醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范課件

1、醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 質(zhì)控辦質(zhì)控辦 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 主要內(nèi)容 n 第一章第一章 總總 則則 n 第二章第二章 組織管理組織管理 n 第三章第三章 報告程序報告程序 n 第四章第四章 處置工作處置工作 n 第五章第五章 質(zhì)量管理質(zhì)量管理 n 第六章第六章 附附 則則 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 第一章 總 則 n 第一條第一條 為規(guī)范醫(yī)院感染 暴發(fā)報告的管理，提高醫(yī)院 感染暴發(fā)處置能力，最大限 度地降低醫(yī)院感染對患者造 成的危害，保障醫(yī)療安全， 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法， 制定本規(guī)范。 n 第二條第二條 本規(guī)范適用于各級 各類醫(yī)院，其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā) 生的醫(yī)源性感染暴發(fā)的報告 及處置工作依照本規(guī)范

2、管理。 n 第三條第三條 醫(yī)院感染暴發(fā)報告 范圍，包括疑似醫(yī)院感染暴 發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n 第四條第四條 醫(yī)院感染暴發(fā)報告 管理遵循屬地管理、分級報 告的原則。 n 第五條第五條 衛(wèi)生部和國家中醫(yī) 藥管理局負責全國醫(yī)院感染 暴發(fā)報告及處置的管理工作。 n縣級及以上地方衛(wèi)生、中縣級及以上地方衛(wèi)生、中 醫(yī)藥行政部門負責本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)藥行政部門負責本轄區(qū)內(nèi) 的醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置的醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置 的管理工作的管理工作。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 第二章 組織管 理 第六條第六條 醫(yī)院應當建立醫(yī) 院感染暴發(fā)報告管理責任 制，明確法定代表人為第 一責任人，制訂并落實醫(yī) 院感染暴發(fā)報告的

3、規(guī)章制 度、工作程序和處置工作 預案，有效控制醫(yī)院感染 暴發(fā)。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 第二章 組織管 理 n 第七條第七條 醫(yī)院應當明確醫(yī) 院感染管理委員會、醫(yī)院感 染管理部門、醫(yī)院感染管理 專（兼）職人員及相關(guān)部門 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染暴發(fā)報 告及處置工作中的職責，做 到分工明確，反應快速，管 理規(guī)范。 n 第八條第八條 縣級及以上地方衛(wèi) 生、中醫(yī)藥行政部門應當建 立并完善醫(yī)院感染暴發(fā)報告 及處置管理的工作程序，提 高醫(yī)院感染暴發(fā)的防控和處 置水平。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 第二章 組織 管理 n 第九條第九條 衛(wèi)生部和國家中 醫(yī)藥管理局負責組織對重大 醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查 和業(yè)務指導。 n各級衛(wèi)生

4、、中醫(yī)藥行政部各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部 門負責組織對本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)門負責組織對本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī) 院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查和院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查和 業(yè)務指導。業(yè)務指導。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 第三章 報告程 序 n 第十條第十條 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情 形時，應當于于1212小時內(nèi)小時內(nèi)向所 在地縣級衛(wèi)生行政部門報告， 并同時向所在地疾病預防控 制機構(gòu)報告。 n （一）5 5例以上疑似醫(yī)院感例以上疑似醫(yī)院感 染暴發(fā)；染暴發(fā)； n （二）3 3例以上醫(yī)院感染暴例以上醫(yī)院感染暴 發(fā)。發(fā)。 n 第十一條第十一條 縣級衛(wèi)生行政部 門接到報告后，應當于2424小小 時內(nèi)時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行 政部門。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 第

