腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)

1、腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)相關(guān)問題討論鐘一村腹腔鏡手術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小， 患者術(shù)后恢復(fù)快， 故在婦科手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)用日益廣泛。卵巢囊腫是婦科常見病之一， 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)被認(rèn)為是去除良性卵巢囊腫的“金手術(shù)” 。一、手術(shù)適應(yīng)癥1. 病理類型：除卵巢惡性腫瘤以外的所有類型，常見有單純性囊腫、濾泡囊腫、系膜囊腫 ( 卵巢冠囊腫 ) 、內(nèi)膜異位囊腫、畸胎瘤、上皮性囊腺瘤等。2. 對(duì)卵巢囊腫的要求(1) 囊腫不宜太大，直徑 15cm者；有人以 8cm為界，實(shí)際上 8cm是相對(duì)于畸胎瘤而言的，對(duì)于單純囊腫 15cm均可手術(shù)。(2) 婦科檢查囊腫孤立，囊腫蒂較長，活動(dòng)度好，無粘連者。二、手術(shù)禁忌癥1. 病理類型

2、：懷疑囊腫為惡性或術(shù)前明確為惡性者。2. 囊腫過大、卵巢周圍粘連重、固有韌帶過短。三、一般步驟o，膀胱截石位，放置舉宮器，留置導(dǎo)尿。 患者仰臥，頭低腳高 15-301. o) ，co(25-30氣腹腔壓力維持 l2-14mmhg。2. 臍輪上緣或下緣切開皮膚 lcm，置鏡 2 于兩側(cè)下腹部 ( 麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平 ) 無血管區(qū)第 2、3 操作孔分別作 5mm、 l0mm穿刺孔。3. 探查盆腹腔，了解囊腫大小，活動(dòng)度，表面有無贅生物，初步確定為良性囊腫，方可進(jìn)行手術(shù)。4. 用無損傷鉗撬起卵巢囊腫， 置于子宮前上方。 用單極電鉤在卵巢囊腫的游離側(cè)切開卵巢皮質(zhì) 2cm深達(dá)囊壁，在卵巢囊壁與正常卵巢組織的分界

3、面用吸引器頭( 分離鉗 ) 鈍性分離，囊壁與卵巢皮質(zhì)粘連緊密者用單極電鉤切開， 活動(dòng)性出血處雙極電凝止血以防影響手術(shù)進(jìn)行， 逐步盡量將囊腫完整剝除。 若囊壁薄手術(shù)過程中破裂，則吸凈囊液并反復(fù)沖洗后再剝除囊壁， 囊腫基底處血管先用雙極電凝凝固后，銳性切除囊腫，創(chuàng)面用雙極電凝止血。若囊腫較大，術(shù)后剩余卵巢皮質(zhì)需用可吸收線縫合 2-3 針，形成新的卵巢。用標(biāo)本袋將囊腫及其內(nèi)容物一并取出，標(biāo)本送冰凍檢查。5.(1) 切開卵巢皮質(zhì)層，暴露其下卵巢囊腫壁(2) 分離卵巢囊腫壁與上緣正常卵巢皮質(zhì)層分離卵巢囊腫壁與側(cè)緣正常卵巢皮質(zhì)層(3) (4) 剝離卵巢囊腫基底部，使其游離四、相關(guān)問題討論1. 卵巢囊腫破裂

4、問題腹腔鏡下卵巢囊腫一旦破裂， 囊液外溢可造成腹腔污染、 化學(xué)性刺激引起腹膜炎，種植，是影響腹腔鏡技術(shù)開展的主要顧慮之一。能否避免？(1) 切口選擇 - 應(yīng)從卵巢正常皮質(zhì)較多處入手，然后逐漸剝除囊腫。(2) 剝離手法 - 采用卷發(fā)式剝離囊腫，注意辨認(rèn)囊壁與卵巢皮質(zhì)間的分界面，從四周切緣向中央輕輕卷發(fā)式分離。(3) 水分離 - 在卵巢正常皮質(zhì)與卵巢囊腫壁之間注射生理鹽水，在兩者間創(chuàng)造間隙，有助于將囊腫分離，囊壁完整剝除。穿刺抽液巨大囊腫，壁薄囊腫，先穿刺抽液，穿刺孔鉗夾閉合，再剝離。(4) 解決怎辦？一旦囊壁破裂， 溢出囊液不但污染腹腔， 而且由于頭低臀高位可致內(nèi)容物在腹腔內(nèi)廣泛播散，故應(yīng)立即吸

