城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策解讀

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策解讀一、為什么要推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險？黨中央、國務院堅持以人為本，高度重視民生問題。為構建社會 主義和諧社會，保障廣大人民群眾的身體健康，在城鎮(zhèn)職工之外，還 將包括中小學生在內(nèi)的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民納入社會醫(yī)療保險范圍。 為這 部分人群的基本醫(yī)療提供制度保障。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險通過家庭繳費 和政府補助， 重點保障住院和門診大病醫(yī)療風險， 有助于解決他們的 大病醫(yī)療費用問題， 真正實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標， 維護社 會公平、促進社會和諧。二、大學生參保按何種標準交費，政府如何補貼？具有本市普通高等學校學籍的大學生籌資標準為每人每年 120 元，其中：個人繳納 40 元

2、，政府補助 80 元。2）具有本市普通高等學校學籍的低保對象或重度殘疾的大 學生籌資標準為每人每年 120 元，其中：個人繳納 10 元，政府補助 110 元。重度殘疾學生或喪失勞動能力的重度殘疾人員辦理參保登記， 應當提供由貴陽市殘疾人聯(lián)合會出具的 中華人民共和國殘疾證 或 貴陽市勞動鑒定委員會出具的勞動能力鑒定通知書及復印件。3）、享受貴陽市最低生活保障的大學生，個人繳納部分由市 民政部門代為繳納。 享受城市最低生活保障人員辦理參保登記， 應提 供由貴陽市民政局出具的城市居民最低生活保障證及復印件。三、大學生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇參加醫(yī)療保險的大學生， 按貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 相關

3、規(guī)定享受住院、 門診大病基本醫(yī)療保險待遇， 日常醫(yī)療待遇和大 學生醫(yī)療救助。四、大學生日常醫(yī)療待遇大學生日常醫(yī)療費用由市級社會保險經(jīng)辦機構按高校上年的 實際繳費人數(shù)，以每年 30 元人的標準，每年 1 月份直接撥付給高 校，由高校統(tǒng)一組織使用和管理。 大學生日常醫(yī)療費用只能專項用于 大學生門診醫(yī)療費補助。大學生日常醫(yī)療費的管理辦法由各高校按 “以收定支、收支平衡、略有結余”的原則制訂。五、大學生醫(yī)療救助大學生醫(yī)療救助是指 參保學生在一個自然年度內(nèi)， 住院醫(yī)療 費用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分， 其診療項目、 服務設 施標準、 用藥范圍等符合基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的， 由大學生醫(yī)療救 助基

4、金支付 90% ，個人自付 10% 。大額醫(yī)療費用補助一個自然年度 內(nèi)，與病人共同負擔的累計最高支付限額為 20 萬元。六、參保人員發(fā)生下列情況，其醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付（一）在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的（急救搶救除外）；（二）未按貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診轉院暫行規(guī)定 辦理轉院手續(xù)，擅自到其他及異地醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；（三）、因交通事故、醫(yī)療事故就醫(yī)的；（四）、因違法違法犯罪、酗酒、自殺、自殘（精神病除外）就 醫(yī)的；（五）在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；（六）屬于工傷保險（含職業(yè)?。┗蛏ｋU支付范圍的；（七）按有關規(guī)定不予支付的。七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險有什么不同？（一

5、）性質不同。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是國家為了保障廣大 人民群眾的身體健康， 而建立的基本醫(yī)療保障制度， 政府對居民醫(yī)療 保障給予一定的補助， 屬于政府行為； 商業(yè)保險受市場競爭機制的制 約，保險人與被保險人之間完全是一種契約關系，屬于商業(yè)行為。（二）基金籌集渠道不同。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用由家庭（個 人）和政府分擔，商業(yè)保險費用完全由個人繳納。（三）參保資格不同。城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，不 受身體狀況的限制。而大多數(shù)商業(yè)保險不吸收有病患者參保。（四）保險病種范圍不同。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險病種范圍不受 限制，而大多數(shù)商業(yè)保險只保部份病種的醫(yī)療費。（五）待遇賠付結算方式不同。參加城鎮(zhèn)居民

