下尿路相關(guān)疾病

1、下尿路相關(guān)疾病 泌尿系解剖 。 盆底的解剖 下尿路疾病的治療目的 保護(hù)腎功能 提高生活質(zhì)量 尿失禁的定義及分類 尿失禁的定義 尿液不自主地流出 國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ics） 尿失禁的分類 急迫性尿失禁 壓力性尿失禁 混合型尿失禁 尿失禁的分類 無意識(shí)性尿失禁 持續(xù)性尿失禁 夜間遺尿 排尿后滴瀝 充溢性尿失禁 尿道外尿失禁 尿失禁的流行病學(xué) 尿失禁的流行病學(xué) 60歲老年尿失禁發(fā)生率 男性：18.9% 女性：37.7% 生活質(zhì)量：皮膚糜爛，身體異味 男性尿失禁 60歲以上男性尿失禁比率 急迫性尿失禁40-80% 混合性尿失禁10-30% 壓力性尿失禁0-10% 女性壓力性尿失禁 尿失禁的患者隨著年齡的增

2、長(zhǎng)而增加 患病率： 青年女性：20-30% 中年女性：30-40% 老年女性：40-50% 病理生理學(xué) 下尿路解剖 排尿控制的外周結(jié)構(gòu) 逼尿肌 括約肌 內(nèi)括約?。汉竽虻榔交?膀胱頸 外括約?。号枨慌c尿道周圍橫紋肌 下尿路的解剖 逼尿肌：由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互 交錯(cuò)排列而成 逼尿肌 下尿路神經(jīng)支配 膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制的神經(jīng)支配 交感神經(jīng) 副交感神經(jīng) 軀體神經(jīng) 中樞控制下相互協(xié)調(diào) 膀胱的神經(jīng)支配示意圖 t11-l2交感 s2-4副交感 陰神經(jīng) 尿失禁 經(jīng)尿道的尿失禁：膀胱異常和/或膀胱出口（括約?。┊惓?尿道外的尿失禁：泌尿系統(tǒng)瘺管或異位輸尿管引起 膀胱異常（尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)） 逼尿肌

3、過度活動(dòng)：尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為逼尿肌不自主性收縮 膀胱低順應(yīng)性：異常的膀胱容量壓力關(guān)系 膀胱容積和排尿 膀胱充盈過程中膀胱容量-壓力關(guān)系 安全容量是關(guān)鍵 單純了解膀胱的絕對(duì)容量大小并無多大臨床意義，最重要的是 要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmh2o時(shí)的容量。 只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲(chǔ)尿，上尿路的功能才能得到保護(hù)。 膀胱壓超過60cmh2o不出現(xiàn)漏尿提示尿道括約肌功能正常。 殘余尿 排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。 正常女性殘余尿量不超過50ml，正常男性不超過20ml。 殘余尿量100ml，需要采用導(dǎo)尿等方法輔助排出。 資料 逼尿肌反射亢進(jìn)示意圖：該患者17歲，自幼脊膜膨出伴尿頻

4、、尿急和 急迫性尿失禁。尿動(dòng)力學(xué)檢查示充盈期膀胱反復(fù)出現(xiàn)明顯的無抑制收 縮（即患者不能控制），從肌電圖看盡管病人盡量收縮尿道括約肌， 仍出現(xiàn)急迫性尿失禁。 資料 低順應(yīng)性膀胱示意圖。該病人為脊髓栓系患者。充盈期膀胱測(cè)壓顯示 灌注90ml左右時(shí)膀胱壓力達(dá)到40cmh2o。從本圖中可以看出，盡管該 病人的膀胱容量大約300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其壓力均超 過40cmh2o，提示該病人的膀胱安全容量?jī)H為90ml。 逼尿肌過度活動(dòng)原因（神經(jīng)源性） 脊髓以上神經(jīng)損害 腦卒中、帕金森病、腦積水、腦腫瘤 外傷性腦損傷、多發(fā)性硬化 骶上脊髓損害 脊髓損傷、脊髓腫瘤、多發(fā)性硬化 脊髓發(fā)育不良、橫斷性

