抗生素的合理使用原則

1、抗生素抗生素（antibiotics）是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類次級代謝產(chǎn)物，能干擾其他生活細(xì)胞發(fā)育功能的化 學(xué)物質(zhì)?，F(xiàn)臨床常用的抗生素有微生物培養(yǎng)液液中提取物以及用化學(xué)方法合成或半合成的化合物。目前已知天然抗生素不下萬種。使用誤區(qū)：1 抗菌藥是消炎藥、感冒藥，有病就用許多人將抗菌藥等同于消炎藥或感冒藥，一旦有炎癥或“感冒”，就趕緊服用。實(shí)際上抗菌藥僅適用于由細(xì)菌引起的炎癥，而對其他類型的炎癥，如過敏性炎癥（如接觸性皮炎）、變態(tài)反應(yīng)性炎癥（如過敏性哮喘）等無菌性炎癥無效。同樣，抗菌藥也不宜用于治療病毒性感冒。如果濫用，不但

2、無益，反而有害。因?yàn)槿梭w內(nèi)存在大量正常有益的菌群，這些菌群互相制約，保持體內(nèi)的微生態(tài)平衡。如果不分病情使用抗菌藥物，會殺死體內(nèi)正常有益細(xì)菌，引起菌群失調(diào)，招致其他疾病的發(fā)生。2 抗菌藥物越新越好，抗菌范圍越廣越好，價格越貴越好許多人在使用抗菌藥時往往迷信新藥、好藥、貴藥，認(rèn)為抗菌藥“越新越好”，“越貴越好”。其實(shí)每種抗生素優(yōu)勢劣勢各不相同，一般要因病、因人選擇。比如紅霉素是老牌抗生素，價格很便宜，它對于軍團(tuán)菌和支原體感染的肺炎具有相當(dāng)好的療效，而價格非常高的碳青霉烯類的抗生素和第三代頭孢菌素對付這些病就不如紅霉素。有的老藥藥效比較穩(wěn)定，價格也便宜，再加上人們不經(jīng)常使用，療效反而可能更好。另外，

3、當(dāng)我們用抗生素治療感染時，體內(nèi)正常菌群同樣會被殺滅或抑制。不過，其受抗生素影響的范圍大小，取決于所選用抗生素的抗菌譜的廣或窄?？咕V窄的抗生素只對一種或少數(shù)細(xì)菌有活性，如青霉素g，主要只作用于陽性球菌；廣譜的抗生素可對兩種或較多細(xì)菌有活性，如頭孢曲松，可對多種腸桿菌科細(xì)菌有效；超廣譜抗生素即對多種或大多數(shù)細(xì)菌有活性，如泰能，不但對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌有效，而且對厭氧菌也有作用?？梢姡股氐目咕V越廣，受影響的細(xì)菌也越多，受殺滅或抑制的正常菌群也越多。因此，治療感染應(yīng)根據(jù)引起感染的病原菌來選用窄譜、有針對性的抗生素。這樣既可以有效殺滅病原菌，達(dá)到治療疾病目的，又可避免或減少對正常菌群的殺滅或

4、抑制作用。3 療程不當(dāng)，頻繁換藥，療程過短或過長有的病人對抗生素期望值過高，使用某種抗生素一兩天后沒有明顯好轉(zhuǎn)，就要求醫(yī)生換用其他抗生素，或增加其他抗生素。治療時間的長短應(yīng)取決于感染的嚴(yán)重程度、臨床反應(yīng)和細(xì)菌的種類。通常對于急性感染，抗生素的療程一般為57天，或癥狀和體征消失3天后方可停藥。如果一個普通的感冒用幾種抗生素，會增加細(xì)菌的耐藥性，還可能造成二重感染。4 同時使用幾種抗菌藥抗菌藥聯(lián)合使用的目的是為提高療效、降低毒性，延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生。不合理的聯(lián)合用藥不僅不增加療效，反而可能降低療效，增加不良反應(yīng)或增加細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的機(jī)會，因此聯(lián)合用藥應(yīng)予以嚴(yán)格控制。聯(lián)合用藥指征：混合感染、嚴(yán)重

