醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

1、醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理 醫(yī) 療 管 理 力 學(xué) 理論篇 若干醫(yī)療管理模式 強(qiáng)人管理模式強(qiáng)調(diào)“執(zhí)行力” 制度管理模式強(qiáng)調(diào)“規(guī)范化”， “pdca” 文化管理模式強(qiáng)調(diào)“內(nèi)在文化” 管理部門與臨床部門的關(guān)系 先有臨床醫(yī)療后有醫(yī)療管理 管理部門要“有所為有所不為” 管理部門介入臨床醫(yī)療的“火候”至關(guān)重 要 醫(yī)療管理力學(xué)初探 臨床醫(yī)療的原始動(dòng)力 （患方）需求力，（醫(yī)方）追求力， （上級(jí)）進(jìn)取 力 臨床缺陷：力的失衡導(dǎo)致摩擦 管理核心：力的再平衡 管理方法：找到著力點(diǎn) 醫(yī)療質(zhì)量管理要點(diǎn) 實(shí)用篇 醫(yī)療管理的目標(biāo) 提升質(zhì)量提升質(zhì)量促進(jìn)學(xué)科發(fā)展促進(jìn)學(xué)科發(fā)展 質(zhì)量提升，掌握更高難度的技術(shù)質(zhì)量提升，掌握更高難度的

2、技術(shù) 數(shù)量提示，擴(kuò)展服務(wù)對(duì)象和空間數(shù)量提示，擴(kuò)展服務(wù)對(duì)象和空間 在業(yè)界形成良好的口碑同時(shí)帶來經(jīng)濟(jì)效益在業(yè)界形成良好的口碑同時(shí)帶來經(jīng)濟(jì)效益 保障安全保障安全控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 防止發(fā)生醫(yī)療不良事件防止發(fā)生醫(yī)療不良事件 在有不良事件發(fā)生時(shí)把損失降到最低在有不良事件發(fā)生時(shí)把損失降到最低 形成穩(wěn)定的業(yè)務(wù)流程，控制風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建更安全的醫(yī)療環(huán)境形成穩(wěn)定的業(yè)務(wù)流程，控制風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建更安全的醫(yī)療環(huán)境 學(xué)科發(fā)展建設(shè) 提升醫(yī)療質(zhì)量之 強(qiáng)調(diào)科主任的職責(zé) ( 醫(yī)療醫(yī)療, ,科研科研, ,教學(xué)教學(xué), ,管管 理理) ) * * 學(xué)科帶頭人學(xué)科帶頭人 * * 科室行政管理的第一責(zé)任科室行政管理的第一責(zé)任 人人 作為學(xué)科

3、帶頭人的職責(zé) 評(píng) 估 學(xué) 科 現(xiàn) 狀 設(shè) 定 發(fā) 展 目 標(biāo) 落 實(shí) 具 體 措 施 (1)(1)對(duì)學(xué)科現(xiàn)狀評(píng)估對(duì)學(xué)科現(xiàn)狀評(píng)估: : 1) 1)臨床工作臨床工作: : 本學(xué)科涵蓋的?？票緦W(xué)科涵蓋的專科( (或?qū)I(yè)學(xué)或?qū)I(yè)學(xué) 組組),), 各?？瞥袚?dān)的臨床業(yè)務(wù)技術(shù)各?？瞥袚?dān)的臨床業(yè)務(wù)技術(shù), , 臨床工作量臨床工作量, , 難重癥診治量難重癥診治量, , 各?？瓶傮w醫(yī)療水平各專科總體醫(yī)療水平( (國內(nèi)國內(nèi)/ / 國際國際) ) 2)教學(xué)工作教學(xué)工作: 本科生本科生-培養(yǎng)人數(shù),承擔(dān)課程,編寫教材 研究生研究生-培養(yǎng)人數(shù),已做出突出貢獻(xiàn)人數(shù) 住院醫(yī)住院醫(yī)-培養(yǎng)基地,培養(yǎng)人數(shù),培養(yǎng)計(jì)劃方案 繼續(xù)教育繼續(xù)