5、凈囊液，大量生理鹽水沖洗。既往認(rèn)為卵巢粘液性囊腺瘤破裂可引起腹膜假粘液瘤發(fā)生， 但最近文獻(xiàn)認(rèn)為腹膜假粘液瘤并非粘液瘤破裂的并發(fā)癥， 而是另類有著不同生物學(xué)行為的腫瘤， 所以粘液瘤破裂，只要術(shù)中認(rèn)真充分沖洗，不會(huì)發(fā)生腹膜假粘液瘤。2. 卵巢囊腫標(biāo)本取出問題囊腫順利取出亦是腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)的關(guān)鍵。 卵巢囊腫手術(shù)盡可能完整取出標(biāo)本，防止腹腔內(nèi)污染，如若腹壁切口處取物不當(dāng)，也可造成污染。解決辦法？(1) 較小標(biāo)本 - 通過 trocar 直接取出。(2) 中等標(biāo)本 - 可以放置在標(biāo)本袋 ( 用手套自制 ) 中取出。(3) 較大標(biāo)本 - 可以應(yīng)用手助器。如取畸胎瘤時(shí)，未放置手助器時(shí)，因腹壁皮膚彈性回縮

6、，骨質(zhì)尖銳部分劃破取物袋，或囊腫大，囊壁厚，反復(fù)牽拉致袋破損，而導(dǎo)致取標(biāo)本孔、腹腔污染。放置手助器后，手助器撐開皮膚，標(biāo)本容易取出且有手助器保護(hù)，標(biāo)本袋不破損，囊液不外溢腹腔及腹壁切口， 手術(shù)操作過程美觀、清潔。3. 卵巢囊腫合并盆腔粘連問題多見于卵巢巧克力囊腫， 此類患者鏡下見卵巢囊腫與子宮側(cè)壁、 闊韌帶后葉、 輸卵管、直腸間致密粘連。 解決辦法？(1) 應(yīng)遵循止血和切割分離的原則(2) 采用鈍銳結(jié)合(3) 必要時(shí)借助水分離提高粘連松解術(shù)的安全性，謹(jǐn)防損傷周圍臟器。 4. 創(chuàng)面出血問題最值得討論的問題， 目前多采用單、 雙極電凝止血， 電凝過程中對(duì)卵巢的熱損傷是不容忽視的，尤其雙側(cè)卵巢囊腫剝

7、除術(shù)后過度電凝，則面臨卵巢早衰 ( 下述 ) 。另外，對(duì)卵巢門處血管凝固應(yīng)適可而止， 防止卵巢血運(yùn)受到影響后導(dǎo)致卵巢早衰的發(fā)生。解決辦法？(1) 在剝除囊腫至基底部時(shí)， 先用雙極電凝凝固基底部血管， 再用剪刀銳性切除，可有效止血和減少對(duì)卵巢的損傷。(2) 囊腫剝除后，用圓柱狀微波刀緊貼卵巢創(chuàng)面，輸出功率 30w，微波凝固 3s，多點(diǎn)凝固止血。(3) 用生物蛋白膠 ( 溶液 1 和溶液 2 混合后 ) 由專用導(dǎo)管均勻噴涂在卵巢殘留皮質(zhì)創(chuàng)面上，對(duì)合創(chuàng)面，使之止血成型。(4) 壓迫止血，置棉紗布一塊，壓迫 3-5min, 再用強(qiáng)生速即紗壓于剝離面止血。(5) 縫合止血。5. 卵巢重建問題腹腔鏡下卵巢

