膿胸病人的護(hù)理(參考資料)

1、第十九章 膿胸病人的護(hù)理膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。根據(jù)感染波及范圍，膿胸分為局限性膿胸和全膿 胸；根據(jù)感染的致病菌不同分為化膿性、結(jié)核性和特異性膿胸；按病程可分急性膿胸和慢性膿胸。第一節(jié)急性膿胸（一）病因急性膿胸多為繼發(fā)性感染，最主要的原發(fā)病灶來自肺部，常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、真菌、結(jié)核桿菌和厭氧菌等。致病菌侵入胸膜腔并引起 感染的途徑 有：直接由化膿病灶侵入或破入胸膜腔，如肺膿腫或鄰近組織 的膿腫破裂；外傷、異物存留、手術(shù)污染或血腫引起繼發(fā)感染；經(jīng)淋巴途徑，如膈下膿腫、肝膿腫、 縱隔膿腫、化膿性心包炎等，通過淋巴管侵犯胸膜

2、腔；血源性播散：在敗血癥、膿毒血癥時(shí)，致病菌經(jīng) 血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔。（二）病理生理感染侵犯胸膜后，引起大量炎性胸水滲出。早期滲出液稀薄，含有白細(xì)胞和纖維蛋白，呈漿液性。隨 著病程進(jìn)展，膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，滲出液逐漸由漿液性轉(zhuǎn)為膿性，纖維蛋白沉積于臟胸膜和壁胸膜表 面。疾病早期纖維素膜質(zhì)軟，附著不牢固。易脫落；隨著纖維素層的不斷加厚，韌性增強(qiáng)而易黏連，并有 使膿液局限化的傾向。膿液被分割為多個(gè)膿腔時(shí)稱多房膿胸；若伴有氣管、食管痿，則膿腔內(nèi)可有氣體， 出現(xiàn)液平面，稱為膿氣胸。膿胸可穿破胸壁，成為自潰性膿胸或外穿性膿胸。（三）臨表和診斷1. 病史 有肺炎久治不愈或反復(fù)發(fā)作的感染病史。2. 癥狀 常

3、有高熱、脈速、胸痛、食欲不振、呼吸急促、全身乏力等征象。積膿較多者有胸悶、咳嗽、 咳痰癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺和休克。3. 體征 體格檢查可見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿；患側(cè)語(yǔ)顫音減弱；叩診呈濁音 ，膿氣胸者上胸部叩診呈鼓音，下胸部叩診呈濁音聽診呼吸音減弱或消失。4. 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高。5. 胸部X線片和B超檢查可顯示胸腔積液。6. 胸膜腔穿刺抽出膿液。（四）治療1. 根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感性，選用有效抗生素，控制全身和胸膜腔內(nèi)感染。2. 盡早排凈膿液，使肺早日復(fù)張。3. 消除病因，如食管吻合口痿等。4. 全身支持治療。如補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和維生素、注意水和電解質(zhì)的平衡、糾正貧血等。排凈

4、膿液的方法有：盡早、反復(fù)胸腔穿刺抽膿，并向胸膜腔內(nèi)注入抗生素。若膿液稠厚不易抽出、經(jīng) 治療后膿液不見減少、病人癥狀無明顯改善或發(fā)現(xiàn)有大量氣體、疑有氣管食管痿等，均宜及早施行胸膜腔 閉式引流術(shù)。第二節(jié)慢性膿胸急性膿胸病程超過3個(gè)月，膿腔壁韌、厚，膿腔容量已固定不變者，稱為慢性膿胸。（一）病因主要原因： 急性膿胸未及時(shí)治療 急性膿胸處理不當(dāng) 膿腔內(nèi)有異物存留 合并支氣管痿或食管痿而未及時(shí)處理 有特殊病原菌存在，如結(jié)核菌(二) 病理生理在急性膿胸的病例基礎(chǔ)上，隨著病情發(fā)展，毛細(xì)血管及炎性細(xì)胞形成肉芽組織，纖維蛋白沉著于壁、臟胸膜，形成韌厚致密的纖維板 ，構(gòu)成膿腔壁。纖維板日益增厚、機(jī)化形成瘢痕而固定

