產(chǎn)中胎兒監(jiān)護(hù)

1、 產(chǎn)間胎兒監(jiān)護(hù) 目標(biāo) 復(fù)習(xí)持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)（復(fù)習(xí)持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)（cefm）的證據(jù)）的證據(jù) 明確在使用間斷聽診還是明確在使用間斷聽診還是cefm時關(guān)鍵的時關(guān)鍵的 因素因素 采用采用dr c bravado口訣口訣 根據(jù)對產(chǎn)婦和胎兒全面評估來制定計(jì)劃根據(jù)對產(chǎn)婦和胎兒全面評估來制定計(jì)劃 討論未來胎兒監(jiān)護(hù)發(fā)展趨勢討論未來胎兒監(jiān)護(hù)發(fā)展趨勢 cefm的歷史 1818年：第一次聽到胎心年：第一次聽到胎心 1838年：使用胎兒聽診器年：使用胎兒聽診器 19世紀(jì)世紀(jì)60年代：開始年代：開始efm 1980：近半數(shù)以上的產(chǎn)婦在分娩中采用：近半數(shù)以上的產(chǎn)婦在分娩中采用 cefm 使用cefm的產(chǎn)婦指征 高血壓疾患

2、高血壓疾患 糖尿病糖尿病 心臟病心臟病 嚴(yán)重貧血或血紅蛋白疾病嚴(yán)重貧血或血紅蛋白疾病 甲亢甲亢 膠原血管病膠原血管病 腎臟疾病腎臟疾病 使用cefm的胎兒指征 多胎妊娠多胎妊娠 宮內(nèi)生長受限宮內(nèi)生長受限 早產(chǎn)（小于早產(chǎn)（小于37周）周） 臀位臀位 rh同種免疫同種免疫 使用cefm的產(chǎn)科指征 引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮 產(chǎn)程延長產(chǎn)程延長 阻滯麻醉阻滯麻醉 宮縮異常宮縮異常 顆粒胎糞顆粒胎糞 間斷聽診懷疑胎心異常間斷聽診懷疑胎心異常 入院時胎心率曲線異常入院時胎心率曲線異常 產(chǎn)程中陰道出血產(chǎn)程中陰道出血 胎兒監(jiān)護(hù)的效果 持續(xù)監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)護(hù) f活動受限活動受限 f與醫(yī)生的接觸與醫(yī)生的接觸 f與護(hù)士

3、的直接接觸與護(hù)士的直接接觸 f手術(shù)分娩率手術(shù)分娩率 間斷聽診間斷聽診 f需要足夠的訓(xùn)練有素的人員需要足夠的訓(xùn)練有素的人員 cefm的結(jié)果 12隨機(jī)對照研究，隨機(jī)對照研究，58000例例 f1分鐘分鐘apgar評分小于評分小于7分，無差別分，無差別 f新生兒抽搐發(fā)作輕度減少新生兒抽搐發(fā)作輕度減少 f入住入住nicu率無差別率無差別 f剖宮產(chǎn)率和陰道手術(shù)助娩率增加，尤其是在剖宮產(chǎn)率和陰道手術(shù)助娩率增加，尤其是在 低危妊娠時低危妊娠時 監(jiān)護(hù)方法的選擇 決定于人員和是否覺得舒適決定于人員和是否覺得舒適 與患者討論與患者討論 衡量產(chǎn)婦和胎兒的風(fēng)險程度衡量產(chǎn)婦和胎兒的風(fēng)險程度 間斷聽診頻率 低危患者低?；?/p>

4、者高危患者高?；颊?第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程 活躍期活躍期 每每1530分鐘分鐘每每15分鐘分鐘 第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程 每每515分鐘分鐘每每5分鐘分鐘 （或是在每次宮縮后）（或是在每次宮縮后） 聽診的步驟 多普勒探頭確定胎心最強(qiáng)的位置多普勒探頭確定胎心最強(qiáng)的位置 要區(qū)別產(chǎn)婦的脈搏和胎兒的脈搏要區(qū)別產(chǎn)婦的脈搏和胎兒的脈搏 觸診子宮收縮觸診子宮收縮 兩次宮縮之間的胎心率至少要計(jì)數(shù)兩次宮縮之間的胎心率至少要計(jì)數(shù)60秒秒 鐘（基線胎心率）鐘（基線胎心率） 在宮縮之后在宮縮之后1分鐘也要測定胎心率分鐘也要測定胎心率 將cefm作為一種篩查手段 局限性局限性 f特異性低特異性低 f不可靠的曲線預(yù)后不一定差不可靠的曲

