社區(qū)糖尿病項目化管理技術方案

1、社區(qū)糖尿病項目化管理技術方案(2011試行版)第一部分 糖尿病基本知識一、糖尿病診斷標準（一）糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）：任意時間（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間）血漿葡萄糖水平11.1 mmol/L（200 mg/dl）或空腹（指空腹狀態(tài)至少8小時沒有進食熱量）血漿葡萄糖水平7.0 mmol/L（126 mg/dl）或葡萄糖負荷后2小時血糖水平11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（二）無糖尿病癥狀者，需擇日重復測定血糖明確診斷。二、糖尿病的分型（WHO，1999）（一）1型糖尿病1.免疫介導性。2.特發(fā)性。（二）2型糖尿病（三）特殊類型糖尿病1.

2、細胞功能遺傳性缺陷。2.胰島素作用遺傳性缺陷。3.胰腺外分泌疾病。4.內分泌疾病。5.藥物和化學品所致糖尿病。6.感染所致。7.其他與糖尿病相關的遺傳綜合征。（四）妊娠糖尿病三、糖尿病的控制目標指標理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0糖化血紅蛋白（%）6.56.5-7.57.5血壓（mmHg）130/80130/80-140/90140/90體重指數(shù)（kg/m2）男性女性252427262726膽固醇（mmol/L）4.54.56.0甘油三酯（mmol/L）1.51.5-2.22.2高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）1.11.1-0.

3、90.9低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）2.62.6-3.33.3注：老年糖尿病人群控制血糖在良好目標即可。四、糖尿病的藥物治療（一）口服降糖藥。包括磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類、-糖苷酶抑制劑、格列奈類藥物等。（二）胰島素。包括短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素、預混胰島素、速效胰島素類似物及預混類似物胰島素等。五、糖尿病患者轉診指征（一）血糖控制不佳，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小時血糖10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。（二）血糖控制一般：空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小時血糖10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，無法在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構完成每年一次慢性并發(fā)癥

4、檢查的。（三）有急性并發(fā)癥，如酮癥或酮癥酸中毒，非酮癥高滲綜合癥。（四）存在嚴重慢性并發(fā)癥，如眼病、腎病、血管病變、神經(jīng)病變或足病。（五）手術、圍手術期需要血糖調整。（六）妊娠期糖尿病。（七）兒童糖尿病及成人1型糖尿病。六、糖尿病患者診治和管理（一）糖尿病飲食指導。（二）糖尿病知識咨詢。（三）代謝指標檢測：血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、血脂。（四）慢性并發(fā)癥篩查：根據(jù)2007年中國2型糖尿病防治指南推薦的方法。1.糖尿病足病：10克壓力的尼龍絲檢查，用棉花絮檢查輕觸覺，足跟反射，踝/肱動脈血壓比值（ABI）。2.腎臟病變：尿微量白蛋白/尿肌酐3.視網(wǎng)膜病變：視力普查、檢眼鏡檢查、免散瞳眼底拍照

5、。第二部分 糖尿病相關人群管理一、 糖尿病高危人群（一） 糖尿病高危人群定義：1.有糖調節(jié)受損史*。2.年齡45歲。3.肥胖（BMI28 kg/m2）*。4.有巨大兒（出生體重4 Kg）生產史。5.妊娠糖尿病史。6.高血壓（血壓140/90 mmHg）。7.血脂異常：高密度脂蛋白35 mg/dL（0.91 mmol/L）及甘油三酯250 mg/dL（2.75 mmol/L）。8.心腦血管疾病。注：*為重點人群。（二） 糖尿病高危人群來源：全區(qū)戶籍居民中符合高危人群定義患者。高危人群糖尿病的患病率較一般人群顯著增高，因此在高危人群中進行糖尿病篩查可大大提高篩查的效率，降低篩查成本，以使相對有限的

6、衛(wèi)生資源盡可能多的發(fā)現(xiàn)糖尿病早期患者，符合衛(wèi)生成本效益。（三） 糖尿病高危人群篩查：1.對門診醫(yī)生進行培訓，提高他們對門診高危人群的識別能力和對臨床機會性篩查意義的認識。2.建議對高危人群每年檢測一次空腹血糖和（或）進行OGTT。篩查高危人群1000人以上。3.血糖測定：空腹血糖測定：應早晨過夜空腹至少8小時后進行。OGTT測定。隨機血糖（靜脈血漿血糖）。4.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）方法準備工作試驗前3天內每日碳水化合物攝入量不少于150 g。試驗前空腹時間應為8-14小時，可飲水，不吸煙、不飲酒、不喝咖啡，可做日常活動。試驗前停用避孕藥物1周。其他影響糖耐量的藥物，如利尿劑、腎上腺素能