4、教育-學(xué)歷或非學(xué)歷教育 3)科研工作科研工作: 國家或省部級(jí)科研項(xiàng)目,獲得的科研獎(jiǎng)項(xiàng) 國家重點(diǎn)學(xué)科,重點(diǎn)項(xiàng)目,重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室等 發(fā)表的論文,著作 4)學(xué)術(shù)梯隊(duì)學(xué)術(shù)梯隊(duì): 成員的職稱組成(高級(jí)為主,中初級(jí)為輔) 成員的年齡組成(中青年為主,老年為輔) 成員在國家級(jí)學(xué)術(shù)團(tuán)體及雜志任職情況 5)國際學(xué)術(shù)合作與交流國際學(xué)術(shù)合作與交流: 目前承擔(dān)的國際學(xué)術(shù)合作項(xiàng)目 組織召開的國際學(xué)術(shù)會(huì)議 國外學(xué)者來本科訪問,講學(xué),交流情況 本學(xué)科人員赴國外交流情況 (2)本學(xué)科發(fā)展的目標(biāo)本學(xué)科發(fā)展的目標(biāo): 1)臨床方面:將開展的新業(yè)務(wù),技術(shù)水平,解決 的問題,社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益等 2)科研方面:新課題數(shù)目,已有的基礎(chǔ),研究 前景

5、,成果的水平等 3)教學(xué)方面:新臨床教學(xué)體系(大綱,教材,隊(duì)伍 管理,評(píng)估等) 新教學(xué)方法(多媒體,標(biāo)準(zhǔn)化病人等) (3)學(xué)科發(fā)展的具體措施學(xué)科發(fā)展的具體措施: 1)學(xué)術(shù)隊(duì)伍的建設(shè):建設(shè)合理的人才梯隊(duì), 培養(yǎng)知名專家(或引 進(jìn)) 2)實(shí)驗(yàn)室建設(shè):項(xiàng)目選擇,文章發(fā)表,獎(jiǎng)項(xiàng)獲 得 3)經(jīng)費(fèi)保證:項(xiàng)目資金,醫(yī)院資金,其他資金 作為行政第一責(zé)任人的管理職責(zé) 熟悉管理所依據(jù)的法律法規(guī)和制度 擔(dān)當(dāng)科室醫(yī)療行為的管理責(zé)任 擔(dān)當(dāng)科室醫(yī)療安全的管理責(zé)任 (1)科室行政管理的依據(jù): 國法-國務(wù)院頒發(fā)的與醫(yī)療相關(guān)的法規(guī): 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,母嬰保健法,醫(yī)療機(jī)構(gòu) 管理?xiàng)l例,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,輸血 法等 行規(guī)-衛(wèi)生部,衛(wèi)生局

6、制定的行業(yè)規(guī)則,制度,標(biāo) 準(zhǔn)等 院規(guī)-醫(yī)院制定的管理?xiàng)l例,規(guī)章制度,醫(yī)療技 術(shù) 操作常規(guī),護(hù)理常規(guī)等 (2)科主任對(duì)科室醫(yī)療行為的管理職責(zé)科主任對(duì)科室醫(yī)療行為的管理職責(zé): 1)依法執(zhí)業(yè): a. 行業(yè)準(zhǔn)入:(衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的診療科目) 取締-超范圍執(zhí)業(yè) 禁止-出租或承包科室 各種名目的營利性合作項(xiàng)目 b. 醫(yī)師資格準(zhǔn)入:(“兩證”齊全) 禁止-非衛(wèi)生技術(shù)人員或“兩證”不全人員從 事醫(yī)療活動(dòng) c. 醫(yī)療行為的合法性醫(yī)療行為的合法性: 在各種醫(yī)療行為前在各種醫(yī)療行為前, ,履行告知制度履行告知制度. 患者被告知后應(yīng)簽署: 委托同意書 各種知情同意書 手術(shù)志愿書 自費(fèi)藥物使用同意書等 d. 醫(yī)療行為

7、的安全性醫(yī)療行為的安全性: : 各種醫(yī)療行為的準(zhǔn)各種醫(yī)療行為的準(zhǔn) 入入 * 手術(shù)科室醫(yī)生手術(shù)操作的準(zhǔn)入 手術(shù)種類-基本,較困難,困難手術(shù) 術(shù)者分類-明確年資,已完成例數(shù),可以參加 哪種類別的手術(shù) 術(shù)中承擔(dān)任務(wù)分類-主刀,一助,二助等 * 非手術(shù)科室: 有創(chuàng)操作準(zhǔn)入 * 醫(yī)技科室: 簽發(fā)報(bào)告,復(fù)查報(bào)告資格準(zhǔn)入 2)醫(yī)療過程的質(zhì)量管理醫(yī)療過程的質(zhì)量管理: a. 醫(yī)療行為的自我規(guī)范:按診療常規(guī)規(guī)范 醫(yī)療操作和醫(yī)療行為,做到“有法可依” b. 患者對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)督: 滿意度調(diào)查 c. 科室間醫(yī)療行為監(jiān)督: * 臨床科室對(duì)醫(yī)技科室-報(bào)告及時(shí),有無丟失,錯(cuò) 誤, 核對(duì),學(xué)術(shù)語言是否確切等 * 臨床科室間-會(huì)