5、感染、一般抗菌藥不易深入部位的感染（如結(jié)核性腦膜炎）、容易出現(xiàn)耐藥的或必須長期治療的慢性感染（如結(jié)核病、慢性尿道感染或骨髓炎）等。同時，應(yīng)避免聯(lián)合使用毒性相同的抗菌藥。抗生素濫用：凡超時、超量、不對癥使用或未嚴(yán)格規(guī)范使用抗生素，都屬于抗生素濫用。危害：1 耐藥性：dna污染青霉素問世后，抗生素成了人類戰(zhàn)勝病菌的神奇武器。然而，人們很快發(fā)現(xiàn)，雖然新的抗生素層出不窮，但是，抗生素奈何不了的耐藥菌也越來越多，耐藥菌的傳播令人擔(dān)憂。2003年的一項(xiàng)關(guān)于幼兒園兒童口腔衛(wèi)生情況的研究發(fā)現(xiàn)，兒童口腔細(xì)菌中約有15是耐藥菌，97的兒童口腔中藏有耐4 6種抗生素的細(xì)菌，雖然這些兒童在此前3個月中都沒有使用過抗生

6、素。從某種意義上說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正在為它的成功付出代價?？股氐钠毡槭褂糜辛Φ囊种屏似胀?xì)菌，客觀上減少了微生物世界的競爭，因而促進(jìn)了耐藥性細(xì)菌的增長。 細(xì)菌耐藥基因的種類和數(shù)量增長速度之快，是無法用生物的隨機(jī)突變來解釋的。細(xì)菌不僅在同種內(nèi)，而且在不同的物種之間交換基因，甚至能夠從已經(jīng)死亡的同類散落的dna中獲得基因。事實(shí)上，這些年來，每一種已知的致病菌都已或多或少獲得了耐藥基因。研究人員對一株耐萬古霉素腸球菌的分析表明，它的基因組中，超過四分之一的基因，包括所有耐抗生素基因，都是外來的。耐多種抗生素的鮑氏不動桿菌也是在與其他菌種交換基因中獲得了大部分耐藥基因。2 濫用抗生素,可以導(dǎo)致菌群失調(diào).正

7、常人類的肌體中,往往都含有一定量的正常菌群, 他們是人們正常生命活動的有益菌,比如:在人們的口腔內(nèi),腸道內(nèi),皮膚都含有一定數(shù)量的人體正常生命活動的有益菌群,他們參與人身體的正常代謝.同時,在人體的軀體中，只要這些有益菌群的存在,其他對人體有害的菌群是不容易在這些地方生存的. 而人們在濫用抗生素的同時,抗生素是不能識別對人類有益還是有害菌群的，結(jié)果是人身體正常的菌群也被殺死了. 這樣,其他的有害菌就會在此繁殖,從而形成了二次感染,這往往會要導(dǎo)致應(yīng)用其他抗生素?zé)o效,死亡率很高.3 養(yǎng)殖業(yè)中抗生素濫用：世界衛(wèi)生組織呼吁，為防止濫用抗生素而導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性，歐盟決定從2006年1月起，全面禁止將抗生

8、素作為牲畜生長促進(jìn)劑。我國現(xiàn)狀中國是抗生素使用大國，也是抗生素生產(chǎn)大國：年產(chǎn)抗生素原料大 約21萬噸，出口3萬噸，其余自用(包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)使用)，人均年消費(fèi)量138克左右(美國僅13克)。 據(jù)20062007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達(dá) 74%。而世界上沒有哪個國家如此大規(guī)模地使用抗生素，在美英等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為22%25%。中國的婦產(chǎn)科長期以來都是抗生素濫用的 重災(zāi)區(qū)，上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科多年的統(tǒng)計顯示，目前青霉素的耐藥性幾乎達(dá)到100%。而中國的住院患者中，抗生素的使用率則高達(dá)70%，其中外科患 者幾乎人人都用抗生素，比例高達(dá)97%