7、阻滯劑、阿斯匹林、煙酸、可樂定、苯妥英鈉、鋰、苯噻嗪等應停用3-4天。服用糖皮質激素者不做糖耐量試驗。確診為糖尿病者不做糖耐量試驗。實驗過程試驗應于早上7-9時開始，受試者空腹，于5分鐘內服完溶于250-300 ml水內的無水葡萄糖粉75 g，兒童每公斤體重1.75 g，總量不超過75 g。應從服糖后第一口開始計時。立即或盡早測定血糖（不應超過3 小時）。試驗過程中，受試者不進食，不喝茶、咖啡或酒類，不吸煙，不做劇烈活動，也不應絕對臥床休息。（四） 社區(qū)已篩查高危病例處置：1.社區(qū)門診醫(yī)師負責填寫社區(qū)糖尿病高危患者篩查表，見附表一。2.社區(qū)門診醫(yī)師對篩查結果分類，分為篩查結果正常和異常。3.篩

8、查結果正常，1年后重復檢查。4.篩查結果異常，進入社區(qū)糖尿病前期和糖尿病患者管理路徑。（五） 社區(qū)糖尿病前期和糖尿病患者管理路徑：根據(jù)血糖檢查及其他高危因素檢測結果，將人群分為糖尿病前期患者和糖尿病患者，并根據(jù)患者血糖結果按血糖控制不良和血糖控制良好進行分類，血糖控制不良患者強化管理，血糖控制良好患者常規(guī)管理。1.常規(guī)管理：常規(guī)管理入選標準：糖尿病前期，自愿加入常規(guī)管理患者。糖尿病前期組，包括糖耐量減低(IGT)和空腹血糖損害(IFG)、糖調節(jié)異?；颊?，社區(qū)責任醫(yī)師登記基本信息后，按時隨訪，每年至少隨訪4次，監(jiān)測并干預高危因素并記錄在糖尿病前期患者管理表格中。建議患者完善血脂、血糖等檢查，與患

9、者嘗試簽約管理，對患者門診干預治療。2.強化管理：強化管理入選標準：糖尿病患者，自愿加入強化管理患者。需每月隨訪1次，記錄糖尿病患者個體治療方案，包括每次隨訪的血糖、血脂記錄，眼底檢查記錄，飲食方案、運動方案，及健康教育記錄，并將所有資料錄入糖尿病慢病管理檔案。對患者簽約管理，完成患者門診干預治療。符合轉診條件患者轉上級醫(yī)院治療，病情穩(wěn)定回到社區(qū)繼續(xù)管理。（六） 管理結果評估：詳見糖尿病項目化考核標準。二、 糖尿病患者（一） 糖尿病患者來源：各類體檢、門診糖尿病病人、高?；颊吆Y查出糖尿病患者、已建立社區(qū)糖尿病管理檔案患者。（二） 糖尿病患者分類分級管理內容：將不同來源的糖尿病患者管理對象分為兩

10、類：新診斷糖尿病患者和既往已經(jīng)確診糖尿病患者，根據(jù)管理方法分為常規(guī)管理及強化管理兩級管理。1.新診斷糖尿病患者管理內容：新就診患者年齡35歲以上一年內未測血糖患者均建議監(jiān)測血糖。詢問糖尿病家族史，有糖尿病家族史均建議測血糖。血糖異常已達到糖尿病診斷標準患者填寫新診斷糖尿病患者登記表。（見附表二）。分血糖控制不良和血糖控制良好組，分別進行常規(guī)管理、強化管理，建立社區(qū)糖尿病管理檔案，做好血糖、血脂等檢查結果登記。按照以下標準進行分級管理。組織開展群體健康教育，重點為糖尿病自我管理，課件由糖尿病協(xié)作組提供。每月調查一次糖尿病發(fā)現(xiàn)率、知曉率、控制率，進行總結。2.已經(jīng)建檔確診為糖尿病患者管理內容：對全