5、緊束肺組織，牽拉 胸廓使之內(nèi)陷、 縱膈向患側(cè)移位，并限制胸廓的活動(dòng)，減低呼吸功能。由于壁胸膜變厚，使肋間肌萎縮、肋間隙變窄，可出現(xiàn)肋骨畸形及脊椎側(cè)凸。(三) 臨床表現(xiàn)和診斷1. 癥狀常有長(zhǎng)期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀；可有杵狀指(趾)；有時(shí)尚有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀。2. 體征可見胸廓內(nèi)陷、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、肋間隙變窄，聽診示呼吸音減弱或消失。嚴(yán)重者有脊椎側(cè)凸。3. 影像學(xué)檢查(1) 胸部X線檢查：示胸壁及肺表面均有增厚陰影或鈣化，也可見氣液面或支氣管及縱隔移向患側(cè)。(2) 膿腔造影或痿管造影：可明確膿腔范圍和部位。若疑有支氣管胸膜痿應(yīng)慎做造影，可自痿1: 3注入亞

6、甲藍(lán)液12ml，若咳出藍(lán)色痰液即證明有支氣管胸膜痿；口服亞甲藍(lán)液23ml，即從膿腔引流管排出。說明有食管胸膜痿。(四) 治療原則1. 非手術(shù)治療(1) 改善病人全身情況，消除中毒癥狀和糾正營(yíng)養(yǎng)不良。(2) 積極治療病因，消滅膿腔。2. 手術(shù)治療 胸膜纖維板剝除術(shù) 胸廓成形術(shù) 胸膜肺切除術(shù) 改進(jìn)引流手術(shù)第三節(jié)護(hù)理(一)改善呼吸功能1.體位 取半坐臥位，以利呼吸和引流，有支氣管胸膜痿者取患側(cè)臥位，以免膿液流向健側(cè)或發(fā)生窒 息。2保持呼吸道通暢痰液較多者協(xié)助排痰或體位引流，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。3. 酌情給氧。4. 協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行治療(1)急性膿胸：盡早行胸腔穿刺抽膿。可每日或隔日 1次。抽膿后，胸腔內(nèi)注

7、射抗生素。膿液多時(shí), 應(yīng)分次抽吸，每次抽膿量不超過1000ml，穿刺過程中及穿刺后應(yīng)注意觀察病人有無不良反應(yīng)膿液黏稠、抽 吸困難或伴有支氣管胸膜痿者應(yīng)行胸腔閉式引流。（2）慢性膿胸：行胸部成形術(shù)后：應(yīng)采取術(shù)側(cè)向下臥位，用厚棉墊、胸帶加壓包扎。并根據(jù)肋骨切 除范圍，在胸廓下墊一硬枕或加沙袋13kg壓迫，以控制反常呼吸。包扎松緊適宜隨時(shí)調(diào)整。行胸膜纖維板剝脫術(shù)：術(shù)后易發(fā)生大量滲血，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及引流液的性狀和量。若血壓下降、脈搏增快、 尿量減少、煩躁不安且呈貧血貌，或胸腔閉式引流術(shù)后35小時(shí)內(nèi)每小時(shí)引流量大于 150200ml且呈鮮紅色。應(yīng)立即快速輸血，酌情給予止血藥，必要時(shí)準(zhǔn)備再次開胸止血。5. 呼吸功能訓(xùn)練6保持胸腔引流管通暢，維持有效引流（二）減輕疼痛指導(dǎo)病人做腹式深呼吸，減少胸廓運(yùn)動(dòng)，減輕疼痛，必要時(shí)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。（二）降溫高熱者給予冷敷、乙醇擦浴等物理