5、三章 報告程 序 n 第十二條第十二條 省級衛(wèi)生行 政部門接到報告后組織專家 進行調(diào)查，確認發(fā)生以下情 形的，應當于于24小時內(nèi)小時內(nèi)上報 至衛(wèi)生部。 n （一）5例以上醫(yī)院感染暴例以上醫(yī)院感染暴 發(fā)；發(fā)； n （二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)由于醫(yī)院感染暴發(fā) 直接導致患者死亡直接導致患者死亡; ; n （三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)由于醫(yī)院感染暴發(fā) 導致導致3人以上人身損害后果。人以上人身損害后果。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n 第十三條第十三條 醫(yī)院發(fā)生以 下情形時，應當按照國家 突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息 報告管理工作規(guī)范（試行） 的要求，在在2小時內(nèi)向所在地小時內(nèi)向所在地 縣級衛(wèi)生行政部門報告，并縣級衛(wèi)生行政部門

6、報告，并 同時向所在地疾病預防控制同時向所在地疾病預防控制 機構(gòu)報告。所在地的縣級衛(wèi)機構(gòu)報告。所在地的縣級衛(wèi) 生行政部門確認后，應當在生行政部門確認后，應當在2 小時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生小時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生 行政部門。省級衛(wèi)生行政部行政部門。省級衛(wèi)生行政部 門進行調(diào)查，確認發(fā)生以下門進行調(diào)查，確認發(fā)生以下 情形的，應當在情形的，應當在2小時內(nèi)上報小時內(nèi)上報 至衛(wèi)生部。至衛(wèi)生部。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n （一）10例以上的醫(yī)院 感染暴發(fā)； n （二）發(fā)生特殊病原體 或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； n （三）可能造成重大公 共影響或者嚴重后果的醫(yī)院 感染。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n 第十四條第十四條 省

7、級衛(wèi)生行政部門 和省級中醫(yī)藥管理部門上報衛(wèi)生 部和國家中醫(yī)藥管理局的醫(yī)院感 染暴發(fā)信息，內(nèi)容包括：醫(yī)院感 染暴發(fā)發(fā)生的時間和地點、感染 初步診斷、累計感染人數(shù)、感染 者目前健康狀況、感染者主要臨 床癥候群、疑似或者確認病原體、 感染源、感染途徑及事件原因分 析、相關(guān)危險因素主要檢測結(jié)果、 采取的控制措施、事件結(jié)果及下 一步整改工作情況等。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n 省級衛(wèi)生行政部門 可以根據(jù)本規(guī)范要求，結(jié) 合實際制訂本轄區(qū)內(nèi)的各 級各類醫(yī)院上報醫(yī)院感染 暴發(fā)信息的具體要求。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 第四章 處置 工作 n 第十五條第十五條 醫(yī)院發(fā)生疑似 醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染 暴發(fā)，應當及時采取有效處

8、 理措施，控制感染源，切斷 傳播途徑，積極實施醫(yī)療救 治，保障醫(yī)療安全。 n 第十六條第十六條 醫(yī)院發(fā)生疑 似或者確認醫(yī)院感染暴發(fā)時， 應當及時開展現(xiàn)場流行病學 調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及 有關(guān)的標本采集、病原學檢 查等工作。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n 第十七條第十七條 縣級及以上地 方衛(wèi)生行政部門接到報告后， 應當及時組織有關(guān)專家指導 醫(yī)院開展醫(yī)院感染暴發(fā)的醫(yī) 療救治及調(diào)查處置工作，提 供相應的技術(shù)支持。 n 衛(wèi)生部接到報告后，可 以根據(jù)實際需要組織有關(guān)專 家提供技術(shù)支持，降低醫(yī)院 感染對患者的危害 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n 第十八條第十八條 各級衛(wèi)生、 中醫(yī)藥行政部門應當加強 醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置