11、區(qū)的糖尿病患者進行篩選。75歲，已建檔者，填寫社區(qū)糖尿病項目化管理患者篩選登記表（見附表三）。建立糖尿病患者的專項檔案。分血糖控制不良和血糖控制良好組，分別進行常規(guī)管理、強化管理，建立社區(qū)糖尿病管理檔案，做好血糖、血脂等檢查結果登記。組織開展群體健康教育，在糖尿病之家和健康小屋開展各項活動和監(jiān)測，每月調查一次知曉率、控制率，進行總結。按照以下標準進行分級管理。（三） 分級管理對象篩選標準1.糖尿病患者常規(guī)管理對象篩選標準：血糖控制良好組：包括血糖理想控制和良好控制的糖尿病患者，根據(jù)“糖尿病患者血糖控制目標”，全年有34以上時間血糖控制在“理想”和“良好”水平的患者，每3個月進行一次隨訪管理。糖

12、尿病患者已有并發(fā)癥，病情穩(wěn)定。青少年糖尿??；糖尿病合并腫瘤。2.糖尿病患者強化管理分類篩選標準：血糖控制不佳組：指血糖控制較差的患者，根據(jù)“糖尿病患者血糖控制目標”，全年血糖控制在“理想”和“良好”水平的時間少于3/4的患者，每月進行一次隨訪管理。有新的并發(fā)癥出現(xiàn)（糖尿病腎病及糖尿病足神經(jīng)病變?yōu)橹攸c）。糖尿病患者原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常。合并糖尿病高危因素：家族史、高血脂、高血壓、腦中風、動脈粥樣斑塊。妊娠糖尿病。（四） 管理結果評估詳見糖尿病項目化考核標準。（五） 糖尿病患者自我管理1.血糖的自我監(jiān)測。鼓勵患者在家中采用便攜式的血糖儀進行血糖自我監(jiān)測。用胰島素治療的患者和妊娠期的糖尿病患者必須自測

13、血糖，用口服降糖藥的患者也最好自測血糖。醫(yī)生或糖尿病教育者應每年檢查1-2次患者的自我監(jiān)測水平，尤其當自我監(jiān)測結果與糖化血紅蛋白或臨床情況不相符時，必須檢查其監(jiān)測技術的質量控制情況（包括對照靜脈血漿葡萄糖水平監(jiān)測和自我血糖監(jiān)測的一致性）。血糖自我監(jiān)測的注意事項：血糖自我監(jiān)測的頻次與測定時間因人而異。血糖控制穩(wěn)定的2性糖尿病患者可以每周測定一次空腹和餐后血糖，最好測定選擇不同時間段的餐后血糖。如第一周測定空腹和早餐后2小時消失血糖、第二周可測定空腹和午餐后2小時血糖，依此類推。如果有低血糖表現(xiàn)，需要加測血糖。血糖控制良好并穩(wěn)定者監(jiān)測的次數(shù)可更少。血糖控制差/不穩(wěn)定的患者或患有其他急性病者應每日監(jiān)

14、測直到血糖得到控制。注射胰島素或使用促胰島素分泌劑且血糖相對穩(wěn)定的患者可每周監(jiān)測一日血糖，測定4次為好。1型糖尿病患者也應根據(jù)血糖穩(wěn)定情況和是否需要調整胰島素及一些特殊情況來決定每日監(jiān)測血糖的頻次。血糖穩(wěn)定且有條件者，可每周選23天測血糖，一天測定4次血糖，如空腹和三餐后、三餐前和睡前。通過測定不同時間的血糖，進一步了解患者全天的血糖控制情況，從而采取相應的治療措施。生病時或劇烈運動之前應增加監(jiān)測次數(shù)。生病或血糖20 mmol/L時，應同時測定血酮或尿酮體。檢測時間：每餐前，餐后2小時，睡前。如有空腹高血糖，應監(jiān)測夜間的血糖。血漿葡萄糖水平比全血葡萄糖水平高10%-15%，在解釋血糖水平時應注

15、意所采用的儀器是檢測的血漿葡萄糖還是全血葡萄糖。2.低血糖的預防。預防低血糖的關鍵是要讓正在使用促胰島素分泌劑或使用胰島素治療的糖尿病患者了解低血糖癥的危害性和常見誘因?；颊邞煜さ脱堑陌Y狀以及自我處理低血糖癥的方法。外出時隨身佩帶病情卡，萬一發(fā)生低血糖昏迷時能及時得到他人幫助。糖尿病患者家屬及照顧的人員要充分了解患者使用的降糖藥，監(jiān)督患者不誤用或過量使用降糖藥物。老年患者血糖不宜控制太嚴，空腹血糖不超過7.8 mmol/L，餐后2小時血糖不超過11.1 mmol/L即可。病情較重，無法預料患者餐前胰島素用量時，可以先吃飯，然后再注射胰島素，以免患者用胰島素后尚未進食而發(fā)生低血糖。初用各種降

