3804419695高血壓病的藥物治療

1、單擊此處編輯母版標題樣式 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級 第三級 第四級 第五級 1 the first affiliated hospital jiangxi medical college 高血壓病的藥物治療高血壓病的藥物治療 臺州市中心醫(yī)院 馮莉梨 the first affiliated hospital jiangxi medical college 降壓治療的降壓治療的主要目的主要目的及降壓目標降壓目標 降壓藥物治療原則治療原則 降壓藥物的種類種類 降壓藥物的選用選用 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 特殊高血壓患者特殊高血壓患者的治療 the first affiliated hosp

2、ital jiangxi medical college 降壓治療的主要目的 心心 預(yù)防預(yù)防和消退消退高血壓 腦腦的損害 腎腎 降低心血管并發(fā)癥并發(fā)癥 健康 、長壽。 the first affiliated hospital jiangxi medical college 降壓目標：降壓目標： 表表1 1 不同病人降壓目標值不同病人降壓目標值 青、中、老人 140/90mmhg 糖尿病病人 130/80mmhg 腎臟損害病人 125/75mmhg the first affiliated hospital jiangxi medical college 根據(jù)我國根據(jù)我國4項臨床試驗的綜合分析

3、項臨床試驗的綜合分析 sbp每9mmhg 腦卒中36% dbp每4mmhg 冠心病3% 主要心血管事件34% 說明抗血壓治療對心血管危險的絕對效益 the first affiliated hospital jiangxi medical college 降壓藥物治療原則降壓藥物治療原則 采用最小有效劑量，達到最佳療效 降壓宜逐漸下降（除非高血壓急癥） 最好使用長效降壓藥：一天服一次 必要時采用藥物聯(lián)合治療 多數(shù)患者需長期服藥 個體化原則 the first affiliated hospital jiangxi medical college 嚴密加強血壓的監(jiān)測，指導(dǎo)用藥嚴密加強血壓的監(jiān)測，

4、指導(dǎo)用藥： 表表2 2 高血壓治療觀察表高血壓治療觀察表 日期 早 晚 用藥 血壓 脈率 血壓 脈率 要求：要求：“平時要燒香，不要臨時抱佛腳平時要燒香，不要臨時抱佛腳” 全年全年365天保持血壓天保持血壓2倍倍） 防治心衰（抑制ras） 保護腎臟，減少蛋白尿 對血脂無明顯改變 減少胰島素抵抗，對糖代謝耐量有益； 對中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)功能無不良影響 不減低性功能 the first affiliated hospital jiangxi medical college 表表8 8 常用常用aceiacei 藥名 劑量范圍 (mg/d) 應(yīng)用次數(shù) (次/d) 作用時間含 sh 開搏通開搏通(卡托

5、普利卡托普利)12.515023短+ 悅寧定悅寧定(依那普利依那普利)2.54012長 _ 洛汀新洛汀新(苯那普利苯那普利)104012長 _ 蒙諾蒙諾(福辛普利福辛普利)104012長 _ 雅施達雅施達(培哚普利培哚普利)41812長 _ the first affiliated hospital jiangxi medical college 血管緊張素血管緊張素ii受體拮抗劑（受體拮抗劑（arb） 近來研究發(fā)現(xiàn)，acei不能完全阻斷ang的產(chǎn)生，從 而發(fā)展到在ang受體受體這個水平加以阻斷。 圖圖2 arb作用機制示意圖作用機制示意圖 組織蛋白酶組織蛋白酶 胃促胰酶等胃促胰酶等 angi

6、 ace acei angii 血管緊張素血管緊張素ii 受體受體 （at1） arb the first affiliated hospital jiangxi medical college 適應(yīng)癥 與與acei相同相同 禁忌癥 副作用 輕微頭痛、頭暈（4%） 偶有高血鉀 無干咳 the first affiliated hospital jiangxi medical college arb常用制劑常用制劑 科素亞（氯沙坦科素亞（氯沙坦）：50-100mg，qd 代文（頡沙坦代文（頡沙坦）：80-160mg，qd 非前體藥，以原型作用受體，所以起效快， 服藥后2小時血漿濃度達高峰，半衰期