8、診及時(shí),急重癥患者“綠色通道” d. 醫(yī)療管理部門監(jiān)督醫(yī)療管理部門監(jiān)督: 醫(yī)務(wù)處每月醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全檢查, 各種專項(xiàng)檢查, 各種單項(xiàng)檢查, 醫(yī)療糾紛反饋等 3) 終末質(zhì)量檢查終末質(zhì)量檢查: 病案室-病案全面檢查;考評(píng)記分 (3)科主任對(duì)科室醫(yī)療安全的管理責(zé)任科主任對(duì)科室醫(yī)療安全的管理責(zé)任: : 1) 科主任是科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人 2) 出現(xiàn)醫(yī)療糾紛配合管理部門調(diào)處: a.從技術(shù)層面認(rèn)定醫(yī)療行為有無過錯(cuò)及該 過錯(cuò)與損害結(jié)果有無因果關(guān)系 b.需要時(shí),科主任參加與患者或家屬談話; 鑒定及訴訟工作 3) 落實(shí)醫(yī)院對(duì)科室和相關(guān)人員的處理決定 醫(yī) 療 安 全 關(guān) 鍵 環(huán) 節(jié) 實(shí)用篇 強(qiáng)化患者安全 1、

9、人的管理： 重點(diǎn)人員識(shí)別監(jiān)控管理 2、事的管理： 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估管理 3、持續(xù)改進(jìn)： 學(xué)習(xí)型不良事件管理 4、向錯(cuò)誤學(xué)習(xí)：前期預(yù)警+后期案例培訓(xùn) 案例：腦血管普遍狹窄病人，遍尋腦外專家皆不敢 為其手術(shù)，某低年資醫(yī)生收其住院做“小手術(shù)” 后癱瘓 關(guān)注：醫(yī)師的“成長高危期” 普通醫(yī)生都知道自己能做什么 大師是知道自己不能做什么的人 案例思考案例思考 重點(diǎn)人員識(shí)別監(jiān)控管理重點(diǎn)人員識(shí)別監(jiān)控管理 監(jiān)控信號(hào)監(jiān)控信號(hào) 處于“高危成長期”的醫(yī) 師 短時(shí)間內(nèi)多起投訴 曾發(fā)生重大醫(yī)療缺陷事故 醫(yī)患溝通明顯障礙 與醫(yī)院文化格格不入者 應(yīng)對(duì)舉措應(yīng)對(duì)舉措 告誡談話制度 強(qiáng)制培訓(xùn)制度 保護(hù)性暫停執(zhí)業(yè)資格 績效考核方法

10、不良事件管理區(qū)別于糾紛管理不良事件管理區(qū)別于糾紛管理 不良事件與病人隱患報(bào)告學(xué)習(xí)系統(tǒng) 強(qiáng)制型上報(bào)與學(xué)習(xí)型上報(bào)的區(qū)別強(qiáng)制型上報(bào)與學(xué)習(xí)型上報(bào)的區(qū)別 以上級(jí)監(jiān)管為目標(biāo) 上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)必須清晰 無須鼓勵(lì)上報(bào)的措施 側(cè)重警示發(fā)布 適合全國、省、市運(yùn)轉(zhuǎn) 以自我改進(jìn)為目標(biāo) 上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)淡化 需要有鼓勵(lì)上報(bào)的措施 側(cè)重流程改進(jìn) 適合在醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理 建立院級(jí)和科級(jí)兩層風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系 自動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)，績效監(jiān)控 重點(diǎn)關(guān)注本專業(yè)已經(jīng)出現(xiàn)的問題 向錯(cuò)誤學(xué)習(xí)，改管理流程 醫(yī)療安全案例培訓(xùn) 全院強(qiáng)制性培訓(xùn)（至少一年兩次） 科室針對(duì)性培訓(xùn)（自行組織兩次以上） 安全培訓(xùn)課程中心（幫助與監(jiān)管相結(jié)合） 案例培訓(xùn)為主（時(shí)間軸整理+分

11、析+知識(shí)點(diǎn)） 防范糾紛矛盾 1、控制心理： 患者期望值管理 2、善用儀式： 手術(shù)前公證與見證 3、分散風(fēng)險(xiǎn)： 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 4、有所補(bǔ)救： 手術(shù)意外保險(xiǎn) v現(xiàn)代醫(yī)學(xué)得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)得到“高度信任高度信任”的副作用的副作用 v患者的期待值與醫(yī)療實(shí)際水準(zhǔn)的差異患者的期待值與醫(yī)療實(shí)際水準(zhǔn)的差異 v期待落差是產(chǎn)生糾紛矛盾的原因期待落差是產(chǎn)生糾紛矛盾的原因 v期待值管理與診療管理并重期待值管理與診療管理并重 期待值管理的重要性期待值管理的重要性 第一幕：急診大嘔血患者，血色素第一幕：急診大嘔血患者，血色素3g，昏迷，昏迷 予以緊急搶救予以緊急搶救 第二幕：嘔血停止，血色素第二幕：嘔血停止，血色素7.5g，神

