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1、行管置入術知情同意書姓名性別年齡 歲 床號住院號病情介紹和治療建議醫(yī)務人員已告知我患有 ,需要進行胃管置入術。胃管置入術目的口洗胃：以清除胃內(nèi)毒物，減少毒物吸收?？诒秋暎夯颊卟荒苡煽谶M食物、水和藥物，為保證患者能攝入足夠的蛋白質(zhì)與熱量及治療中所需服 用的藥物。胃腸減壓：利用吸引的原理，幫助患者將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體和液體排出，從而降低胃腸道內(nèi) 的壓力及張力。口其他胃管置入術可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥我理解在插胃管過程中和留置期間，可能出現(xiàn)以下風險和并發(fā)癥，尤其是對患有心腦血管疾患、 胃潰瘍、食道靜脈曲張及食道腫瘤等患者，風險性可能加大，嚴重者可危及患者生命。1鼻腔出血2惡心、嘔吐，甚至造成誤吸或窒

2、息3刺激迷走神經(jīng)引起心率失常甚至呼吸心跳驟停4各種原因?qū)е虏骞苁?、咽喉部粘膜損傷5可導致胃出血或胃穿孔對于上述可能發(fā)生的風險和意外，醫(yī)護人員會采取積極全面的預防措施；我理解根據(jù)我個人的 病情，我可能出現(xiàn)上述所交待并發(fā)癥以外的風險，一旦發(fā)生醫(yī)護人員會采取積極的應對搶救措施。 患者或家屬知情選擇醫(yī)務人員已向我告知此項操作可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險，以及拒絕實施可能造成對治療的影響，我 并未得到操作百分百成功的許諾?；颊咄夂灻?不同意簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬同意簽名 不同意簽名 與患者關系 日期_年_月_日醫(yī)務人員陳述我將嚴格按照技術操作規(guī)范操作，以盡量降低風險。并已告知患者/家屬此技術操作中可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險，解答了患者 /家屬關于此項操作的相關問題。醫(yī)務人員簽名簽名日期 年 月 日-可編輯修改-可編輯修改-welcom

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