9、。 另據(jù)19952007年疾病分類調(diào)查，中國感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數(shù)的49%，其中細(xì)菌 感染性占全部疾病的18%21%，也就是說80%以上屬于濫用抗生素，每年有8萬人因此死亡。這些數(shù)字使中國成為世界上濫用抗生素問題最嚴(yán)重的國家之一。藥品使用臨床應(yīng)用抗生素時必須考慮以下幾個基本原則： （一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證凡屬可用可不用的盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)和體內(nèi)過程與療效的關(guān)系。 （二）發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。

10、 （三）病毒性或估計為病毒性感染的疾病不用抗生素。抗生素對各種病毒性感染并無療效，對麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療是無害無益的。咽峽炎、上呼吸道感染者 90%以上由病毒所引起，因此除能肯定為細(xì)菌感染者外，一般不采用抗生素。 （四）皮膚、粘膜局部盡量避免反應(yīng)應(yīng)用抗生素，因用后易發(fā)生過敏反應(yīng)且易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素g的局部應(yīng)用盡量避免。在眼粘膜及皮膚燒傷時應(yīng)用抗生素要選擇適合的時期和合適的劑量。 （五）嚴(yán)格控制預(yù)防用抗生素的范圍在下列情況下可采用預(yù)防治療： 1風(fēng)濕熱病人，定期采用青霉素g，以消滅咽部溶血鏈球菌，防止風(fēng)

11、濕熱復(fù)發(fā)。 2風(fēng)濕性或先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)前后用青霉素g或其它適當(dāng)?shù)目股?，以防止亞急性?xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。 3感染灶切除時，依治病菌的敏感性而選用適當(dāng)?shù)目股亍?4戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后，采用青霉素g或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。 5結(jié)腸手術(shù)前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準(zhǔn)備。 6嚴(yán)重?zé)齻?，在植皮前?yīng)用青霉素g消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染?；虬磩?chuàng)面細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目股胤乐箶⊙Y的發(fā)生。 7慢性支氣管炎及支氣擴(kuò)張癥患者，可在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素（限于門診）。 8顱腦術(shù)前1天應(yīng)用抗生素，可預(yù)防感染。 （六）強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性在應(yīng)用抗生素治療感染性疾病的過程中，應(yīng)充分認(rèn)識到人體防御機(jī)制的重要性

12、，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內(nèi)在的因素，當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量不足、細(xì)胞免疫功能低下，或吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量不足時，抗生素治療則難以秦效。因此，在應(yīng)用抗生素的同進(jìn)應(yīng)盡最大努力使病人全身狀況得到改善；采取各種綜合措施，以提高機(jī)體低抗能力，如降低病人過高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。 不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氨基糖甙類損害第八對腦神經(jīng)，引起耳鳴、眩暈、耳聾；大劑量青霉素g或半合成青霉素或引起神經(jīng)肌肉阻滯，表現(xiàn)為呼吸抑制甚至呼吸驟停。氯霉素、環(huán)絲氨酸引起精神病反應(yīng)等。造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氯霉素可引起再障性貧血

13、；氯霉素、氨芐青霉素、鏈霉素、新生霉素等有時可引起粒細(xì)胞缺乏癥。慶大霉素、卡那霉素、先鋒霉素、可引起白細(xì)胞減少，頭孢菌素類偶致紅細(xì)胞或白細(xì)胞，血小板減少、嗜酸性細(xì)胞增加。肝、腎毒性反應(yīng)：妥布霉素偶可致轉(zhuǎn)氨酶升高，多數(shù)頭孢菌素類大劑量可致轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸脂酶和、多粘菌素類、氨基甙類及磺胺藥可引起腎小管損害。胃腸道反應(yīng)：口服抗生素后可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、上腹飽脹及食欲減退等。四環(huán)素類中尤以金霉素、強(qiáng)力霉素、二甲四環(huán)素顯著。大環(huán)內(nèi)脂類中以紅霉素類最重，麥迪霉素、螺旋霉素較輕。四環(huán)素類和利福平偶可致胃潰瘍。抗生素可致菌群失調(diào)，引起維生素b族和k缺乏；也可引起二重感染，如偽膜性腸炎、急性出血腸炎