12、智恢復(fù)，神智恢復(fù) 醫(yī)生回房間休息醫(yī)生回房間休息 第三幕：患者再次發(fā)生大出血死亡第三幕：患者再次發(fā)生大出血死亡 提問：患者的提問：患者的“高危期高危期”出現(xiàn)在何時(shí)？出現(xiàn)在何時(shí)？ 案例思考案例思考 應(yīng)對(duì)策略應(yīng)對(duì)策略 我們從這張圖中學(xué)到了什么？我們從這張圖中學(xué)到了什么？ 舉例：律師見證流程 1.1.主管醫(yī)生征得患者同意后由科室向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)。主管醫(yī)生征得患者同意后由科室向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)。 2.2.提供所需見證病人的相關(guān)材料。（病人姓名、手術(shù)方式、提供所需見證病人的相關(guān)材料。（病人姓名、手術(shù)方式、 手術(shù)時(shí)間、聯(lián)系醫(yī)師、聯(lián)系電話）手術(shù)時(shí)間、聯(lián)系醫(yī)師、聯(lián)系電話） 3.3.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)系律師與科室主管醫(yī)生

13、取得聯(lián)系。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)系律師與科室主管醫(yī)生取得聯(lián)系。 4.4.律師到場出席見證會(huì)，在會(huì)議上醫(yī)師與患者及家屬交代疾律師到場出席見證會(huì)，在會(huì)議上醫(yī)師與患者及家屬交代疾 病手術(shù)治療的全過程。病手術(shù)治療的全過程。 5.5.律師制作見證文書一式兩份，一份交予病人保存，一份入律師制作見證文書一式兩份，一份交予病人保存，一份入 病歷保存。病歷保存。 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 醫(yī)院購買 or 醫(yī)師購買 經(jīng)濟(jì)保障 or 分憂服務(wù) 保險(xiǎn)費(fèi)用的計(jì)算要素保險(xiǎn)費(fèi)用的計(jì)算要素 醫(yī)務(wù)人員數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 醫(yī)療糾紛調(diào)解中心的作用醫(yī)療糾紛調(diào)解中心的作用 調(diào)查，評(píng)估，計(jì)算，談判，再談判，簽署協(xié)議 保險(xiǎn)賠償?shù)慕o付保險(xiǎn)賠償?shù)慕o付 確定數(shù)

14、額 醫(yī)院先賠償 保險(xiǎn)支付醫(yī)院 賠償分擔(dān)方式賠償分擔(dān)方式 保險(xiǎn)公司（95%），當(dāng)事科室（5%） 醫(yī)療意外保險(xiǎn) 醫(yī)院購買 or 患方購買 損失賠償 or 定額賠償 與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的關(guān)系與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的關(guān)系 絕對(duì)的排斥關(guān)系，同一的保險(xiǎn)公司 面臨的問題面臨的問題 衛(wèi)生部政策障礙，醫(yī)師動(dòng)力障礙，患者理解障礙 控制糾紛投訴 1、投訴必罰 “進(jìn)門就算”促成“溝通力” 2、情況公示 “顧及顏面”促成“防范力” 3、標(biāo)準(zhǔn)流程 “千篇一律”促成“遵循力” 4、社會(huì)工作 “親和溝通”促成“和諧力” 監(jiān)管醫(yī)療訴訟 1、首次開庭前重在醫(yī)療證據(jù)法律效力 2、醫(yī)療鑒定前重在醫(yī)療行為的合理性 3、鑒定后答辯前重在對(duì)鑒定結(jié)論的