5、脊髓炎、糖尿病 逼尿肌過度活動(dòng)原因（非神經(jīng)源性） 膀胱感染 膀胱出口梗阻 男性：前列腺和膀胱頸， 狹窄 女性：盆地器官脫垂，膀胱頸狹窄（術(shù)后.尿道. 憩室） 膀胱腫瘤、膀胱結(jié)石、膀胱異物 膀胱老齡化 膀胱低順應(yīng)性原因（神經(jīng)源性） 脊髓發(fā)育不良 骶上脊髓損傷或疾病 根治性子宮切除術(shù) 腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù) shy-drager綜合征 膀胱低順應(yīng)性（非神經(jīng)源性） 結(jié)核性膀胱炎 放射性膀胱炎 慢性留置尿管 膀胱出口梗阻 診斷與評(píng)估 尿失禁的診斷 病人晝夜排尿幾次、兩次排尿的間隔多長(zhǎng) 為什么有尿意時(shí)必須排尿 尿失禁嚴(yán)重程度（幾滴、滲透外衣） 是否使用保護(hù)性尿墊，尿墊是否濕透 為什么更換尿墊，多少次 病人是否

6、意識(shí)到尿失禁的發(fā)生或只是發(fā)現(xiàn)弄濕衣物 尿失禁發(fā)生前是否有尿急感？如果有，排尿能被推遲多久 尿失禁的診斷 咳嗽、打噴嚏及坐位變站位是否發(fā)生尿失禁，或只有重體力活 動(dòng)時(shí)發(fā)生 尿失禁是否具有體位性？平躺或座位是否發(fā)生過 是否發(fā)生過排尿起始困難，是否需要加壓或用力才能開始 尿流是否無力或中斷？是否有排尿后滴瀝？ 是否發(fā)生過尿潴留 尿失禁的確定診斷 檢查者親眼目睹了尿失禁 臨床常見的疾病 逼尿肌過度活動(dòng)癥 壓力性尿失禁 膀胱出口梗阻 逼尿肌收縮力減弱 逼尿肌過度活動(dòng)癥 老年性尿失禁最常見的原因 男女各50%；尿頻、尿急和急迫性尿失禁 機(jī)制：充盈期不穩(wěn)定（非神經(jīng)原性）或逼尿肌反射亢進(jìn)（神經(jīng) 原性） 衰老所

7、致-逼尿肌細(xì)胞間連接發(fā)生改變，是逼尿肌不穩(wěn)定的原 因 逼尿肌過度活動(dòng)癥 逼尿肌過度活動(dòng)，但保持正常逼尿肌收縮力 逼尿肌過度活動(dòng)伴逼尿肌收縮力受損 dhic 表現(xiàn)： 尿頻、尿急、急迫性尿失禁 尿流率下降 壓力性尿失禁 女性：盆地肌肉松弛，膀胱頸后尿道下移，尿道固有括約肌功 能減低。 表現(xiàn)：尿急、尿頻、急迫性尿失禁 男性：前列腺癌根治性切除術(shù)后 膀胱出口梗阻 男性：老年男性常見，前列腺增生 梗阻初期：膀胱逼尿肌不穩(wěn)定-尿頻、尿急，急迫性尿失禁 梗阻晚期：逼尿肌功能失代償-大量殘余尿，充盈性尿失禁 女性：下尿路梗阻少見 衰老：女性尿道彈性下降，尿道粘膜萎縮，慢性尿道炎-尿 道中遠(yuǎn)端狹窄 陰道前壁膨出

8、-尿道扭曲 逼尿肌收縮力低下 衰老：膀胱平滑肌廣泛變性有關(guān) 充盈性尿失禁 暫時(shí)性尿失禁的原因 瞻妄（神志不清狀態(tài)） 感染-泌尿系感染（有癥狀者） 萎縮性陰道炎/尿道炎 精神失常（嚴(yán)重抑郁、神經(jīng)官能癥） 藥物性 尿液過多（充血性心力衰竭，高鈣血癥） 活動(dòng)受限 便秘 引起尿失禁的常用藥物 鎮(zhèn)靜或催眠類 安定 酒精 各種烈性酒 多尿、尿頻尿急 麻醉鎮(zhèn)痛類 鴉片類制劑 尿潴留 抗抑郁制劑 阿米替林 鈣通道阻滯劑 異搏定 尿潴留 強(qiáng)力利尿劑 速尿 多尿、尿頻、尿急 抗腫瘤藥物 長(zhǎng)春新堿 尿潴留 抗膽堿能制劑 普魯本辛 尿潴留、充盈性尿潴留 尿失禁的治療 下尿路疾病治療原則 保護(hù)腎功能 提高生活質(zhì)量 尿失