8、囊腫剝除后多數(shù)不予縫合， 這種做法理論上減少了盆腔粘連的發(fā)生。但是若囊腫較大時(shí)，剝離的卵巢皮質(zhì)呈破皮狀，此時(shí)在鏡下對(duì)合縫合卵巢皮質(zhì) 2-3 針，不但可恢復(fù)卵巢形態(tài)，還可達(dá)到止血的作用。附：腹腔鏡下卵巢囊腫體外剝除術(shù)( 二孔法腹腔鏡手術(shù) )操作如下：鏡下置入抓鉗固定囊腫，選擇壁薄無血管處，穿刺抽出囊液，充分減壓，用抓鉗鉗夾囊腫壁穿刺處，拉至 trocar 邊緣，邊退 trocar 放氣減壓，邊順勢將囊腫完全提至腹腔外 ( 視瘤體大小，適當(dāng)延長切口 ) ，以普通手術(shù)器械剝除囊壁，殘留正常卵巢組織成形縫合后，還納腹腔，再次形成氣腹，沖洗盆腹腔，視切口大小給予縫合關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：該術(shù)式在三孔腹腔

9、鏡的基礎(chǔ)上改良，無須舉宮；術(shù)中保留卵巢成形縫合，無因電凝、電切等電熱損傷引起的術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能低下； 囊腫內(nèi)容物及囊壁的取出較三孔法簡單、省時(shí)、省力；避免了囊液外溢及鏡下剝離、縫合、打結(jié)、止血的不足；縮短了氣腹時(shí)間，降低了手術(shù)操作難度， 減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 條件：無粘連，卵巢固有韌帶較長。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)如下：7. 遠(yuǎn)期影響 - 對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)是否會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能，文獻(xiàn)報(bào)道存有爭議。(1) 某生殖醫(yī)學(xué)中心行 ivf-et 的不孕患者中， 38 例因卵巢囊腫而行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)患者為觀察組，其中 27 例行單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)患者作為 a 組，11 例行

10、雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)患者作為 b 組；同期 59 例因單純輸卵管阻塞無積水而施行 ivf-et 的不孕患者作為對(duì)照組。結(jié)果：觀察組基礎(chǔ) fsh值、 gn用量明顯高于對(duì)照組，基礎(chǔ) e 值明顯低于對(duì)照組，差異有顯著性，竇卵泡 2 數(shù)、獲卵數(shù)低于對(duì)照組，但差異無顯著性；b 組基礎(chǔ) fsh值、gn用量明顯高于對(duì)照組，基礎(chǔ)e值、竇卵泡數(shù)、獲卵數(shù)低于對(duì)照組，差異有顯著性； a 組 2 。1) 表( 組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)相比差異均無顯著性 a 組及 b 與兩組 ivf-et 指標(biāo)：觀察組和 b 組的妊娠率明顯低于對(duì)照組，差異有顯著性，其余指標(biāo)差異無顯著性； a 組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)相比差異無顯著性 ( 表 2)

11、。a 組手術(shù)側(cè)卵巢獲卵數(shù)明顯低于健側(cè)卵巢及對(duì)照組對(duì)應(yīng)側(cè)卵巢，差異有顯著。3) 表( 性，但三組間基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)差異無顯著性有報(bào)道單極和雙極電凝所造成的卵巢組織熱損傷深度分別為 (1.5 0.91)mm和 (1.42 0.61)mm，損傷的程度與使用的功率、 作用時(shí)間及術(shù)者通過電極給予組織的壓力有關(guān)。因此，腹腔鏡卵巢手術(shù)時(shí)，如果卵巢創(chuàng)面出血應(yīng)首先嘗試壓迫止血，如無效應(yīng)在充分明確出血點(diǎn)后使用雙極電凝來止血， 對(duì)于活躍的出血尤其是卵巢門處出血，應(yīng)使用縫合法止血， 切忌于卵巢門處反復(fù)電凝， 或?qū)⒙殉踩珜訆A持電凝。(2) 開腹和腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)時(shí)卵巢內(nèi)分泌的近期變化方法：腹腔鏡下與開腹行單側(cè)卵巢囊腫