5、線預(yù)后不一定差 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) f敏感性較高敏感性較高 f可靠的曲線預(yù)后良好可靠的曲線預(yù)后良好 dr c bravado determine risk風(fēng)險確定風(fēng)險確定 contraction宮縮宮縮 baseline rate基線心率基線心率 variability變異變異 accelerations 加速加速 decelerations 減速減速 overall assessment 總體評估總體評估 風(fēng)險確定 產(chǎn)前的危險因素產(chǎn)前的危險因素 產(chǎn)中的危險因素產(chǎn)中的危險因素 胎兒儲備胎兒儲備 產(chǎn)程進(jìn)展產(chǎn)程進(jìn)展 監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) 的方法的方法 f觸診觸診 f外監(jiān)護(hù)探頭外監(jiān)護(hù)探頭 f宮內(nèi)壓監(jiān)護(hù)宮內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 類型和強(qiáng)

6、度類型和強(qiáng)度 f 適當(dāng)適當(dāng) f過度刺激（在過度刺激（在15分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 7） bra = baseline rate (基線) 至少需要至少需要10分鐘才可確定分鐘才可確定 正常：正常：110160 間斷聽診：在宮縮間測定間斷聽診：在宮縮間測定 基線心率可受下列因素影響基線心率可受下列因素影響 f早產(chǎn)早產(chǎn) f胎兒狀態(tài)的改變胎兒狀態(tài)的改變 f母體發(fā)熱、位置改變、使用藥物母體發(fā)熱、位置改變、使用藥物 心動過緩 160 140 120 100 80 80 60 40 20 0 60 輕度輕度: 100 - 110 bpm 重度重度: 200 bpm 正常：在基線上下正常：在基線上下1015bpm 反

7、應(yīng)出正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能反應(yīng)出正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能 是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測指標(biāo)是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測指標(biāo) 在放螺旋電極時最為準(zhǔn)確在放螺旋電極時最為準(zhǔn)確 變異降低的原因 缺氧缺氧/酸血癥酸血癥 胎兒睡眠周期胎兒睡眠周期 早產(chǎn)早產(chǎn) 先天異常先天異常(中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)) 藥物藥物 f神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑 f抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物/抗副交感藥物抗副交感藥物 f皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 變異性 正常的變異是一可靠胎心率曲線最為重要的特點(diǎn)正常的變異是一可靠胎心率曲線最為重要的特點(diǎn) 240 210 180 150 120 90 60 30 240 210 180 150 120 90 60 30

8、降低正常 定義定義 f增加增加15bpm f持續(xù)持續(xù) 15秒以上秒以上 存在時說明胎兒情況良好存在時說明胎兒情況良好 缺少時缺少時 f低危患者可能通常是假陽性結(jié)果低?；颊呖赡芡ǔＪ羌訇栃越Y(jié)果 f需要進(jìn)一步評估（需要進(jìn)一步評估（bpp,cst） 加速 80 60 40 20 0 240 210 180 150 120 90 60增加增加15 bpm 胎動或刺激后出現(xiàn)的加胎動或刺激后出現(xiàn)的加 速是評估胎兒情況是否良好的方法速是評估胎兒情況是否良好的方法 需要結(jié)合宮縮的類型需要結(jié)合宮縮的類型 根據(jù)間斷聽診無法分類根據(jù)間斷聽診無法分類 應(yīng)考慮行連續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)應(yīng)考慮行連續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù) 80 60 40

9、 20 0 180 160 140 120 100 80 60 早減速與宮縮同時發(fā)生：通常是良性的，與胎早減速與宮縮同時發(fā)生：通常是良性的，與胎 頭受壓有關(guān)頭受壓有關(guān) 早減速 80 60 40 20 0 140 120 100 80 60 160 180 可變減速形態(tài)不一，與宮縮之間的關(guān)系不可變減速形態(tài)不一，與宮縮之間的關(guān)系不 定，可能會定，可能會有有“肩肩”部征部征。 可變減速 “肩肩”部征部征 80 60 40 20 0 140 120 100 80 60 160 180 在宮縮發(fā)生后開始，最低點(diǎn)出現(xiàn)在宮在宮縮發(fā)生后開始，最低點(diǎn)出現(xiàn)在宮 縮高峰之后，在宮縮結(jié)束后回復(fù)到基縮高峰之后，在宮縮結(jié)

10、束后回復(fù)到基 線。線。 晚期減速 晚期減速 80 60 40 20 0 160 140 120 100 80 180 200 o = overall assessment (全面評估) 評估胎兒情況評估胎兒情況 f可靠（可靠（i類）類） f可疑（可疑（ii類）類） f不可靠（不可靠（iii類）類） 處理計(jì)劃處理計(jì)劃 f根據(jù)臨床情況根據(jù)臨床情況 f包括進(jìn)一步監(jiān)護(hù)的方案包括進(jìn)一步監(jiān)護(hù)的方案 胎監(jiān)結(jié)果的解釋 i類圖形為正常胎監(jiān)類圖形為正常胎監(jiān) i類圖形預(yù)示胎兒正常的酸堿狀態(tài)類圖形預(yù)示胎兒正常的酸堿狀態(tài) i類圖形只需常規(guī)處理，不需要特殊的干預(yù)類圖形只需常規(guī)處理，不需要特殊的干預(yù) 胎監(jiān)結(jié)果的解釋 i類圖