15、質(zhì)詢 4、法院判決后重在分析改進(jìn)醫(yī)療流程 起訴書、傳票 建檔 首頁、流程單 調(diào)取證據(jù)材料 案件討論 完成答辯狀 開庭審理 聯(lián)系科室 報(bào)險(xiǎn) 準(zhǔn)備鑒定材料 支付鑒定費(fèi) 確定代理律師 請(qǐng)示報(bào)告等 上訴狀答辯策略 判決書 鑒定結(jié)論 病歷摘要、鑒 定答辯意見等 授權(quán)委托手續(xù)及材料 病歷 是否保險(xiǎn) 是 否 a a 是否我院申請(qǐng)鑒定 是 否 準(zhǔn)備上訴材料 支付訴訟費(fèi) 告知各方 法院判決 法庭答辯討論會(huì) 鑒定 是否上訴 b b 是 法院判決 請(qǐng)示報(bào)告等 履行判決 否 判決書 我院是否賠償 送交賠償款 是否保險(xiǎn) 領(lǐng)取保險(xiǎn)款 改進(jìn)方案 是 是 否 否 案例總結(jié) 接案 1. 第一次開庭之前 （1）時(shí)間階段：從接到起

16、訴書開始到第一次 開庭之前 （2）工作目標(biāo)：充分收集案件信息，完善資 料準(zhǔn)備，為即將到來的法庭質(zhì)證做好證據(jù) 準(zhǔn)備。 （3）工作難點(diǎn)：人員資質(zhì)，病歷瑕疵 1.第一次開庭前 【主要任務(wù)分配】 a.初步了解案情，根據(jù)起訴書查詢相關(guān)病歷資料，組織科 室討論，復(fù)習(xí)病情經(jīng)過，明確對(duì)方質(zhì)疑的內(nèi)容；b.確定案 件代理人，包括醫(yī)療專業(yè)方面的代理人和代理律師，為他 們準(zhǔn)備訴訟手續(xù)；c.確定醫(yī)方基本觀點(diǎn)，即根據(jù)具體案情 和醫(yī)院內(nèi)部討論意見，對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)、因果關(guān)系等關(guān)鍵問題 形成醫(yī)方的基本觀點(diǎn)；d.明確答辯策略，即根據(jù)對(duì)方起訴 的主要理由結(jié)合我方基本觀點(diǎn)制定訴訟的整體答辯策略， 包括做無過失答辯還是有過失答辯，可否同意

17、調(diào)解等；e. 完善證據(jù)材料，組織我院必須提交（一般為病歷）和希望 提交的各項(xiàng)證據(jù)資料，使之達(dá)到法律可以認(rèn)可的程度；f. 選擇鑒定的類型和機(jī)構(gòu)，醫(yī)方是傾向于醫(yī)療事故鑒定還是 司法鑒定，傾向于哪家鑒定機(jī)構(gòu)，屬于首個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)必須明 確的內(nèi)容。 2. 醫(yī)療損害鑒定之前 （1）時(shí)間階段：從法院第一次開庭，經(jīng)過雙 方陳述起訴書和答辯狀，到完成初步質(zhì)證， 確定鑒定機(jī)構(gòu)，準(zhǔn)備進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定這 一時(shí)間段。至遲在醫(yī)療損害鑒定會(huì)召開之 前。 （2）工作目標(biāo)：在對(duì)訴訟案件涉及的醫(yī)療經(jīng) 過進(jìn)行全面審查的基礎(chǔ)上，形成完整的醫(yī) 療技術(shù)層面上的實(shí)質(zhì)性答辯意見，并做好 應(yīng)對(duì)對(duì)方重大質(zhì)疑點(diǎn)的準(zhǔn)備。 （3）工作難點(diǎn)：技術(shù)評(píng)價(jià)缺乏標(biāo)

18、準(zhǔn)，因果關(guān) 系復(fù)雜性 2. 醫(yī)療損害鑒定之前 【主要任務(wù)分配】 a)代理人充分熟悉病歷資料，復(fù)習(xí)案情細(xì)節(jié)；b) 醞釀成熟說明我方醫(yī)療工作合法合理性的論證思 路；c)制作標(biāo)準(zhǔn)的書面答辯意見并依鑒定機(jī)構(gòu)的 規(guī)定提交；d)準(zhǔn)備好支持我方觀點(diǎn)的證據(jù)資料；e) 預(yù)測(cè)對(duì)方可能對(duì)我方進(jìn)行質(zhì)疑的主要攻擊點(diǎn)并準(zhǔn) 備好反駁方式：f)預(yù)估鑒定專家可能從專業(yè)角度提 出的問題并做好答復(fù)準(zhǔn)備；g)必要時(shí)可以進(jìn)行模 擬鑒定演練；h)鑒定前后組織好參加鑒定的有關(guān) 事項(xiàng)；i)在對(duì)方情緒激烈的案件中做出安全保障方 面的必要安排。 3.醫(yī)療損害鑒定結(jié)論發(fā)布之后 （1）時(shí)間階段：從醫(yī)療損害鑒定開始到鑒定結(jié)論發(fā) 布后，至遲在法院下一次