9、 能力建設，加強人員相關(guān) 知識、技能的培訓，提高 其醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處 置水平。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 第五章 質(zhì)量 管理 n 第十九條第十九條 省級衛(wèi)生、中醫(yī) 藥行政部門可以委托醫(yī)院感 染管理質(zhì)量控制中心，開展 本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染管理工作 及醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置 工作的質(zhì)量管理。 n 第二十條第二十條 各級衛(wèi)生行政部 門及醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制 中心應當對本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院 感染管理工作及醫(yī)院感染暴 發(fā)的報告、處置工作進行質(zhì) 量評估和檢查指導。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n 第二十一條第二十一條 醫(yī)院應當對醫(yī)院 感染暴發(fā)的調(diào)查處置工作予以配 合，不得拒絕和阻礙，不得提供 虛假材料。 n 第二十二條第二十二條

10、 衛(wèi)生、中醫(yī)藥行 政部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在醫(yī)院感染暴 發(fā)報告不及時，瞞報、緩報和謊 報或者授意他人瞞報、緩報和謊 報情形的，應當按照有關(guān)規(guī)定對 相關(guān)責任人進行處理。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 第六章 附 則 n 第二十三條第二十三條 本辦法中下列用 語的含義： n（一）醫(yī)院感染：醫(yī)院感染：指病人在醫(yī)院 內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間在住院期間 發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出出 院后發(fā)生的感染院后發(fā)生的感染，但不包括入院不包括入院 前已開始或者入院時已處于潛伏前已開始或者入院時已處于潛伏 期的感染期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院醫(yī)院工作人員在醫(yī)院 內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)

11、院感染。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n (二）醫(yī)源性感染：醫(yī)源性感染：指在醫(yī) 學服務中，因病原體傳播引 起的感染。 n（三）特殊病原體的醫(yī)院感特殊病原體的醫(yī)院感 染染：指發(fā)生甲類傳染病或依 照甲類傳染病管理的乙類傳 染病的醫(yī)院感染。 n（四）醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)：指在 醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中， 短時間內(nèi)發(fā)生短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同例以上同種同 源感染病例的現(xiàn)象源感染病例的現(xiàn)象。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n（五）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指 在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者 中，短時間內(nèi)出現(xiàn)短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨例以上臨 床癥候群相似、懷疑有共同床癥候群相似、懷疑有共同 感染源的感染病例；或者感染源

12、的感染病例；或者3例例 以上懷疑有共同感染源或感以上懷疑有共同感染源或感 染途徑的感染病例現(xiàn)象。染途徑的感染病例現(xiàn)象。 n第二十四條第二十四條 本規(guī)范自2009 年年10月月1日日起施行。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 醫(yī)院醫(yī)院 感染感染 暴發(fā)報告暴發(fā)報告 及應急處置預案及應急處置預案 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 總 則 n 為進一步規(guī)范醫(yī)院感染 暴發(fā)報告,盡早采取應急措施， 提高處置能力，最大限度地 降低危害，保障醫(yī)療安全， 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā) 報告及處置管理規(guī)范（2009 年自年自10月月1日日起施行）通知 中“醫(yī)院應當制訂并落實醫(yī) 院感染暴發(fā)報告”的具體要 求，結(jié)合我院實際，特制訂 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應急

13、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應急 處置預案處置預案 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 主要內(nèi)容 n 一、組織機構(gòu)及職責一、組織機構(gòu)及職責 n 二、預防院感暴發(fā)的措施二、預防院感暴發(fā)的措施 n 三、院感暴發(fā)報告三、院感暴發(fā)報告 n 四、院感暴發(fā)的控制措施四、院感暴發(fā)的控制措施 n 五、責任追究五、責任追究 n 六、預案修訂、啟動與終六、預案修訂、啟動與終 止止 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 一、組織機構(gòu)及職責 n（一）、 為加強對院感控制 的組織領(lǐng)導，明確相關(guān)職責， 成立院感暴發(fā)防控領(lǐng)導小組。 n 組組 長：長： XXX XXX 院院 長長 n 副組長：副組長： XXX XXX 副院副院 長長 n成成 員：員： 院感辦、醫(yī)務院感辦、