6、基本醫(yī)療保險的人 員，持社會保障卡在定點醫(yī)院就醫(yī)，屬于基金支付的費用，本人 不需墊付，由醫(yī)院與醫(yī)保中心結算。參加商業(yè)保險的人員就醫(yī)，醫(yī)療 費用一般是由本人墊付，出院后報商業(yè)保險經(jīng)辦機構審核后賠付。（六）經(jīng)辦機構管理運行費用來源不同。 社保經(jīng)辦機構的日常管 理費用是政府全額撥款解決，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌集的醫(yī)?；穑坑糜趨⒈Ｈ藛T治病，社保經(jīng)辦機構不能從基金中提取管理費。 商業(yè)保險辦理機構的日常管理運行費用政府不承擔， 商業(yè)保險籌集的 醫(yī)療保險費，是按收繳保費的一定比例提取管理費用，用于維持商業(yè) 保險機構正常運行。八、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構是如何分工的？市社會保險經(jīng)辦機構負責全市城鎮(zhèn)

7、居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、協(xié) 調、指導管理、社會保障卡的制作以及定點醫(yī)療服務機構醫(yī)療費 用的結算工作。區(qū)、縣（市）社會保險經(jīng)辦機構負責辦理當?shù)爻擎?zhèn)居民參保登 記、申報繳費、費用征收、社會保障卡發(fā)放以及參保人員在非定 點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用和因各種原因在定點醫(yī)療機構未刷卡醫(yī) 療費用的結算。九、我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的適用范圍？適用于本市行政區(qū)域內(nèi)具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民， 或具有本市城鎮(zhèn)中小學學籍 的學生（包括職高、中專、技校學生）。具有本市城鎮(zhèn)中小學學籍的農(nóng)民工子女可以選擇參加城鎮(zhèn)居 民基本醫(yī)療保險，也可選擇參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。十、 城鎮(zhèn)居民

8、基本醫(yī)療保險基金由哪幾部分構成？城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由以下部分構成：（一）參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費；（二）各級財政補助的費用；（三）利息收入；（四）其他收入。十一、 城鎮(zhèn)居民如何辦理參保申報登記？按戶籍關系到戶籍所在地的區(qū)（縣、市）社會保險經(jīng)辦機構辦 理參保申報登記，申報登記需提供的資料如下：在校學生，由學校提供其學籍證明、近期正面一寸免冠照片 ,并 填寫參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費花名冊 ,統(tǒng)一由學校到所在地社 會保險經(jīng)辦機構申報登記。十二、 城鎮(zhèn)居民繳納基本醫(yī)療保險費有什么要求？（ 一） 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按自然年度繳納。繳費后，參保 人員終止基本醫(yī)療保險關系的，其終止前所繳納的基

9、本醫(yī)療保險費， 社會保險經(jīng)辦機構不予退還。（二）在校學生以學校為單位，每年 9 月 12 月由學校向所在地 的區(qū)（縣、市）社會保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一代收代繳次年的基本醫(yī)療保險 費。（ 三） 享受城市最低生活保障人員、“三無人員”、“低收入老 年人”在每次繳費時要進行資格審核。十三、 社會保障卡在何處領??？社會保障卡是參保居民到定點醫(yī)療機構就醫(yī)的記帳結算憑 據(jù)，僅限本人使用，不得轉借他人。由市社會保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一制作， 區(qū)（縣、市）社會保險經(jīng)辦機構負責發(fā)放。 在校大學生 社會保障卡 的申領與發(fā)放由學生所在學校的大學生基本醫(yī)療保險管理部門統(tǒng)一 辦理。社會保障卡遺失、損壞的，由參保居民到參保的社會保險 經(jīng)

10、辦機構辦理補卡和換卡手續(xù)。十四、 足額繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費后，何時開始享受醫(yī) 療保險待遇？1大學生參加醫(yī)療保險， 待遇享受期為繳費當月 1 日至繳費年 度次年的 1 月 31 日。22009 年參保繳費的大學生，自 2009 年 9 月 1 日起可以享 受待遇；十五、 參保后是否允許欠費？欠費是否影響醫(yī)療待遇？參保后不允許欠費，欠費要影響醫(yī)療待遇。 參保后未按時繳費的， 視為中斷繳費，從中斷繳費的次月 1 日起，停止享受基本醫(yī)療保險待 遇。中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。 中斷繳費不 滿 6 個月的，可以續(xù)保， 續(xù)保人員必須補交中斷期間的欠費， 自補清 欠費的次日起享受住院