7、9小時， t/p r 69%； 雙通道排泄雙通道排泄 30%以原型從尿排出 70%從膽汁排出 腎功能有障礙者選用較宜 代文 the first affiliated hospital jiangxi medical college -腎上腺素能受體阻滯劑（腎上腺素能受體阻滯劑（-b） 選擇性選擇性：僅拮抗去甲腎上腺素對血管的收 -b分 縮作用（ 1 - b），如哌唑嗪 非選擇性非選擇性：阻斷腎上腺素、去甲腎上腺素 和交感神經(jīng)對血管的作用（1、2 -b），如立其丁 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 合并腎衰 合并心衰 合并前列腺增生 頑固性高血壓 the first affiliated hospital jian

8、gxi medical college 作用機制作用機制 1-b 選擇性 阻滯 血管平滑肌 突觸后膜1 受體 小動脈 及小靜 脈舒張 血壓血壓 副作用：主要是體位性低血壓 注意：開始劑量宜小，睡前服，避免發(fā)生“首 劑”暈厥反應(yīng) 必須評定站立位的血壓 the first affiliated hospital jiangxi medical college 表表9 9 常用常用阻滯劑阻滯劑( (p30)p30) 藥名 劑量范圍 (mg/d) 應(yīng)用次數(shù) (次/d) 副作用注意事項 哌唑嗪 12 (首劑 0.5) 2 特拉唑嗪1101 多沙唑嗪181 曲馬唑嗪1003002 穧 搣 首劑攠 暈厥反應(yīng)

9、 穧 體位性低血壓 穧 頭痛、眩暈 穧 嗜睡，疲乏 首劑 0.5 睡前服， 應(yīng)根據(jù)立 位血壓調(diào) 整劑量， 老人慎用 the first affiliated hospital jiangxi medical college 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 根據(jù)病情首先選用一種以下的抗高血壓藥物：利 尿劑、-b、ccb、acei、arb。如療效不 佳可聯(lián)合用藥 盡可能使用有效、長效、價廉的降壓藥 首先提高治療率 提高控制率 the first affiliated hospital jiangxi medical college 表表10 10 降壓藥物選用指南降壓藥物選用指南( (p31)p31) 藥物 分

10、類 適應(yīng)癥潛在適應(yīng)癥限制使用禁忌癥 利尿劑利尿劑 鼄 老年患者 鼄 心衰 鼄 單純收縮 性高血 壓 鼄 糖尿病患者鼄 血脂異常（大劑 量） 鼄 性生活活躍的男 性 鼄 糖尿病患者 （大 劑量） 鼄 妊娠高血壓 鼄 痛風 -b 鼄 心絞痛 鼄 心動過速 鼄 心梗后 鼄 糖尿病患者 鼄 心力衰竭（僅可 使用卡維地洛、 美托洛爾和比索 洛爾） 鼄 妊娠 鼄 i 型糖尿病 （避 免使用非選擇性 1-阻滯劑） 鼄 高甘油三酯血癥 鼄 周圍血管病變 鼄 哮喘和慢 性阻塞性 肺病 鼄 iiiii 度 房室傳導(dǎo) 阻滯 the first affiliated hospital jiangxi medical

11、college 表表10 10 降壓藥物選用指南降壓藥物選用指南( (p31)p31) 藥物 分類 適應(yīng)癥潛在適應(yīng)癥限制使用禁忌癥 ccb 鼄 老年患者 鼄 單純收縮性高 血壓 鼄 心絞痛 鼄 周圍血管病 變 鼄 糖耐量降低 鼄 心力衰竭 （氨氯地平 和菲洛地平 除外） 鼄 傳導(dǎo)阻滯 鼄 妊娠高血壓 鼄 心臟傳導(dǎo)阻滯 acei 鼄 i型糖尿病伴 蛋白尿 鼄 心力衰竭 鼄 左室功能不全 鼄 心梗后 鼄 i或 ii型糖尿 病伴有蛋白 尿 鼄 腎功能不全 鼄 雙側(cè)腎動脈狹窄 鼄 高血鉀 鼄 妊娠高血壓 鼄 腎血管疾病 鼄 血肌肝3mg/dl the first affiliated hospital