14、醫(yī)務 科、護理部、檢驗科、總務科、護理部、檢驗科、總務 后勤科及各科主任、護士長后勤科及各科主任、護士長 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n 1、領(lǐng)導小組下設辦公室在 院感辦，負責具體業(yè)務。 n 2、相關(guān)工作職責：相關(guān)工作職責： 領(lǐng)導 小組負責研究并制定院感控 制預案；發(fā)生院感流行時對 應急處置進行技術(shù)指導；對 感染病例實施醫(yī)療救治，提 出相應的預防控制措施；統(tǒng) 籌協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門開展 工作；督促應急處置的安全 防護；按有關(guān)要求向上級報 告情況。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n（二）疫情報告管理組疫情報告管理組: 負責收集院 感病例信息和上報院感暴發(fā)疫情。 n 院感辦、檢驗科：院感辦、檢驗科： n（1）負責開展現(xiàn)場

15、流行病學調(diào)查、 環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及有關(guān)的標本采 集、病原學檢查等工作。 n（2）對相關(guān)人員采取醫(yī)學隔離措施； 對現(xiàn)場采取消毒隔離措施；提出進 一步的防控建議。 n（3）負責感染病例信息的收集、整 理和上報工作，撰寫醫(yī)院感染暴發(fā) 評估報告。 n（4）負責醫(yī)務人員職業(yè)防護工作。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 （三）各部門在感染暴發(fā)應急處各部門在感染暴發(fā)應急處 置中的職責：置中的職責： n 1、醫(yī)務科：醫(yī)務科：負責調(diào)配醫(yī)療人 員對醫(yī)院感染病例實施醫(yī)療救治， 包括診斷、治療、病人轉(zhuǎn)運、監(jiān) 護；組織對高危人群進行衛(wèi)生應 急體檢，與病人溝通，穩(wěn)定病人 情緒；協(xié)助相關(guān)科室開展調(diào)查與 控制。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n 2、護

16、理部：護理部：協(xié)助開展院感暴 發(fā)調(diào)查與控制，調(diào)配護理人員落 實消毒隔離措施及感染病人的護 理工作。 n 3、微生物室：微生物室：負責現(xiàn)場標本 采集、檢測，及時做好病原學檢 查工作。 n 4、藥劑科、后勤科、總務科：藥劑科、后勤科、總務科： 負責所需藥品、設備、器材、病 房設施、防護用品、消毒藥械儲 備等保障工作。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 二、預防院感暴發(fā)的 措施 n 1、各科室認真開展院感的 監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)院感流行暴 發(fā)的隱患，及時采取控制措 施，做好“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、 早隔離、早治療”。 n 2、臨床醫(yī)生應掌握醫(yī)院感 染的診斷標準，加強臨床抗 菌藥物應用的管理，尤其是 某些特殊抗菌藥物的應用。 醫(yī)

17、院感染暴發(fā)規(guī)范 n 3、檢驗科微生物室，定期對 檢出的病原體進行分析，如短期 內(nèi)在不同病人的同類標本中三次 檢出同一種病原體，或在同一病 區(qū)的不同病例中，三次檢出同一 種病原體或檢出特殊的、重要的、 多重耐藥的病原體，如MRSA(耐 甲氧西林的金黃色葡萄球菌）、 VRSA（耐萬古霉素的金黃色葡萄 球菌）、VRE（耐萬古霉素的腸 球菌）等，務必在務必在1小時內(nèi)通知小時內(nèi)通知 院感辦院感辦。如遇公休或其它特殊原 因，應報院總值班應報院總值班，由院總值班 報告分管院長并通知院感辦。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n 4、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管 理。 n 5、加強醫(yī)源性傳播因素的 監(jiān)測，認真做好消毒滅菌與 隔離。