16、糖藥時要從小劑量開始，然后根據(jù)血糖水平逐步調整藥物劑量。1型糖尿病作強化治療時容易發(fā)生低血糖，為了防止低血糖，患者要在每餐前、后測定血糖，空腹血糖控制在4.4-6.7 mmol/L為宜，餐后血糖10 mmol/L，晚睡前血糖5.6-7.8 mmol/L，凌晨3時血糖不低于4mmol/L。3.足部保護。糖尿病足保護的基本原則：每天檢查足，穿鞋以前要看看鞋內是否有異物；買鞋前選好適合自己的鞋，鞋子要寬松，讓足有一定的空間；防止燙傷，洗腳前先用手試水溫；不要赤足；定期看醫(yī)生、定期檢查；戒除不良的生活習慣如吸煙等。三、 糖尿病慢性并發(fā)癥篩查視網(wǎng)膜病變篩查（一） 準備工作。1.宣傳教育：應在檢查前對被檢

17、查者做好解釋、宣傳工作，使被檢查者從心理上和生理上達到正常、平靜狀態(tài)，自覺接受檢查。2.時間安排：調查當日，檢查人員應先于患者到達現(xiàn)場調查點，被檢查者早晨領表抽血后進行眼底檢查。3.檢查環(huán)境與條件準備。檢查環(huán)境應獨立于調查現(xiàn)場，宜與人際隔離，有形成暗室的設置，以利眼底拍照，并要求安靜、清潔、通風良好，室溫保持20-25?，F(xiàn)場要有各項設備，如國際標準對數(shù)視力表及相應配套設施，遮眼板、免散瞳眼底照相機及相應配套電腦設備，裂隙燈、眼壓計并保證完好、有效。（二） 視力檢查。1.檢查者耐心仔細對被調查者進行各項眼科病史詢問及檢查，并做好記錄。2.遠視力檢查：選用國際標準視力表或對數(shù)視力表，視力表安裝為，

18、被調查者取坐位向正前方平視時，眼和視力表1.0的符號在同一水平線上。檢查方法：被調查者端坐于視力表正前方5米處，用遮眼板遮蓋左眼，先檢查右眼。從視力表第一行字開始識別，按照順序逐步識別第二行、第三行但每一行的字必須全部準確識別，才移到下一行。1.0即為正常視力；如被調查者僅看到第一行字，視力為0.1；若被調查者看不到第一行字，囑其向視力表移位到4.0米處，可看到第一行字，視力為0.08；移到3.0米處，方可看到第一行字，視力為0.06；移位到2.0米處，可看到第一行字，視力為0.04；移位到1.0米處，可看到第一行字，視力為0.02。當移位到1.0米處，仍看不到第一行字時，囑被調查者坐回原位，

19、醫(yī)生將1-2個手指置于被調查者眼前，囑其數(shù)指，如在最遠距離33.3厘米(1尺)處可準確看到1-2個手指，則視力為數(shù)指33.3厘米。如被調查者在眼前仍看不到手指，醫(yī)生將手掌置于被調查者眼前，輕輕左右擺動，被調查者在最遠距離33.3厘米處可看到手動，則視力為手動/33.3厘米。視力為數(shù)指或手動者，均需檢查光感及光定位。3.近視力檢查。40歲以下，遠視力低于1.0，需檢查近視力。常用的近視力表有Jaeger近視力表或徐廣第近視力表。檢查方法：囑被調查者距離近視力表30厘米，辨認視力表的符號。近視力表共有7行“E”字符號，第一行“E”字符號最大，依次變小，第七行“E”字最小。如僅能看到第一行字，則近視