11、和門診大病基本醫(yī)療保險待遇。 中斷繳費超過 6 個月的，醫(yī)療保險關系自行終止。醫(yī)療保險關系自行終止后重新參 保的，按新參保人員重新計算繳費年限， 并實行 6 個月的待遇等待期。 國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。十六、 參加居民醫(yī)療保險后還可以申請大學生醫(yī)療救助嗎？ 符合大學生醫(yī)療救助條件的， 參加居民醫(yī)療保險后， 不影響其享受醫(yī)療救助的資格， 還可以申請大學生醫(yī)療救助。 參保人員在一 個自然年度內(nèi)， 住院醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部 分，其診療項目、 服務設施標準、用藥范圍等符合基本醫(yī)療保險有關 規(guī)定的，由大額醫(yī)療費用補助支付 90% ，個人自付 10% 。大額醫(yī)療 費用補助一個自然年

12、度內(nèi)，與病人共同負擔的累計最高支付限額為 20 萬元。十七、申辦特殊病種門診醫(yī)療證 的特殊疾病種類有哪些？各類惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后的抗排異藥物 治療、慢性白血病、 再生障礙性貧血、 精神分裂癥、 糖尿?。ê喜⑿?、 腦、腎及神經(jīng)系統(tǒng)慢性病變）、腦卒中后遺癥（腦出血、腦栓塞、腦 血栓引起）、肝硬化（肝功能失代償期）、肺結核病、系統(tǒng)性紅斑狼 瘡、原發(fā)性高血壓?。ê喜⒂行?、腦、腎損害）、冠心?。ê喜⑿募?梗塞、心力衰竭，嚴重心律失、心臟擴大）、支氣管哮喘、慢性支氣 管炎肺氣腫（合并肺心病、呼吸衰竭）、甲亢（浸潤性突眼、嚴重心 律不齊、心臟擴大，心力衰竭）、血友病 （2007 年 10

13、 月 1 日起 ）、 帕金森氏病 、重癥肌無力 、貴陽市醫(yī)療保險專家委員會確定的其它特 殊病種。十八、申辦特殊病種門診醫(yī)療證需要哪些條件和資料？一、辦證條件：（一）確診的特殊病種疾病及其并發(fā)癥；（二）申請的特殊病種疾病及其并發(fā)癥在 12 個月內(nèi)不少于 6 次特殊 疾病門診治療記錄及相關資料。二、辦證需提供的資料（一）貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診治療申請表 （二）出院記錄 （近兩年內(nèi) ）。（三）疾病證明書。（四）一寸免冠照片一張（領證時用）。（五）社會保障卡（僅申報、領證時出示）。（六）檢查、化驗資料（二級甲等以上或?？漆t(yī)療機構）十九、統(tǒng)籌基金支付的起付標準及醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個人分擔比例

14、醫(yī)院起付標準及醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個人分擔比例級別名稱起付標準醫(yī)療統(tǒng)籌基 金比例個人分擔比例三級貴州省人民醫(yī)院1400 元42%58%三級貴醫(yī)附院1400 元42%58%三級婦幼保健院800元42%58%三級省安寧醫(yī)院800元42%58%三級其他三級綜合醫(yī)院800元42%58%二級所有二級定點醫(yī)院500元67%33%一級所有一級定點醫(yī)療 機構（含社區(qū)醫(yī)院） 50張床位以上200元77%23%一級所有一級定點醫(yī)療 機構（含社區(qū)醫(yī)院） 50張床位以下150元77%23%連續(xù)繳費年限每增加12個月，其統(tǒng)籌基金支付標準增加 2%統(tǒng) 籌基金最高支付比例為85%二十、醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額為多少？參保第一年城