9、禁的治療 引起尿失禁的癥狀的原因： 膀胱功能異常 括約肌功能異常 兩者共同 逼尿肌過度活動(dòng)癥病因治療 尿路感染、膀胱結(jié)石、尿道梗阻 帕金森氏病、脊髓多發(fā)性結(jié)節(jié)硬化-控制疾病能緩解逼尿肌過 度活動(dòng) 老年癡呆或衰老-逼尿肌老化所致 調(diào)整飲水時(shí)間、飲水量 膀胱行為治療 藥物治療 平滑肌松弛劑-黃酮哌酯 抗膽堿能受體制劑-酒石酸托特羅定 鈣離子通道阻滯劑-心痛定 平滑肌松弛和抗膽堿能雙重作用-羥叮嚀 抗抑郁藥（平滑肌松弛和a-受體激動(dòng)劑雙重作用）-丙咪嗪、 多慮平 注意的問題 dhic-逼尿肌受損，藥物抑制-殘余尿 頑固性急迫性尿失禁男性-外部集尿器-陰莖皮膚糜爛或菌尿等 嚴(yán)重并發(fā)癥 逼尿肌過度活動(dòng)-

10、不建議留置尿管，尿管刺激可加重逼尿肌過 度活動(dòng)，出現(xiàn)下腹明顯不適，尿液也可從尿道周圍溢出。 如需要留置尿管，可加服抗膽堿能制劑，能明顯緩解尿管刺激 產(chǎn)生的不適癥狀。 女性壓力性尿失禁 n 機(jī)制： 膀胱頸后尿道過度下移 尿道固有括約肌缺失 治療 膀胱頸后尿道過度下移（保守治療） 減肥-減輕盆腔的受力 盆底肌訓(xùn)練-增強(qiáng)盆底肌肉的張力 生物反饋治療-增強(qiáng)尿道括約肌的能力 萎縮性尿道炎或尿道炎-雌激素治療 手術(shù)治療：尿道中段懸吊手術(shù) 治療 尿道固有肌缺失 后尿道粘膜下移植物注射術(shù) 人工尿道括約肌植入術(shù) 袖帶式膀胱頸懸吊術(shù) 單純性女性壓力性尿失禁 壓力性尿失禁 膀胱功能正常 生物反饋治療壓力性尿失禁 膀

11、胱經(jīng)注射治療壓力性尿失禁 吊帶懸吊術(shù) 男性壓力性尿失禁 n 前列腺根治性手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 保守治療 藥物治療 外部集尿器 人工尿道括約肌植入術(shù) 膀胱出口梗阻 男性：前列腺 藥物治療 手術(shù)治療 尿動(dòng)力學(xué)檢查（膀胱過度活動(dòng)癥/dhic） 老年體弱、不能耐受手術(shù)者-恥骨上膀胱穿刺，留置尿管 女性：尿道萎縮、狹窄. 逼尿肌收縮力減弱 逼尿肌肌源性損害 糖尿病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起外周神經(jīng)損害 衰老所致的逼尿肌老化 留置尿管-緩解或預(yù)防上尿路的損害 夾閉尿管-訓(xùn)練膀胱-促使逼尿肌恢復(fù)-尿動(dòng)力學(xué)檢查-手術(shù)治 療 間歇導(dǎo)尿/膀胱造瘺 總結(jié) 保護(hù)腎功能 提高生活質(zhì)量 診斷明確：oab-壓力性尿失禁-膀胱出口梗阻-逼尿肌活動(dòng)低下 藥物-功能鍛煉-手術(shù)治療 減少泌尿系感染 尿潴留治療原則 保持規(guī)律的排尿 減少殘余尿量（100ml） 避免腎臟返流 減少泌尿系感染 菌尿 常見的問題，尤其是脊髓損傷后長(zhǎng)期使用間歇導(dǎo)尿患者。 65歲以上1025%社區(qū)居民和25 40%家庭護(hù)理患