20、力為Jr7；如能看到第七行符號，近視力為Jr1。（三） 檢眼鏡檢查。1.直接檢眼鏡。直接檢眼鏡可直接檢查眼底，不必散大瞳孔，在暗室中進行檢查，檢查者眼睛必須靠近患者的眼睛，用右眼檢查患者的右眼，右手拿檢眼鏡，坐在或站在患者的右側，左眼則反之，醫(yī)者的另一手牽開患者的眼瞼，先將檢眼鏡置于患者眼前約20厘米，用10D鏡片檢查患者的屈光間質是否透明，檢查屈光間質后，可開始檢查眼底各部分，轉動透鏡片的轉盤可矯正醫(yī)者和患者的屈光不正，若醫(yī)者為正視眼或已配矯正眼鏡，則看清眼底所用的屈光度表示被檢眼的屈光情況。一般先令患眼向前直視，檢查視乳頭，再沿網(wǎng)膜血管檢查顳上、顳下，鼻上、鼻下各象限，最后令患眼向顳側注視

21、，檢查黃斑部。眼底病變的大小，以視乳頭盤徑表示，以透鏡的屈光度測量病變的凹凸程度，3D相當于1毫米。2.間接檢眼鏡?？稍趨^(qū)人民醫(yī)院或三級醫(yī)院進行。（四） 診斷標準。1.0級（R0）：無視網(wǎng)膜病變。2.1級（R1）：背景性視網(wǎng)膜病變，微血管瘤，出血點/斑和/或滲出，且程度輕于增殖前期病變。3.2級（R2）：增殖性視網(wǎng)膜病變前期。具有下列各項中任何一項：四個象限每個象限都有視網(wǎng)膜出血點（20個以上），兩個或以上的象限有靜脈串珠樣改變，一個或以上的象限有明確的IRMA（視網(wǎng)膜內毛細血管不規(guī)則階段性擴張）。4.3級（R3）：增殖性視網(wǎng)膜病變。新生血管形成，視網(wǎng)膜前出血，纖維增殖，視網(wǎng)膜脫離。5.黃斑水

22、腫（M）：距中心凹1DD（視盤直徑）范圍內有滲出，黃斑區(qū)內星芒狀滲出，最佳校正視力0.5，且在距黃斑中心凹1DD范圍內有微血管瘤或出血。糖尿病足篩查（一） 準備工作1.檢查者耐心仔細地對被調查者進行神經(jīng)癥狀各項評分，并認真作好各項記錄。2.被調查者脫去鞋襪，暴露雙足及小腿，仰臥于檢查床。檢查者耐心仔細對被調查者進行感覺運動神經(jīng)系統(tǒng)各項檢查，并作好各項體征評分。正式檢查前，檢查者將各項檢查過程和要求向被調查者解釋清楚，以取得其充分合作。檢查中檢查者切忌用暗示性提問，以免影響被調查者的判斷。（二） 檢查1.踝反射檢查：被調查者仰臥位，閉目，膝部屈曲約90度，檢查者以左手使被調查者足部背屈，使其與小

23、腿約成直角，扣其跟腱，反射作用為腓腸肌和比目魚肌收縮，足向跖面屈。2.振動覺檢查：被調查者仰臥位，閉目，檢查者取128Hz的音叉，在振動時將其柄端置于被調查者大拇趾背骨隆起處，詢問有無振動感覺，注意感覺的時限，并兩側對比。3.針刺覺檢查：被調查者仰臥位，閉目，檢查者取普通的大頭針輕刺大拇趾背，詢問被調查者有無疼痛感覺。（注意：檢查者必須確定被調查者所感到的是痛感而不單是尖物的接觸感。）4.10克壓力的尼龍絲檢查用單絲末端觸及患者手部(或肘部、或前額)使其熟悉尼龍絲的感覺。檢查時患者應閉目，此檢查須在每只腳的3個不同部位進行。檢查時單絲須和皮膚表面垂直，用足夠的力量按壓單絲至彎曲。整個過程-從皮

24、膚接觸到移除單絲應為約2秒鐘。檢查時單絲應避開潰瘍、胼胝、疤痕和壞死組織等。請勿將單絲在皮膚上滑動或在同一部位反復檢查。檢查時詢問患者，是否感覺到壓力（是/否）以及壓力出現(xiàn)在哪里（左腳右腳）。同一部位重復檢查2次，另有一次單絲不接觸皮膚，總共每個部位提問3次。如患者在3次詢問中有2次以上回答正確，則為保護性感覺存在，否則為感覺缺失，患者有足部潰瘍的風險。按照雙足中每側感覺喪失的部位數(shù)目記分，依次將10 g尼龍絲1分、2分和3分作為診斷PDN的切割點。注意：雙足足底部位的檢查順序應不規(guī)則，避免被調查者主觀因素干擾。確保10g尼龍絲一頭垂直接觸被調查對象皮膚，按壓用力要適度，正好使尼龍絲彎曲為佳，