15、鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為 8萬 元，以后隨年度繳費年限的增加逐年遞增，連續(xù)繳費年限每增加 12 個月，統(tǒng)籌基金最高支付限額增加 3000元，達到12萬元以后不再 增加。二十一、從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險時，手續(xù)如何辦理？參保居民需到參保的社會保險經(jīng)辦機構辦理停保手續(xù)后， 再由轉 入單位或參保人員到市社會保險經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)， 并按規(guī)定繳 納基本醫(yī)療保險費。 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限不能計算 為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的繳費年限。二十二、 從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險時， 手續(xù)如何辦理？所在單位或參保人員到參保的社會保險經(jīng)辦機構辦理停保

16、 手續(xù)后，由本人到戶籍所在地的社會保險經(jīng)辦機構辦理城鎮(zhèn)居民基本 醫(yī)療保險參保登記， 并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。 參加城鎮(zhèn)職工基 本醫(yī)療保險的繳費年限不能計算為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年 限。二十三、什么是起付標準？答：起付標準是指參保人員住院或門診大病醫(yī)療發(fā)生的，符合 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“三個目錄”規(guī)定支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在 統(tǒng)籌基金支付之前， 由參保人員個人先承擔一定的金額， 剩余的醫(yī)療 費再由參保人員和統(tǒng)籌基金共同支付。參保人員個人先承擔的金額， 就叫“統(tǒng)籌基金支付的起付標準”。 二十四、大學生發(fā)生住院（門診大病）時個人負擔是多少？ 答：住院可報銷多少醫(yī)療費用是參保人員普遍關心的問

17、題，由于 醫(yī)院級別、全自費費用、特殊藥品、特殊診療和特殊檢查費用等多種 因素對報銷醫(yī)療費用都有影響，因此個人負擔無固定比例。 具體計算 公式如下：個人負擔比例二個人負擔費用+醫(yī)療費用總額個人負擔費用 =醫(yī)療費用總額 -基金支付費用基金支付費用=（醫(yī)療費用總額-全自費-三特自付-起付線）X 基金支付比例假設某學生 2009 年 10 月份參保，次年 8 月份住院，醫(yī)療費用 總額為 1 萬元，其中全自費 300 元，三特自付 600 元。該同學共繳 了 1 年零 3 個月的醫(yī)保費共 50 元，實際參保年限 11 個月（計算待 遇時按不滿 1 年計），在四個檔次醫(yī)院住院可報銷醫(yī)療費用分別為 3080

18、 元、3320 元、5590 元、6675 元，個人負擔比例分別為 69.20% 、 66.8% 、44.1% 、33.25% 。（一）在貴醫(yī)、省醫(yī)住院個人負擔高達 69.20%基金支付費用 =（10000-300-600-1400 ）X40%=3080 元 個人負擔費用 =10000-3080=6920 元個人負擔比例=6920 +10000=69.2%（二）在其他的三級醫(yī)院住院個人負擔達66.8% ：基金支付費用=（10000-300-600-800 ）X40 % = 3320 元。個人負擔費用 =10000-3320=6680 元個人負擔比例 =6680 +10000=66.8%（三）在

19、二級醫(yī)院住院個人負擔為 44.1% ：基金支付費用=（10000-300-600-500）X65 % = 5590 元個人負擔費用 =10000-5590=4410 元個人負擔比例 =4410 +10000=44.1%（四）在一級醫(yī)院住院個人負擔僅為 33.25%基金支付費用=（10000-300-600-200） X75%=6675 元個人負擔費用 =10000-6675=3325 元個人負擔比例=3325 +10000=33.25%二十五、什么是“三個目錄”？答：大學生醫(yī)保參照貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的藥品目錄、 醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施范圍（以下簡稱“三個目錄”）執(zhí)行。 發(fā)生的門診大病和住院費用的報銷，必須符合以上“三個目錄”要求 的，即基本醫(yī)療費用按照相應的報銷標準予以報銷， 超出“三個目錄” 的醫(yī)療費用由個人承擔。 二十六、大學生如何辦理住院手續(xù)？如何結算住院費用？答：大學生所患疾病確需住院治療的， 由患者或其家屬持患者本 人身份證、 社會保障卡等到定點醫(yī)療機構辦理住院手續(xù)。在定點 醫(yī)療機構醫(yī)療終結出院時， 大學生直接在定點醫(yī)療機構按照醫(yī)保政策 進行結算， 只