11、形為正常胎監(jiān)類圖形為正常胎監(jiān) i類圖形預(yù)示胎兒正常的酸堿狀態(tài)類圖形預(yù)示胎兒正常的酸堿狀態(tài) i類圖形只需常規(guī)處理，不需要特殊的干預(yù)類圖形只需常規(guī)處理，不需要特殊的干預(yù) ii類圖形是不確定的類圖形是不確定的 ii類圖形并不能預(yù)示異常的胎兒酸堿狀態(tài)，類圖形并不能預(yù)示異常的胎兒酸堿狀態(tài)， 不過目前沒有充分的證據(jù)將其劃歸到不過目前沒有充分的證據(jù)將其劃歸到i類或類或 iii類類 ii類圖形需評估，并繼續(xù)監(jiān)測后再評估，同類圖形需評估，并繼續(xù)監(jiān)測后再評估，同 時要綜合考慮臨床的其他因素時要綜合考慮臨床的其他因素 iii類圖形是異常的類圖形是異常的 iii類圖形預(yù)示著異常的胎兒酸堿狀態(tài)類圖形預(yù)示著異常的胎兒酸堿

12、狀態(tài) iii類圖形需及時的評估，并根據(jù)臨床情況采類圖形需及時的評估，并根據(jù)臨床情況采 取措施迅速改善這種異常的圖形，包括但不限取措施迅速改善這種異常的圖形，包括但不限 于：母體供氧，停止刺激，糾正母體的低血壓于：母體供氧，停止刺激，糾正母體的低血壓 i類胎監(jiān)圖形包括： f胎心基線率：胎心基線率： 110160bpm f基線變異適度：基線變異適度：5-25bpm f無晚期減速和變異減速無晚期減速和變異減速 f有或者無早期減速有或者無早期減速 f有或無加速有或無加速 ii類胎監(jiān)圖形包括： ii類圖形包括所有不能劃分在i或者iii類中的，是臨 床處理中遇到的主要部分 胎心基線 f心動過緩但有基線變異

13、 f心動過速 基線變異 f最小的基線變異（25bpm） ii類胎監(jiān)圖形包括： 加速 f胎兒刺激以后無法誘導(dǎo)出加速 周期的或者間歇性的減速 頻繁的變異減速伴隨最少的或者適量的基線變異 延長的減速2 min 但是10 min） 頻繁的晚期減速，伴有適量的基線變異 變異減速伴有其他的表現(xiàn)如緩慢的回升到基線， overshoots或者“肩征” iii類胎監(jiān)圖形包括： 基線變異消失并有下面任何一種情況基線變異消失并有下面任何一種情況 f頻繁的晚期減速頻繁的晚期減速 f頻繁的變異減速頻繁的變異減速 f心動過緩心動過緩 正弦波形正弦波形 正弦波型正弦波型 正弦波型正弦波型 figure 6.36. intr

14、apartum sinusoidal fetal heart rate (fhr) pattern. there are also moderate variable decelerations present. (from klavin m, et al.: clinical concepts of fhr monitoring. hewlett-packard co., boston, 1977:106) 胎兒監(jiān)護(hù)病例圖： 對fhr監(jiān)測圖形的進(jìn)一步解釋： 在變異降低的時候，如有反復(fù)出現(xiàn)的加速，應(yīng)該認(rèn)為是可 靠的。 單一的標(biāo)準(zhǔn)的早期減速較少見，通常是良性的，因此沒有 很特別的意義。 在產(chǎn)時發(fā)

15、生的減速很多時候可能是變異減速。 如果胎兒心動過緩的時間超過3分鐘，緊急的醫(yī)學(xué)處理包括 緊急分娩胎兒的準(zhǔn)備，這要求如果9分鐘內(nèi)胎心不恢復(fù)， 應(yīng)將孕婦送入手術(shù)室，如果胎心在9分鐘內(nèi)恢復(fù)了，根據(jù) 孕婦和胎兒的情況再次評估分娩方式。 導(dǎo)致胎心率突然降低的原因 人工破膜人工破膜 臍帶脫垂臍帶脫垂 陰道檢查陰道檢查 胎兒頭皮取樣胎兒頭皮取樣 子宮高張收縮子宮高張收縮 產(chǎn)婦低血壓或位置改變產(chǎn)婦低血壓或位置改變 不可靠胎心率的處理 改變監(jiān)護(hù)的方法改變監(jiān)護(hù)的方法 再評價產(chǎn)婦的生命體征再評價產(chǎn)婦的生命體征 檢查宮頸擴(kuò)張程度及有無臍帶脫垂檢查宮頸擴(kuò)張程度及有無臍帶脫垂 停止催產(chǎn)素的輸入（如果在使用的話）停止催產(chǎn)素