25、用力過輕或過重均影響檢測結果。5個測試部位中有兩個或兩個以上感覺喪失認為有周圍神經(jīng)病變。5.128Hz的音叉檢查震動覺大拇趾振動覺正常記0分，減弱記0.5分，消失記1分。128 Hz音叉，檢查0.5分、等于1分作為診斷DPN的切割點。首先將音叉放在患者腕關節(jié)(或肘部、或鎖骨)使其熟悉音叉的感覺。檢查時不能讓患者看到音叉以及音叉的放置的位置，常規(guī)的音叉檢查位置在大拇趾遠端背側的第一關節(jié)處。音叉應垂直且持續(xù)同等壓力的放置。同一部位重復檢查2次，另外1次檢查音叉是靜止的（不振動），每次檢查都要詢問患者有否感覺到振動，每側共詢問3次。如果患者在3次詢問中有2次以上回答正確，則為振動覺存在，否則為振動覺

26、缺失，患者有足部潰瘍的風險。如患者在大拇趾上感覺不到振動，那么就應該在其他更近端的部位重復檢查（如：踝關節(jié)、脛骨粗?。Ｉ鲜?0克壓力的尼龍絲檢查、128Hz的音叉檢查震動覺檢查任何一項陽性即認為該患者周圍神經(jīng)病變篩查為陽性。周圍血管病變篩查（一） 準備工作。1.檢查者耐心仔細地對被調查者進行各項癥狀詢問，并認真作好各項記錄。2.被調查者脫去鞋襪，仰臥于檢查床。檢查前，檢查者將各項檢查過程和要求向被調查者解釋清楚，以取得其充分合作。（二） 檢查。1.脛后動脈捫診：檢查者將右手食指、中指及無名指三指指端在內踝和跟踺之間觸診，看是否有脛后動脈搏動。2.足背動脈捫診：檢查者將右手食指、中指及無名指三

27、指指端在踝關節(jié)前方，內、外踝連線中點、拇長伸肌腱外側觸診，看是否有足背動脈搏動。3.踝/肱動脈血壓比值（ABI）檢測 儀器：雙相多普勒血流探測儀、ABI套件及多普勒凝膠。將血壓套袖舒適地縛在被調查者上臂，下沿在肘窩上部1英寸左右。通常適合上肢套袖的大小也適合踝關節(jié)。在一些特殊情況下，可選擇不同尺寸的套袖。將多普勒凝膠涂在肘前區(qū)，成1-2厘米的帶狀，注意凝膠的用量要足夠。打開多普勒超聲探頭，檢查者執(zhí)筆式持探頭，并將它置于肘前區(qū)，與表面皮膚成約45-60角。在肘前區(qū)皮膚附近移動探頭，直到聽到清晰的動脈搏動聲音，將探頭保持在該位置。向血壓套袖中加壓，直到脈搏聲音停止后，繼續(xù)加壓約10-20毫米小時g

28、。以每秒2mmHg的速度放氣直到聽到第一個動脈搏動的聲音，立即從血壓讀數(shù)表中讀取相應的血壓值，完全放氣，并記錄此血壓值。用棉紙將凝膠擦盡。用相同的血壓套袖適度的綁縛于同側的踝關節(jié)上。觸診內踝以確定脛后動脈的位置。如果能觸及搏動，在搏動部位用多普勒凝膠涂成1-2厘米的帶狀。如不能觸及搏動，則把凝膠涂在整個區(qū)域，打開多普勒超聲探頭，在附近移動直到聽到清晰的動脈搏動聲音。然后按照步驟4-5操作。觸診同側足弓背部來尋找足背動脈。仿照步驟8使用多普勒凝膠和超聲探頭。把袖套綁縛于另一側的踝關節(jié)，仿照步驟7-9測量脛后和足背動脈收縮壓。在另一測上肢重復1-5。計算ABI：臂收縮壓由兩側上肢血壓結果來確定，踝