12、 jiangxi medical college 表表10 10 降壓藥物選用指南降壓藥物選用指南( (p31)p31) 藥物 分類 適應(yīng)癥潛在適應(yīng)癥限制使用禁忌癥 arb 鼄 不能耐受 acei副作 用 鼄 心力衰竭鼄 雙側(cè)腎動脈 狹窄 鼄 高血鉀 鼄 妊娠高血壓 鼄 腎血管疾病 -b 鼄 前列腺肥 大 鼄 血脂異常 鼄 糖耐量降低 鼄 體位性低血 壓 the first affiliated hospital jiangxi medical college 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 ccb + -阻滯劑 利尿劑 + acei（或 arb） 利尿劑 + -阻滯劑 ccb + acei

13、 -阻滯劑 + -阻滯劑 目的：目的：提高降壓效果、減少副作用 表表11 11 幾種較常用的聯(lián)合用藥幾種較常用的聯(lián)合用藥 the first affiliated hospital jiangxi medical college 特殊高血壓患者的治療特殊高血壓患者的治療 老年高血壓 注意點： 應(yīng)平穩(wěn)降壓，以免影響重要臟器的血供 避免用對心肌收縮力和傳導(dǎo)有抑制的藥 因有腎功能減退，劑量宜用常量的1/2-2/3 避免使用對腎臟有損害的藥 妊娠高血壓：指妊娠20周后發(fā)生的高血壓 妊娠血壓綜合征：除高血壓外還伴水腫及蛋白尿 應(yīng)認真治療，預(yù)防發(fā)生子癇。但應(yīng)避免使用 acei、arb（可引起胎兒生長遲緩、

14、畸形），利尿劑 慎用（減少血容量 胎兒缺氧） the first affiliated hospital jiangxi medical college 腦血管?。X卒中）腦血管?。X卒中） 腦卒中病人60%以上有高血壓病史 腦卒中急性期的降壓治療：發(fā)病一周以內(nèi)降壓應(yīng)謹慎 急性期可引起反射性血壓反射性血壓（是一種保護性調(diào)節(jié)是一種保護性調(diào)節(jié)） 缺血性腦卒中：使血壓維持在160-180/90-105mmhg 出血性腦卒中：使血壓維持在150-160/90-100mmhg 平穩(wěn)降壓，一般2小時內(nèi)血壓25% 病情穩(wěn)定后應(yīng)長期口服降壓藥，使血壓140/90mmhg the first affiliate

15、d hospital jiangxi medical college 合并糖尿病合并糖尿病 50%糖尿病合并高血壓 糖尿病高血壓 損害心血管系統(tǒng) 2002年who已提出：“糖尿病是心血管病糖尿病是心血管病” 積極降壓治療比降糖治療獲益更大積極降壓治療比降糖治療獲益更大 （ 130/80mmhg） 降壓藥物的選擇：首選acei、ccb或合用小劑量 利尿劑、-b，-b有爭議（除非合并ami，一 般慎用） the first affiliated hospital jiangxi medical college 控制血糖的目標控制血糖的目標 空腹血糖：5.16.1mmol/l (91110mg/dl

16、) 餐后血糖：7.07.8mmol/l (126140mg /dl) 糖化血紅蛋白：6.07.0% 糖尿病常與高血壓、異常脂蛋白血癥、肥 胖和血小板凝血機制異常等并存，稱為代謝代謝 障礙綜合癥障礙綜合癥。共同的病理生理基礎(chǔ)可能是胰胰 島素抵抗島素抵抗 the first affiliated hospital jiangxi medical college 合并有冠心病合并有冠心病 高血壓病人常合并有冠心病 降壓治療對冠心病病人肯定有益 避免降壓過快 心率(激活ras) 降壓藥首選-b、acei/arb -b可減少ami的死亡率1/4 acei/arb用于心衰/左室功能不良病人， 心肌梗死或猝

17、死危險 1/5 the first affiliated hospital jiangxi medical college 合并心力衰竭合并心力衰竭 高血壓高血壓 左室負荷 左室肥厚 左室衰左室衰 肺 循環(huán)壓力 右室負荷 全心衰竭全心衰竭 舒張期左心衰舒張期左心衰：ef值正常，e/a比值，ecg:lvh， 無癥狀 體重、低鹽、acei可逆轉(zhuǎn)lvh 收縮期左心衰收縮期左心衰：ef值，有心衰癥狀 利尿、acei/arb、-b（小大） 治療： 治療： the first affiliated hospital jiangxi medical college 合并腎功能不全合并腎功能不全 伴有腎臟損害

