介入治療的護理查房

1、基本資料 患者陳仁忠: 男，6262歲，漢族，高中畢業(yè)， 海南本地人，已婚，育2 2子2 2女， 工作單位：定安縣國稅局，已退休。 第1頁/共31頁 主訴 頭暈一個月，加重伴言語不清，吞咽困難2020天。 第2頁/共31頁 既往史 2006,2009年有腦出血病史，遺留左側(cè)肢體無力，行走拖拽。頸椎病病史多年，高脂血癥病史數(shù)年， 有高血壓病史5年余，血壓最高達200/100mmhg,不規(guī)則服用硝苯地平控釋片，血壓控制情況 不詳，無食物，藥物過敏史。 第3頁/共31頁 現(xiàn)病史 患者于20112011年6 6月8 8日1717：3030由輪椅推入 院，查體：T36.2,P70T36.2,P70次/

2、/分，R20R20次/ /分，BP BP 160/70mmhg.160/70mmhg.患者于一個月前無明顯誘因出 現(xiàn)突然頭暈，伴有左側(cè)肢體乏力，以左下肢 明顯，曾在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)治療效果欠佳。于20112011 年5 5月1919日出現(xiàn)頭暈加重，伴言語不清，吞咽 困難，偶有飲水嗆咳，不能行走，遂至我院 治療。當(dāng)時行頭MRIMRI示：左側(cè)橋腦新發(fā)腦梗死； DSADSA檢查示：右側(cè)頸動脈重度狹窄。現(xiàn)患者要 求進一步行腦血管介入治療入院。 第4頁/共31頁 現(xiàn)病史 患者入院時神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等 圓，直徑為3mm,3mm,對光反應(yīng)靈敏，眼球運動 正常，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌居中，四肢 肌力4 4級，左側(cè)

3、肢體肌張力增高，雙上肢 腱反射稍活躍，感覺無明顯障礙，左側(cè)指 鼻動作略笨挫，雙上肢腱反射稍活躍，輕 癱試驗陽性。骶尾部皮膚完整。 第5頁/共31頁 功能性健康形態(tài) 1.健康感知-健康管理型態(tài)：無煙，酒嗜 好，否認(rèn)性病或冶游史。 2.營養(yǎng)狀況良好，以米食為主。 3.排泄型態(tài)：平時大小便正常。 4.活動型態(tài)：平時不愛運動，體力狀態(tài)一般。 5.睡眠：休息型態(tài)：晚睡眠正常，有午睡習(xí)慣。 6.認(rèn)知：感知型態(tài)：患者聽力好，視力模糊，對疾病部分知 識不了解。 第6頁/共31頁 功能性健康形態(tài) 7.7.自我感知：自我概念型態(tài)：目前自我感覺 差，說話不清，肢體活動障 礙。 8.8.角色：關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，構(gòu)

4、音不清。 9.9.性- -生殖型態(tài)：妻子健在，育有2子2女。 10.10.應(yīng)對- -應(yīng)激耐受型態(tài)：對說話不清楚不能 應(yīng) 對，對住院費用經(jīng)濟壓力可 以承受。 11.11.價值：信仰形態(tài)：患者無宗教信仰。 第7頁/共31頁 家屬健康史 患者父母已故，父親有高血壓病史， 家有3女1男，大姐已故，二姐有高血壓病史，三姐身體健康 第8頁/共31頁 心理社會史 家庭關(guān)系和睦，子女孝順， 鄰里關(guān)系，病友關(guān)系好。 第9頁/共31頁 客觀資料 頭顱CT示：1.雙側(cè)基底 節(jié)區(qū)放射冠區(qū)及腦干多 發(fā)腔隙性腦梗塞 ，2.腦 白質(zhì)疏松癥，3.輕度腦 萎縮。 頭顱MRI示：1.橋腦左 側(cè)部腦梗死（亞急性期） 2.左側(cè)基底節(jié)

5、區(qū)和放射 冠區(qū)多發(fā)性腦梗死3.右 側(cè)基底區(qū)陳舊性腦梗死 4.腦萎縮. 頭顱MRA示：顱內(nèi)動 脈粥樣硬化 腦血管造影術(shù)示： 1.右側(cè)頸總動脈末端，頸內(nèi)動脈和 頸外動脈起始部重度狹窄； 2.右側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、右側(cè)椎動 脈V1-V2段串珠樣改變 第10頁/共31頁 客觀資料 輔助檢查： 頸部血管彩超示：1. 雙頸總動脈硬化并斑塊形成。 胸片示：主動脈弓迂曲。 心電圖：竇性心律，T波改 變 化驗報告： 凝血四項：纖維蛋白原含量：4.5g g/L 血常規(guī)，血生化，輸血前四項大致 正常。 第11頁/共31頁 患者治療過程 入院后給予級護理，低鹽低脂飲食，予抗血小板聚集，調(diào)脂，控制血壓，護胃等治療。于20

6、11年6月11 日9：40送入介入室行右頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后安置在監(jiān)護室，特級護理，心電監(jiān)護，予尼 莫地平微量泵泵入調(diào)節(jié)血壓，6月15日已停特級護理，停心電監(jiān)護，停尼莫地平泵入。 第12頁/共31頁 主要的護理診斷 有誤吸的危險 焦慮 語言溝通障礙 生活自理缺陷 有受傷的危險 便秘 有皮膚破損的危險 第13頁/共31頁 誤吸的危險：與吞咽神經(jīng)受損有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)： 患者住院期間不發(fā)生誤吸 護理措施： 1.評估患者吞咽程度。 2.了解那種食物患者容易接受。 3.進食時協(xié)助患者采取舒適的體位，將床頭輕度抬 高。 4.喂飯動作要輕巧，給患者充分吞咽的時間，不要 催促患者，不要與患者交談，