29、收縮壓由兩足的脛后動脈和足背動脈血壓確定。每側的ABI等于脛后動脈和足背動脈中較高的血壓值除以兩臂血壓中較高的血壓值。診斷時選用兩個ABI中較低的值。（三） 注意1.在檢測前，被調查者應靜止仰臥數(shù)分鐘。2.檢查者應執(zhí)筆式持探頭，并與表面皮膚成約45-60角。3.檢查者能正確區(qū)分動脈搏動音與靜脈搏動音。4.檢查者握持探頭必須穩(wěn)定，保證充氣與放氣時信號良好，確保讀數(shù)時探頭在脈搏的中心區(qū)域，否則讀數(shù)會偏低。5.對被調查者使用合適的血壓袖套。6.ABI測量時間應不超過10分鐘。7.注意確診有動脈硬化的糖尿病患者ABI會異常增高。8.少部分被調查對象踝部某一血壓檢測不到時，使用能檢測到的結果進行計算。（

30、四） 診斷標準。有間歇性破行或靜息痛或ABI0.9診斷為周圍血管病變，根據(jù)ABI進一步評價周圍血管病變。ABI值意義1.31以上提示下肢動脈顯著鈣化0.91-1.30基本正常0.71-0.90輕度的下肢動脈病變0.41-0.70中度病變0.40 以下嚴重病變腎臟病變篩查（一） 尿標本的采集。1. 工作人員操作方法。準備工作。在留取尿標本前對被調查者進行留尿方法的指導并書面通知被調查者在檢查前應注意事項，如：留取尿標本前一日起停止任何形式的體育鍛煉（包括“氣功” ），避免強體力勞動；受檢前24小時停服以下藥品：維生素類、磺胺類、激素類、降脂類、降（升）血糖類、利尿劑、降血壓類藥物；女性被調查者若

31、逢月經(jīng)期不宜留取尿標本。尿標本容器應統(tǒng)一規(guī)格大?。ㄈ莘e約20ml），有蓋、完好無損、中性、干燥、干凈。收集標本。收取尿標本時應用肉眼仔細檢查其中有無混入其他液體（如血液）。如有混入或尿標本特別渾濁（如呈棉絮狀）應囑被調查者按上述方法當場再次留尿標本或另日留取尿標本由專人收集送檢。標本的現(xiàn)場處理：原尿標本容器內保留3ml尿液，旋緊瓶蓋，避免滲漏。2.被調查者留尿方法。留取尿標本前一日起停止任何形式的體育鍛煉（包括“氣功”），避免強體力勞動；受檢前24小時停服以下藥品：維生素類、磺胺類、激素類、降脂類、降（升）血糖類、利尿劑、降血壓類藥物。女性被調查者若逢月經(jīng)期不宜留取尿標本。睡前應排空膀胱，睡前

32、及入睡后起夜時避免大量飲用任何液體（包括水）。至次晨起床時即在家中立即留取小便于尿標本容器中，蓋緊瓶蓋（注意容器內不要受其他污染）。注意不要把非尿成分帶入尿內，女性要避免陰道分泌物或月經(jīng)血混入尿標本內，男性則要避免前列腺液或精液混入尿標本內。注意留好的尿標本不可放在陽光下或溫度較高的環(huán)境中（最好放于4C的冰箱保鮮箱中暫時保存）。（二） 診斷標準。1.一般情況下，糖尿病病人若能排除其他原因（對于糖尿病病史小于6年的病人必須仔細排除其他可引起蛋白尿的原因）引起的腎臟損害，出現(xiàn)持續(xù)性或間歇性蛋白尿，腎功能不全既要考慮糖尿病腎病的診斷。2.早期診斷糖尿病腎病。持續(xù)性微量蛋白尿：在1-6個月內收集3次2

33、4小時尿標本微量蛋白測定，其中2次尿白蛋白排泄率（UAER）在20-200ug/min(相當于30-300mg/24小時)之間，或3次以上的UAER平均值在上述范圍內。尿微量白蛋白/尿肌酐比值（ACR）：檢查尿白蛋白最簡單的方法是測定尿液中的尿微量白蛋白/肌酐比值，只需單次尿標本即可檢測。如結果異常，應在3個月內重復檢測以明確診斷。ACR（g/mg）=尿微量白蛋白（mg/L）/尿肌酐（mol/L）/113*106。判斷標準：次晨尿的ACR 30-299 ug/mg，即相當于UAE20-200 ug/min。ACR在30-299.9 g/mg，糖尿病腎病期。ACR300 g/mg，糖尿病腎病期。