14、、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的偽膜性腸炎最多見，其次是先鋒霉素和。急性出血性腸炎主要由半合成青霉素引起，以氨芐青霉素引起的機(jī)會最多。另外，長期口服大劑量新霉素和應(yīng)用卡那霉素引起腸粘膜退行性變，導(dǎo)致吸收不良綜合癥，使嬰兒腹瀉和長期體重不增，應(yīng)預(yù)重視。少數(shù)人用抗生素后引起肛門瘙癢及肛周糜爛，停藥后癥狀可消失?？股氐倪^敏反應(yīng)一般分為過敏性休克、血清病型反應(yīng)、藥熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫和變態(tài)反應(yīng)性心肌損害等?？股睾筮z效應(yīng)是指停藥后的后遺生物效應(yīng)，如鏈毒素引起的永久性耳聾。許多化療藥可引起三致作用。利福平的致畸率為4.3%，氯霉素、灰黃霉素和某些抗腫瘤抗生素有致突變和致癌作用等。補(bǔ)液補(bǔ)液

15、量：醫(yī)療過程中通過靜脈補(bǔ)充藥液的劑量稱為補(bǔ)液量補(bǔ)液量：一般需按累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量計算。累積損失量：指病后(如急性脫水)減輕之體重數(shù)量，這部分液體最主要。這部分液量可根據(jù)脫水程度加以估計。累積損失量也可按體表面積計算，輕度脫水為1200ml/m2，中度脫水為2000ml/m2，極重度脫水為3000ml/m2。繼續(xù)損失量：按實(shí)際損失補(bǔ)充，一般在禁食條件下為40ml/kgd，電解質(zhì)包括鈉、氯及碳酸氫離子各40mmol/l。繼續(xù)損失量也可以用口服補(bǔ)液鹽(ors)補(bǔ)充。生理需要量：急性期一般可按基礎(chǔ)代謝需要量計算，即5%10%葡萄糖 5060ml/kgd，鈉鉀各12mmol/kgd(生理

16、鹽水10ml含鈉1 5mmol，10%氯化鉀溶液10ml含鉀13mmol)，或按1500ml/ m2體表面積給予糖6075g/ m2體表面積，鈉、鉀各507 0mmol/ m2體表面積。生理需要量也可以用31溶液補(bǔ)充。高滲脫水時，垂體后葉分泌抗利尿激素，促進(jìn)腎小管遠(yuǎn)段的吸水作用，因而有人認(rèn)為高滲脫水時，生理需要量宜酌減1/4。上述三部分之和即為第一天輸液總量。為便于臨床應(yīng)用，一般將上述三項(xiàng)概括為以下數(shù)值，可適用于大多數(shù)病例。輕度脫水約90120ml/kg，中度脫水約120150ml/kg，重度脫水約150180ml/kg。個別病例必要時再作較詳細(xì)的計算。補(bǔ)液速度補(bǔ)液速度即使用靜脈補(bǔ)液時液體輸入人體內(nèi)的速度。一般的補(bǔ)液-輸液速度判定：每小時輸入量（ml）=每分鐘滴數(shù)4每分鐘滴數(shù)（gtt/min）=輸入液體總ml數(shù)輸液總時間（h）4輸液所需時間（h）=輸入液體總ml數(shù)（每分鐘滴數(shù)4）為帶入藥物時速度在100200ml/小時，普通補(bǔ)液速度為300500ml/小時。根據(jù)缺鈉程度和臨床癥狀，可將低滲性脫水分為三度：輕度：相當(dāng)于成人每公斤體重缺失氯化鈉0.5g?；颊叱８衅７?、頭暈，直立時可發(fā)生昏倒（昏厥），尿中氯化鈉很少或缺如；中度：每公斤體重缺失氯化鈉0.5g0.75g。此時患者可有厭食、惡心嘔吐、視力模糊、收縮壓