12、剝除術(shù) 68 例，腹腔鏡組 37 例，開腹組 31 例。所有患者分別在術(shù)前、術(shù)后 1 個(gè)月、 3 個(gè)月、 6 個(gè)月的月經(jīng)周期第 3-5 天上午 7 時(shí)抽靜脈血，查血清 e、p、t、fsh、 lh。結(jié)果：開腹組術(shù)后12 個(gè)月、3個(gè)月、 6 個(gè)月 5 種激素水平與術(shù)前比較無明顯差異，腹腔鏡組術(shù)后1 個(gè)月出現(xiàn)血清 e 降低， fsh、lh 增高，與術(shù)前比較有顯著差異，而術(shù)后3 個(gè) 2 月、6 個(gè)月出現(xiàn)血清 e 上升， fsh、lh下降，與術(shù)前比較無顯著差異。兩組2 間比較：術(shù)后1個(gè)月腹腔鏡組與開腹組比較 e 降低， fsh、lh增高，與術(shù)前2 比較有顯著性差異；術(shù)前、術(shù)后 3 個(gè)月、 6 個(gè)月 5

13、種激素水平無顯著差異。結(jié)論：腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)由于電熱影響， 卵巢內(nèi)分泌功能近期受到損害， 遠(yuǎn)期可得到代償， 術(shù)中盡量減少使用電凝和電切。 作者認(rèn)為鏡下縫合是最理想的創(chuàng)面止血方法， 對(duì)合并不孕的患者來說更有利于術(shù)后及時(shí)妊娠 ( 見表 。1) (3) 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)創(chuàng)面用雙極電凝止血及鏡下縫合止血兩種方法比較方法：鏡下用快微喬線八字縫合，既創(chuàng)面止血又重建卵巢共 46 例作為研究組甲組；剝離面雙極電凝止血， 卵巢自然卷縮，不再縫合作為對(duì)照組共 40 例為乙組。結(jié)果：研究組術(shù)后半年內(nèi)、 半年 -1 年、1-1.5 年內(nèi)發(fā)生月經(jīng)改變及圍絕經(jīng)期綜合征 3 例，占 6.52%；對(duì)照組 15 例

14、，占 37.5%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 見表 1) 。兩組術(shù)前術(shù)后性激素含量比較： 研究組術(shù)前、 術(shù)后 fsh、e 激素水平差異無學(xué)意義，而對(duì)照組術(shù)后 e 水平較術(shù)前明顯降低， fsh明顯升高，兩者比 2表 ( 較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2 統(tǒng)計(jì)。2) 見表明鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中采取電凝止血對(duì)卵巢功能影響較大， 容易形成卵巢早衰。而采取鏡下縫合止血對(duì)卵巢功能影響較小。(4) 腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)使用超聲刀、雙極電凝對(duì)卵巢功能的影響將腹腔鏡單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)患者分為3 組: 超聲刀為 a 組、雙極電凝為b組和鏡下縫合為c 組，各 30 例。于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月和 6個(gè)月檢測 e2、fsh、lh并隨訪。結(jié)果： b 組術(shù)后發(fā)生月經(jīng)紊亂及植物神經(jīng)功能紊亂多于a 組和 c組。3 組術(shù)后 3 個(gè)月和 6 個(gè)月較術(shù)前出現(xiàn) e2 下降和 fsh、lh增高，其中 b 組與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義并與 a 組和 c 組術(shù)后 e2、fsh、lh的比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 b 組的 e 術(shù)后 6 個(gè)月較術(shù)后 3 個(gè)月增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：腹腔2 鏡卵巢囊腫剝除創(chuàng)面采用雙極電凝止血會(huì)對(duì)卵巢功能損害，而使用鏡下縫合或超聲刀止血效果好，能保留其功能。(5) 腹腔鏡單極電凝止血對(duì)卵巢功能的近期影響方法：將單側(cè)卵巢