中：2010年人次、金額2.2 2011年人次、金額2.3 2012年1-6月人次、金額3累計(jì)提供民間融資金額（萬元）4累計(jì)收回資金總額（萬元）十二、其它真實(shí)性聲明鄭重聲明,呈交的所有材料均屬實(shí),如有虛假或隱瞞,承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 單位公章 填表人及聯(lián)系電話： 填表日期：填寫說明：1、表格項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，不得有遺漏空缺項(xiàng)。2、報(bào)表填列的金額按四舍五入保留整數(shù)，百分比保留兩位小數(shù)。3、第一部分第2條機(jī)構(gòu)形式包括股份有限公司、有限責(zé)任公司、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、合伙制企業(yè)等。4、第一部分第3條中機(jī)構(gòu)性質(zhì)是指國(guó)有獨(dú)資、國(guó)有控股、國(guó)有參股、民營(yíng)獨(dú)資、外商獨(dú)資、中外合資、中外合作等。5、第一部分第7條掛靠/隸屬單位如沒有可填寫“無”。6、第一部分第9條業(yè)務(wù)范圍為臨沂市民間融資