19、開庭之前。 （2）工作目標(biāo)：審查鑒定結(jié)論，確定對(duì)鑒定結(jié)論的 基本態(tài)度，在此基礎(chǔ)上制定最佳的答辯策略。 （3）工作難點(diǎn)：賠償計(jì)算的伸縮性，利用答辯彌補(bǔ) 鑒定結(jié)論之不足 3.醫(yī)療損害鑒定結(jié)論發(fā)布之后 【主要任務(wù)分配】 a)審閱并決定是否接受鑒定結(jié)論；b)如果不接受鑒定結(jié)論 則需提交申請(qǐng)鑒定人出庭質(zhì)詢的申請(qǐng)書并做好質(zhì)詢準(zhǔn)備； c)評(píng)估推翻鑒定結(jié)論的可行性（絕大多數(shù)情況下不可行）； d)以鑒定結(jié)論為基礎(chǔ)評(píng)估可能的判決結(jié)果，尤其是模擬計(jì) 算賠償金額；e)在完成上述工作的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)法庭辯論的 基本策略，準(zhǔn)備答辯辭；f)評(píng)估并作出是否接受法庭調(diào)解 的決定。 4.訴訟終審判決執(zhí)行之后 （1）時(shí)間階段：從鑒定結(jié)

20、論發(fā)布后法庭重新開庭審 理到最終法庭作出判決，醫(yī)方執(zhí)行判決的一個(gè)階 段之后。一般在案件終審判決后一個(gè)月之內(nèi)。 （2）工作目標(biāo)：重新從醫(yī)療安全管理的角度審視整 個(gè)案件，從醫(yī)療制度完善、流程改進(jìn)的角度，利 用pdca方法分析案件中存在的直接或間接的醫(yī) 療安全隱患，形成建設(shè)性的改進(jìn)建議并立即付諸 實(shí)施。 （3）工作難點(diǎn)：轉(zhuǎn)變觀念，向錯(cuò)誤學(xué)習(xí)，注重流程 與制度改進(jìn) 4.訴訟終審判決執(zhí)行之后 【工作任務(wù)分配】 a）召集所有案件相關(guān)部門和人員的聯(lián)席會(huì)議， 從一開始就強(qiáng)調(diào)to error is human的觀念和pdca 管理思想；b)從全新的病人安全管理角度對(duì)將整 個(gè)醫(yī)療訴訟案件視作一起醫(yī)療不良事件進(jìn)行重

21、新 的分析；c)發(fā)現(xiàn)和提出案件中體現(xiàn)的制度缺陷、 流程缺陷和環(huán)境缺陷，有針對(duì)性地提出改進(jìn)方案； d)針對(duì)此類案件在一定范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療安全預(yù)警； e)從法律角度對(duì)本例醫(yī)療訴訟面臨的法律環(huán)境做 出評(píng)估，總結(jié)法律專業(yè)上的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析法律 訴訟方式方法上的可改進(jìn)之處：f)將全部案件檔案 歸檔備查。 應(yīng)對(duì)醫(yī)鬧威脅 1、基本策略區(qū)別對(duì)待分化，時(shí)間層級(jí)控制 2、鐵血原則暴力不協(xié)商 3、掌握主動(dòng)必要而適度的“自力救濟(jì)” 4、自我保護(hù)及時(shí)充分識(shí)別“惡性因素” 【第一感覺第一感覺】 【時(shí)間控制時(shí)間控制】 （1）暴發(fā)事件）暴發(fā)事件 延時(shí)處理、層層遞進(jìn)延時(shí)處理、層層遞進(jìn) （2）特殊事件）特殊事件 迅速處理、一步到位

22、迅速處理、一步到位 【層級(jí)控制層級(jí)控制】 盡可能多設(shè)層級(jí)，分級(jí)減壓盡可能多設(shè)層級(jí)，分級(jí)減壓 每一級(jí)給上一級(jí)留一定余地每一級(jí)給上一級(jí)留一定余地 但避免太大伸縮空間但避免太大伸縮空間 言辭占言辭占 7%7% 肢體語言肢體語言 （表情）占（表情）占 55%55% 語調(diào)占語調(diào)占 38%38% 醫(yī)患協(xié)商終止告知書醫(yī)患協(xié)商終止告知書 患者及家屬同志： 關(guān)于你們與我院之間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，我院自始至終本著尊重事實(shí)與法律的原則爭取 公平公正的和諧解決。為此，我們一度希望友好協(xié)商，同時(shí)也完全尊重患方選擇司法 途徑主張權(quán)利。 然而，由于你方最近采取一系列非法“鬧事”和暴力或暴力威脅行為，事態(tài)已經(jīng)發(fā)生 嚴(yán)峻變化。對(duì)于