18、n 6、加強重點環(huán)節(jié)、高危人 群的院感管理。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n 7、院感辦在院感病例監(jiān)測、 消毒滅菌效果監(jiān)測、院感病 原體監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 的基礎上，定期分析監(jiān)測資 料；當發(fā)現(xiàn)有院感暴發(fā)跡象 時，向領(lǐng)導小組報告，組織 專家進行有針對性的調(diào)查、 分析、研究 。 n 8、院感辦根據(jù)分析論證 結(jié)果，向醫(yī)務科、護理部、 藥劑科及總務科通報，以利 于及時采取應急處置措失。 n 9、強化醫(yī)務人員的院感 防控意識。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 三、醫(yī)院感染暴發(fā) 報告 n（一）院內(nèi)報告程序院內(nèi)報告程序 n 1、各科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染 時，主管醫(yī)師應立即通知本科室 院感質(zhì)控小組負責人，并填寫感 染病例報告卡，在醫(yī)

19、院感染病例 報告卡上加注“緊急報告緊急報告”字樣， 于1小時內(nèi)小時內(nèi)送交或通知院感辦、院感辦、 醫(yī)務科、護理部醫(yī)務科、護理部；并立即向分管立即向分管 院長匯報，再由分管院長上報院院長匯報，再由分管院長上報院 長長。 n 2、遇到特殊情況，可直接上遇到特殊情況，可直接上 報院長報院長。 n 3、院長接到報告后，召開醫(yī) 院感染管理委員會會議，做出初 步評價，由院長決定上報市衛(wèi)生 局。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n（二）醫(yī)院感染暴發(fā)的報告醫(yī)院感染暴發(fā)的報告 n 1、科室出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時， 所在科室應立即通知院感辦，院感 辦在向主管院長報告同時組織人員 到達現(xiàn)場進行調(diào)查及處理，并指導 科室采取有效措施，

20、控制醫(yī)院感染 的暴發(fā)流行。 n 2、經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情況時于 12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局及疾病預防控 制中心報告。 n（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； n（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n 3、發(fā)生以下情形時，按照國 家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報 告管理工作規(guī)范（試行）的要 求，在二小時內(nèi)衛(wèi)生局報告及疾 病預防控制中心報告。 n十例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)； n發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體 的醫(yī)院感染； n可能造成重大公共影響或者嚴重 后果的醫(yī)院感染 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n (3)可能造成重大公共影 響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。 n 4、醫(yī)院感染屬于法定傳 染病的，除院感辦按感染暴 發(fā)程序報

21、告外，醫(yī)務部按照 中華人民共和國傳染病防 治法等規(guī)定進行報告。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 四、院感暴發(fā)的控制 措施 n 1、院感暴發(fā)流行時，領(lǐng)導 小組負責確定應急預案的啟 動。由領(lǐng)導小組統(tǒng)一指揮、 調(diào)度相關(guān)科室及工作人員； 及時進行流行病學調(diào)查處理。 院感辦負責具體的業(yè)務指導。 臨床科室必須及時查找原因， 配合調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 n 2、查找和控制感染源： 對醫(yī)院感染的病人、可疑傳 染源（包括密切接觸者、環(huán) 境、物品等）進行必要的病 原學檢查。對病人和疑似病 人應及時隔離，積極做好防 控和診治工作。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 n 3、切斷感染途徑：確定感 染途徑（如接觸物品、水、 空氣、飛沫、食物、血液、 血制品、藥品、藥液、診療 器械等），采取相應的控制 措施。 n 4、保護易感人群：積極采 取相應措施，切實保護易感 人群，控制感染和再次傳播， 必要時暫停收治新病人。 n 5、嚴格遵循標準預防，醫(yī) 務人員在加強消毒隔離同時， 主動采取自身職業(yè)防護措施。 醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范 五、責任追究 n 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應急處置 工作實行領(lǐng)導負責制和責任追究 制。 n 1 、領(lǐng)導小組對院感暴發(fā)應及 時調(diào)查核實，及時部署防控措施， 按要求上報縣衛(wèi)生局和疾控中心。 院長為院