16、的輸入（如果在使用的話） 聲刺激或頭皮刺激聲刺激或頭皮刺激 頭皮取血檢查頭皮取血檢查 改變產(chǎn)婦的體位，給氧，靜脈補(bǔ)液改變產(chǎn)婦的體位，給氧，靜脈補(bǔ)液 宮縮抑制藥物宮縮抑制藥物 羊膜腔內(nèi)輸液羊膜腔內(nèi)輸液 準(zhǔn)備盡快分娩準(zhǔn)備盡快分娩 頭皮血ph的解釋 頭皮血頭皮血ph 7.257.207.257.25 如果沒有加速，解釋的資料較少如果沒有加速，解釋的資料較少 羊膜腔內(nèi)輸液的情況 胎糞污染的羊水胎糞污染的羊水 f可減少可變減速的發(fā)生率可減少可變減速的發(fā)生率 f入住入住nicu的比率和胎糞吸入綜合征的發(fā)生的比率和胎糞吸入綜合征的發(fā)生 率降低率降低 臍帶受壓臍帶受壓 f減少可變減速的發(fā)生率減少可變減速的發(fā)生

17、率 f在曲線不可靠的情況下，降低剖宮產(chǎn)的比率在曲線不可靠的情況下，降低剖宮產(chǎn)的比率 羊膜腔內(nèi)輸液的技術(shù) 檢查宮頸（擴(kuò)張，脫垂？）檢查宮頸（擴(kuò)張，脫垂？） 簽署知情同意書簽署知情同意書 放置宮內(nèi)壓導(dǎo)管和胎心螺旋電極放置宮內(nèi)壓導(dǎo)管和胎心螺旋電極 通過暖血器輸入通過暖血器輸入ns或林格液或林格液 開始時液量：開始時液量：250500ml 維持速度：維持速度：5060ml/hr 羊膜腔內(nèi)輸液的設(shè)備 此技術(shù)較為簡 單、安全、有 效 未來的發(fā)展趨勢 f胎兒心電波分析胎兒心電波分析 f計(jì)算機(jī)胎心宮縮圖計(jì)算機(jī)胎心宮縮圖 f連續(xù)胎兒血氧飽和度測定連續(xù)胎兒血氧飽和度測定 小結(jié) 評價胎兒和母體的情況是開始胎兒監(jiān)護(hù)評

18、價胎兒和母體的情況是開始胎兒監(jiān)護(hù) 最為重要的第一步最為重要的第一步 dr c bravado為我們提供了一種系統(tǒng)為我們提供了一種系統(tǒng) 的方法來解釋胎心曲線的方法來解釋胎心曲線 胎心率曲線發(fā)生變化后有多種方法作出胎心率曲線發(fā)生變化后有多種方法作出 反應(yīng)反應(yīng) 經(jīng)常需要對人員進(jìn)行新技術(shù)的培訓(xùn)經(jīng)常需要對人員進(jìn)行新技術(shù)的培訓(xùn) also課程網(wǎng)址課程網(wǎng)址 中文 fhttp:/also.china- 英文 f/also.xml 謝謝 謝！謝！ 軟產(chǎn)道損傷的預(yù)防軟產(chǎn)道損傷的預(yù)防 軟產(chǎn)道的定義：指子宮下段、宮頸、陰道、盆 底及會陰等軟組織組成的管道。 軟產(chǎn)道損傷：是難產(chǎn)常見的并發(fā)癥。有以下幾 種類型： 1、會陰、陰道及盆底裂傷：按裂傷程度分4度 度裂傷 ：僅有會陰皮膚、陰道入口黏膜撕裂 ，未達(dá)肌層，出血不多。 度裂傷 ：裂傷達(dá)會陰體肌層，肛提肌及筋 膜可有不同程度的裂傷。但未損傷肛門括約肌 。 度裂傷 ：損傷肛門括約肌。分完全性和不 完全性。 度裂傷 ：累及直腸黏膜損傷在內(nèi)的完全性 度裂傷 。 會陰、陰道及盆底裂傷的預(yù)防會陰、陰道及盆底裂傷的預(yù)防： （1）手術(shù)助產(chǎn)前，對會陰條件應(yīng)有充分的估計(jì) ，及時作會陰切開，切口要適度，切口保持一 致，以免切口向上、向下或向旁撕裂。