23、你方嚴(yán)重背離法制軌道的行為方式，我院深表遺憾并予以嚴(yán)厲譴責(zé)對(duì)于你方嚴(yán)重背離法制軌道的行為方式，我院深表遺憾并予以嚴(yán)厲譴責(zé)， 根據(jù)民法通則第58條之規(guī)定以及本院一貫遵循且不可動(dòng)搖的本院一貫遵循且不可動(dòng)搖的“暴力不協(xié)商暴力不協(xié)商”原則原則， 特別聲明如下： 一、鑒于你方的暴力脅迫行為，醫(yī)患協(xié)商的基礎(chǔ)已經(jīng)完全不存在。在此我院正式通知 你方，自本通知發(fā)出時(shí)起，醫(yī)患協(xié)商終止自本通知發(fā)出時(shí)起，醫(yī)患協(xié)商終止。 二、此前我院與你方就本醫(yī)療糾紛達(dá)成的一切協(xié)議與讓步，無論口頭或書面，自本通 知發(fā)出時(shí)起，一律無效。 三、自本通知發(fā)出時(shí)起三年內(nèi)，我院與你方不再進(jìn)行任何協(xié)商自本通知發(fā)出時(shí)起三年內(nèi)，我院與你方不再進(jìn)行任何

24、協(xié)商。如果這期間出現(xiàn)我院 與你方就本醫(yī)療糾紛形成的任何協(xié)議，無論該協(xié)議系口頭或書面，無論是否蓋有單位 公章，均屬你方脅迫下我院的非真實(shí)意思表示，該協(xié)議自始無效。 四、即使在目前情況下，我院仍然尊重患方通過司法途徑解決糾紛的選擇并將配合完重患方通過司法途徑解決糾紛的選擇并將配合完 成所有訴訟法律程序，但這也是本醫(yī)療糾紛唯一可行的解決方式成所有訴訟法律程序，但這也是本醫(yī)療糾紛唯一可行的解決方式。 案例：20歲家中獨(dú)子，患骶部惡性腫瘤門診初診即 入院，家族眾人歡天喜地送來醫(yī)院采用新技術(shù)手 術(shù)，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥死亡 關(guān)注：社會(huì)意義上的“高危病患” 提問：案例中存在哪些高風(fēng)險(xiǎn)因素？ 案例思考案例思考 監(jiān)控

25、信號(hào) 15-25歲獨(dú)生子女 來自城鄉(xiāng)結(jié)合部 惡性疾病欠缺感性認(rèn)識(shí) 面臨巨大經(jīng)濟(jì)壓力 有心理疾病苗頭的病患 應(yīng)對(duì)舉措 特別的期望值監(jiān)控 區(qū)別的重點(diǎn)對(duì)象（能治之病患，不治之家屬） 不同的知情告知（追求心理而非法律效果） 輔助的應(yīng)對(duì)方式（公證見證，意外保險(xiǎn)） 危險(xiǎn)患者早期干預(yù) 根據(jù)患者糾紛情況不同，將患者危險(xiǎn)級(jí)別定 為紅、橙、黃、藍(lán)色。 危險(xiǎn)級(jí)別為紅（特別危險(xiǎn)）的，給相關(guān)部門 發(fā)放病人某某預(yù)警告知書。 預(yù)警通知發(fā)放部門：院辦公室、黨委綜合 辦公室、保衛(wèi)處、 責(zé)任科室。 面對(duì)社會(huì)媒體 1、堅(jiān)持原則展現(xiàn)善意，自信淡定 2、把握策略禮貌應(yīng)答，暗藏勁道 3、與時(shí)俱進(jìn)善用“新媒體” 4、避免失誤別說“雷人語”

26、 減輕醫(yī)院損失 1、心中有數(shù)學(xué)會(huì)侵權(quán)賠償計(jì)算方法 2、減少損失控制欠費(fèi)增長若干策略 3、防止滯留促成患者出院幾個(gè)途徑 4、完善協(xié)議簽署法律措辭嚴(yán)謹(jǐn)協(xié)議 處置管理處置管理 四個(gè)協(xié)議簽署要點(diǎn)四個(gè)協(xié)議簽署要點(diǎn) 當(dāng)事人表述當(dāng)事人表述 患方：患者及其全體家屬 事實(shí)描述事實(shí)描述 切勿輕描淡寫,同時(shí)避免定性詞匯 金額性質(zhì)金額性質(zhì) 賠償金?補(bǔ)償金?慰問金? 保密條款保密條款 沒有違約處罰條款寧可不要 不合格協(xié)議書舉例不合格協(xié)議書舉例 協(xié) 議 書 （事實(shí)部分輕描淡寫） 1.雙方均認(rèn)為此醫(yī)患糾紛醫(yī)方存在不足 2.考慮患者實(shí)際情況，經(jīng)協(xié)商，醫(yī)方給予患者妻子一次性補(bǔ) 償性賠償205000元整 3.雙方履行上述義務(wù)后，