34、第三部分 管理技能通過對首席糖尿病醫(yī)生和護士、責任醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生的定期培訓、考核，不斷深化提高管理技能，首先掌握以下技能：一、 全科醫(yī)師診間處理1.詢問病史要點：注意糖尿病高危因素及家族史，女性包括妊娠史，適當增加必要檢查。2.必做的檢查：尿常規(guī)、尿微量白蛋白；空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白；10克尼龍絲測定篩選糖尿病足，測定淺感覺，包括皮膚及粘膜的痛覺、溫度覺及觸覺。3.記錄糖尿病慢病檔案：每周一次去記錄、收取、歸納、最后數(shù)據(jù)匯總分析。4.雙向轉診：將符合雙向轉診條件患者轉診到上級醫(yī)院，追蹤就診情況，與省內外專家聯(lián)系取得他們的指導與認同，接受病情穩(wěn)定患者回到社區(qū)。二、 患者健康教育和自我管

35、理（2年）（一） 糖尿病患者分組將篩選出的糖尿病患者分成兩組，分為隨訪組和活動組，隨訪組以隨訪為主；活動組根據(jù)血糖控制情況及并發(fā)癥特點分組進行針對性的健康教育及個體化的治療和隨訪，并填寫好糖尿病患者血糖管理日記本。（二） 教育頻率和目標各站點成立糖尿病俱樂部，每月進行一次教育培訓，統(tǒng)一由糖尿病協(xié)作組提供內容課件。每3個月根據(jù)知曉率、控制率、管理率對教育效果進行評估總結，形成基本教育模式以后第二年循環(huán)推行，形成穩(wěn)定教育平臺和基地。（三） 教育主題每個站點根據(jù)各自篩查出的糖尿病患者特點，針對性選擇教育課件和主題并進行個體化治療。可以參考以下主題：糖尿病的飲食與血糖：上級醫(yī)院營養(yǎng)師參與，由營養(yǎng)師對參

36、與患者進行分組、兩年時間通過血糖變化來了解，通過飲食控制達到控制血糖的目的。具體方案由營養(yǎng)師制定。糖尿病的運動與血糖：每日步行一萬步對血糖影響，可給參與的病人配備計步器，將參與病人隨機分為兩組，一組每日步行一萬步，一組很少體力活動，每三個月進行血糖監(jiān)測，一年一次數(shù)據(jù)總結，了解運動對血糖的影響，時間為1-2年。具體計劃由各中心糖尿病首席醫(yī)生制定。糖尿病的自我管理。糖尿病與心血管關疾病。糖尿病與腎臟保護。糖尿病的生活護理。（四） 糖尿病的自我管理1.概念：糖尿病自我管理是以自我效能理論為指導、以社區(qū)為基礎、以提高糖尿病患者自我管理行為(飲食控制、鍛煉、合理用藥、與醫(yī)生交流、血糖自我監(jiān)測)和自信心為

37、主要內容、由經(jīng)培訓的非衛(wèi)生專業(yè)人員為授課小組長、以小組形式授課的糖尿病自我管理健康教育課程，結合提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構對糖尿病病人自我管理的支持，來幫助糖尿病患者成為一個積極的自我管理者，達到血糖控制、預防并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展、降低醫(yī)療費用和提高生活質量的目的。2.糖尿病自我管理實施：組織基礎：可在社區(qū)協(xié)助下，中心及站點各自成立糖尿病俱樂部，每個俱樂部20-100人左右，自愿參加為前提，采用美國糖尿病教育協(xié)會糖尿病教育家雜志為教材，對患者進行培訓，每個俱樂部各培訓34名糖尿病患者作為志愿小組長，小組長以小組形式給病人指導如何進行糖尿病自我管理。糖尿病自我管理課程：課程一共6課，每周上課一次，每課約2小時，在6個連續(xù)周內完成。主要為飲食控制、鍛煉、血糖監(jiān)測、降糖藥的合理使用、與醫(yī)生交流、情緒控制等主題，由志愿小組長兩兩配合，按照以小組形式教給20名左右糖尿病病人。參加者每人發(fā)給一本課后閱讀材料糖尿病患者自我管理指南。糖尿病自我管理后續(xù)保障：社區(qū)衛(wèi)生服務中心為小組提供醫(yī)療咨詢、保健服務、定期隨訪等對糖尿病自我管理的后續(xù)支持。糖尿病自我管理結果評價：在已完成的半年活動中，參加病人的血糖控制率從