慢病隨訪工作計(jì)劃

1、精品文檔慢病隨訪工作計(jì)劃單位名稱(chēng)：桃坪鎮(zhèn)衛(wèi)牛院?jiǎn)⒂脮r(shí)間：二0 三年度桃坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病隨訪工作計(jì)劃 為進(jìn)一步做好重性精神疾病、高血壓、 2 型糖尿病患者 和老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，提高重性精神病及慢病的 管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康。根 據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范 （2011 版）等文件要 求，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，特制定 2013 年度慢病隨訪工作計(jì) 劃。一、工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng) ，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)重性精神病、 糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定 慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等

2、多種方 式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的 早診率和早治率。3 、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、 糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的 自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥 的發(fā)生。4 、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼， 個(gè)體防治入手，探索建立區(qū)疾控中心管理、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng) 價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室 隨訪管理重性精神病、高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。5 、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病 專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的 防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高

3、人群的健康意識(shí)。6 、建立規(guī)范化的重性精神病、高血壓、糖尿病檔案管理 系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá) 到 90%以上；2 、建立高血壓、糖尿病、重性精神病患者的健康檔案， 應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度；對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi) 展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病、重性精神病綜合防 治機(jī)制。1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用建立居 民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的診療、免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、 主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。不 定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家，對(duì)我鄉(xiāng)公共衛(wèi)生人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培 訓(xùn)，并深入

4、村社開(kāi)展重性精神疾病診斷排查工作，提高重點(diǎn) 精神疾病的管理率和規(guī)范管理率。2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病、重性精神病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體 格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范的 要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)基層高 血壓患者管理卡。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥 物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范中規(guī) 定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn) 回鄉(xiāng)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制 定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)

5、行自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療 方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理 ，并填寫(xiě)基 層糖尿病患者管理卡。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治 療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜 合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室（站）繼 續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿 病患者進(jìn)行自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、 健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。2、高

6、血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健 康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群 對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方 式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖?；鶎右话闳巳旱慕】荡龠M(jìn)： 根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖 尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)廣大人民群 眾改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血 壓、糖尿病的發(fā)生 。用 “精神衛(wèi)生日 ” 、“高血壓日 ” 、“世 界糖尿病日 ” 等宣傳日，在全鄉(xiāng)組織形式多樣，內(nèi)容豐富的 健康教育與促進(jìn)活動(dòng)，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識(shí)和防 治理念，引導(dǎo)

7、社會(huì)對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢 病防治知識(shí)知曉率，不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識(shí)，促 使人們改變不良的生活行為，建立健康的生活和工作方式， 消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低慢病的發(fā)病率、傷殘率和死 亡率，從而保護(hù)人民身體健康。1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣 傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知 識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、村衛(wèi)生站等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。3、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。四、培訓(xùn)按照高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范 、中國(guó)高血壓防治指 南、中國(guó)糖尿病防治指南 對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)， 以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。五、評(píng)估1、過(guò)程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi) 展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。2、效果評(píng)估高血壓、糖尿病、重性精神病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖 尿病、重性精神病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病 的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。六、督導(dǎo)和考核1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考 核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。2、各村衛(wèi)生室（站