27、醫(yī)患糾紛已經(jīng)得到解決，無任何爭 議 合格協(xié)議書舉例合格協(xié)議書舉例 甲方：某某醫(yī)院甲方：某某醫(yī)院 乙方：患者乙方：患者 及其全體家屬及其全體家屬 患者 ，于某年在某醫(yī)院行某某手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)某某 嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)某某狀況，最終患者死亡。 就此醫(yī)療事件，甲乙雙方本著自愿、平等、公正的原則， 經(jīng)過充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議 甲方的權(quán)利義務(wù) 1甲方給予乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣元。 2甲方今后不再負(fù)擔(dān)此糾紛連帶的任何費(fèi)用。 乙方的權(quán)利義務(wù) 1本協(xié)議簽訂之日起三個(gè)工作日內(nèi)領(lǐng)取元補(bǔ)償金。 2乙方不再就此事向甲方、衛(wèi)生行政部門、法院等機(jī)構(gòu)提出任何請(qǐng)求。 3乙方承諾不以任何方式損害甲方的名譽(yù)，否則以本協(xié)議金額的3

28、0%作 為違約金支付給甲方 甲方：（蓋章）乙方代表： 糾紛處理善后 1、經(jīng)濟(jì)責(zé)任分擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)與賠償比例 2、行政責(zé)任建立院內(nèi)警示性處罰體系 3、文化責(zé)任背離文化比違反制度更可怕 4、管理責(zé)任針對(duì)科主任的目標(biāo)責(zé)任管理 整體評(píng)價(jià) 因素分析建 議 不可避免 創(chuàng)造條件可以避免 可以避免 絕對(duì)不應(yīng)該發(fā)生 缺乏責(zé)任心 科室間協(xié)調(diào)不足 技術(shù)水平低 管理制度落后 缺乏溝通能力 工作流程缺陷 其他：_ 案例當(dāng)事人處罰評(píng)議表案例當(dāng)事人處罰評(píng)議表 （醫(yī)療委員會(huì)投票） 是否同意科室對(duì)當(dāng)事 人處罰意見 同意 不同意 （如同意科室意見，不必選下面的選項(xiàng)） 主要當(dāng)事人 不同意科室意見或科 室無意見時(shí)的處罰建 議 不予處罰

29、科內(nèi)警示 院內(nèi)警示 暫停處方權(quán)/手術(shù)資格 三個(gè)月 暫停處方權(quán)/手術(shù)資格 六個(gè)月 暫停處方權(quán)/手術(shù)資格 一年 無限期暫停醫(yī)療資格并勸誡轉(zhuǎn)崗/離院 上報(bào)衛(wèi)生局給予行政處罰 案例評(píng)價(jià)分析表案例評(píng)價(jià)分析表 （聽證會(huì)專家投票） 未 來 趨 勢(shì) 展 望 探討篇 醫(yī)療投訴管理的未來趨勢(shì) 醫(yī)療投訴管理的歷史進(jìn)程演變 自然管理階段 經(jīng)驗(yàn)管理，兼職崗位，就事論事 專門化管理階段 專業(yè)人員，專職崗位，總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 標(biāo)準(zhǔn)化管理階段 標(biāo)準(zhǔn)流程，規(guī)范制度，專業(yè)性強(qiáng) 當(dāng)前醫(yī)療投訴管理的矛盾與隱憂 醫(yī)療糾紛矛盾主體與處理主體分離 糾紛主角成為處理配角 壓力聚集于專門部門 淘汰機(jī)制失靈 醫(yī)療水平缺乏評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)勝劣汰機(jī)制無法發(fā)揮作用 醫(yī)療投訴管理未來展望 投訴部門（管理者）地位的重新定位 淡化“屏障”職責(zé)，突出專業(yè)特點(diǎn) 讓引發(fā)投訴的人承擔(dān)起部分處理責(zé)任 有效且適當(dāng)?shù)摹皦毫Ψ答仭睓C(jī)制 醫(yī)療投訴管理社會(huì)化 整合資源社會(huì)化管理成為一個(gè)“選項(xiàng)” 醫(yī)療損害鑒定的未來變化 醫(yī)療鑒定的當(dāng)前局面 醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定二元體系依然存在 醫(yī)療事故鑒定存在法律適應(yīng)缺