18、/有蛋白尿(1g/24h尿)，bp 125/75 mmhg acei是保護腎臟最有效的藥物(使蛋白尿，延緩腎臟病 變) 使用使用acei應(yīng)注意應(yīng)注意 scr 265umol/l(3mg/dl) 擴出球小動脈擴 入球小動脈 腎小球濾過率 scr 30% (正常反應(yīng)正常反應(yīng)) 可再用 30% (異常反應(yīng)) 停用 嚴重腎功能不全(scr 265umol/l)，禁用禁用acei acei： the first affiliated hospital jiangxi medical college acei的選擇的選擇 對腎組織滲透力高的藥物（ramipril） 雙通道（肝、腎）排泄的藥物（fosino

19、pril） ccb 存在爭論。認為其擴入球小a擴出球小a 腎 小球內(nèi)“三高三高” 。但使血壓 “三高三高” 。且 還有其優(yōu)點：腎衰時仍能使用（無高血鉀）。還具 有一些非血流動力學效應(yīng)。 綜述：綜述：首選acei/arb 小劑量利尿劑 ccb 心率 -b -b 心率 ccb 進入終末腎衰后，及時進行透析/腎移植 the first affiliated hospital jiangxi medical college 圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理 術(shù)前將血壓控制在正常/略偏高 （140160/9095mmhg） 盡量避免硬膜外/蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(可使小動脈擴 張)尤其是老年人 理想麻醉方式：復(fù)合麻醉/

20、全麻 加強血壓等監(jiān)測，最忌血壓大幅波動 如血壓急劇升高可選用艾司洛爾、硝酸甘油、硝 普鈉 esmolol為超短效1-b，起效快(1-2)、作用短(10- 20)。適用于高血壓及心動過速。250500ug/kg iv (1 分鐘)，繼2550ug/（kg.min） ivgtt the first affiliated hospital jiangxi medical college 頑固性高血壓頑固性高血壓 定義定義：指高血壓病人經(jīng) 3種不同作用機制（必 須包括利尿劑）足量降壓藥物治療后血壓仍 140/90mmhg 常見的病因病因有： 未能按醫(yī)囑服藥 攝入鈉鹽過多 用藥不當 伴隨其它情況：吸煙、

21、嗜酒、慢性疼痛、肥胖、胰島 素抵抗、焦慮、驚恐、睡眠呼吸暫停 綜合癥等 the first affiliated hospital jiangxi medical college 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓 腎實質(zhì)性疾病 腎血管性高血壓（腎動脈粥樣斑塊、多發(fā)性大動 脈炎） 嗜鉻細胞瘤鹽皮質(zhì)激素過多（原發(fā)性醛固酮增多 癥，包括腎上腺球狀帶腺瘤及增生） 糖皮質(zhì)激素過多（柯興氏綜合癥）主動脈狹窄 彌漫性系統(tǒng)硬化（如紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病 等單純或混合型存在的結(jié)締組織病） the first affiliated hospital jiangxi medical college 肥胖肥胖 體重指數(shù)體重

22、指數(shù)（bmi 30） bmi=體重（kg）/身高身高（m2） 正常：20 25 超重：25 30 肥胖患病率肥胖患病率：上海13%，歐美33% framingham研究60-70%的高血壓病人伴有肥胖 血壓與體重，腰圍相關(guān)成正比上升血壓與體重，腰圍相關(guān)成正比上升 肥胖、糖耐量異常和高胰島素血癥與胰島素抵抗有關(guān)， 能降低降壓藥物療效 減肥優(yōu)于用降壓藥減肥優(yōu)于用降壓藥，體重1kg bp平均1mmhg 高血壓病人若發(fā)現(xiàn)超重時應(yīng)及早：“運動、節(jié)食減肥運動、節(jié)食減肥 是根本是根本”。 the first affiliated hospital jiangxi medical college 鹽敏感性高血壓鹽敏感性高血壓