7、說笑。 第14頁/共31頁 焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及知識缺 乏有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)： 患者自述焦慮癥狀減輕。 護理措施： 1.1.熱情接待病人，主動向病人介紹病區(qū)環(huán)境， 病友及主管醫(yī)生和護士。 2.2.根據(jù)患者的接受能力，耐心給其講解本病的 發(fā)生，發(fā)展和預(yù)后及并發(fā)癥，藥物的作用，副作用 及注意事項，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。 3.3.配合醫(yī)生積極治療，使其癥狀減輕，緩解壓 力。 4.4.經(jīng)常巡視病房，了解病人需求幫助解決問題， 與其溝通，給予心理支持。 第15頁/共31頁 語言溝通障礙：與失語有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)： 患者能最大限度的保持溝通能力 護理措施: 1.給患者解釋不能說話的原因 2.注意保護患者的自尊心，

8、因為無法表達自己的需要及 感情，常使患者自卑。 3.為患者提供安靜的交流環(huán)境，根據(jù)患者的不同情況選 用不同的溝通方式，可以使用身體語言，給患者清楚簡 單的指導(dǎo)。 4.同患者交談時要有耐心，態(tài)度和藹，創(chuàng)造一個輕松、 和諧的氣氛，以免患者緊張或急躁。 5.鼓勵家屬與患者交流，指出患者取得的進步，并給予 鼓勵。 第16頁/共31頁 生活自理缺陷：與肢體乏力有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)： 住院期間患者的進食、衛(wèi)生等基本生理需要得到滿 足. 護理措施： 1.將呼叫器放在患者手可及處 2.將病人經(jīng)常使用的物品，放在容易取的地方，以 便病 人隨時取用、臥床期間協(xié)助患者病人完成生活護 理，活動時有人陪護。 3.晨晚間護理B

9、ID 4.護士協(xié)助患者進食、穿衣、入廁、衛(wèi)生等，滿足 患者生理需求 第17頁/共31頁 有受傷的危險：與行走不穩(wěn)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)： 1.患者不發(fā)生身體受傷 2.患者能夠達 到最佳的活動水平，并能避免受 傷 護理措施： 1.臥床期間使用床欄，防止墜床。 2.禁止患者自行用熱水瓶倒水，以免燙傷。 3.護士給患者輸液時盡量不要使用患側(cè)手，以免因 循 環(huán) 障礙而至手腫脹。 4.下地活動時一定要有人陪伴、攙扶，以免發(fā)生外傷。 5.給患者翻身時動作要輕，防止皮膚擦傷、碰傷。 第18頁/共31頁 便秘：與臥床休息，活動量減少有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)： 保持患者大便通暢 護理措施： 1.保持大便通暢，排便時不可用力，以免

10、再次出血。 2.盡可能使患者多活動，增加腸蠕動。 3.便秘時除給予緩瀉劑，應(yīng)囑患者多吃軟食及粗纖維 食物。 第19頁/共31頁 有皮膚破損的危險： 預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生壓瘡。 護理措施： 1.評估患者皮膚情況及肢體活動情況。 2.定時變換體位，1-2小時翻身一次。 3.保持患者皮膚及床單位清潔。 4.更換體位及取放便盆時，動作輕巧，防止皮膚損傷。 第20頁/共31頁 患者目前病情 患者神志清醒，仍有構(gòu)音不清，吞咽困難，行走不穩(wěn)，偶有頭暈。自訴焦慮癥狀減輕。 第21頁/共31頁 查房目標(biāo) 1、了解數(shù)字減影腦血管造影術(shù)（DSA）及頸動脈支架置入術(shù)的適應(yīng)癥及禁 忌癥。 2、了解數(shù)字減影腦血管

11、造影術(shù)（DSA）及頸動脈支架置入術(shù)的操作過程。 3、熟悉數(shù)字減影腦血管造影術(shù)（DSA）及頸動脈支架置入術(shù)的術(shù)前、術(shù)后 護理。 4、熟悉頸動脈支架置入術(shù)的術(shù)后健康指導(dǎo)。 第22頁/共31頁 問題討論 1、數(shù)字減影腦血管造影術(shù)（DSA）及頸動 脈支架置入術(shù)的術(shù)前護理要點有哪些？ 2、數(shù)字減影腦血管造影術(shù)（DSA）及頸動 脈支架置入術(shù)的術(shù)后護理要點有哪些？ 3、頸動脈支架置入術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理 有哪些？ 4、頸動脈支架置入術(shù)的術(shù)后的健康指導(dǎo)。 第23頁/共31頁 謝謝大家 第24頁/共31頁 主訴 頭暈一個月，加重伴言語不清，吞咽困難2020天。 第25頁/共31頁 主訴 頭暈一個月，加重伴言語不清，吞咽困難2020天。 第26頁/共31頁 功能性健康形態(tài) 1.健康感知-健康管理型態(tài)：無煙，酒嗜 好，否認(rèn)性病或冶游史。 2.營養(yǎng)狀況良好，以米食為主。 3.排泄型態(tài)：平時大小便正常。 4.活動型態(tài)：平時不愛運動，體力狀態(tài)一般。 5.睡眠：休息型態(tài)：晚睡眠正常，有午睡習(xí)慣。 6.認(rèn)知：感知型態(tài)：患者聽力好，視力模糊，對疾病部分知 識不了解。 第2