輻射安全許可證申請表

1、受理編號(hào)：受理日期：年月日輻射安全許可證申 請 表申請文號(hào)：申請單位 （蓋章）申請日期國家環(huán)境保護(hù)總局制填表說明一、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。二、申請單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無效。所附 材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請 單位騎縫章。三、申請活動(dòng)的種類和范圍（一）申請活動(dòng)種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。（二）申請活動(dòng)范圍分為I類放射源、類放射源、山類放射 源、W類放射源、V類放射源、I類射線裝置、類射線裝置、山 類射線裝置。（三）申請活動(dòng)種類和范圍填寫申請?jiān)S可種類和申請?jiān)S可范 圍的組合，如生產(chǎn)I類放射源和H類放射源， 使用I類射線裝置。（四）特別

2、的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申 請活動(dòng)種類和范圍填寫甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場所、 乙級(jí)非 密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場所。建造I類射線裝置的，填寫銷售（含建造）1類射線裝置。四、“日等效最大操作量” 、“最大等效年用量” 、“工作場所 等級(jí)”按照電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871 -2002）確定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請應(yīng)按環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件中的放射 性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計(jì)規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫。輻射工作單位基本情況申請單位名稱申請單位地址郵編工作場所名稱地址負(fù)責(zé)人名稱地址負(fù)責(zé)人名稱地址負(fù)責(zé)人法定代表人身份證號(hào)碼輻射安全與環(huán)境 保護(hù)

3、管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話申請活動(dòng)的 種類和氾圍所附材料：（請?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“V”） 1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件； 2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件； 3.已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表； 4.滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料； 5.環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其他資料：所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例（國務(wù)院令第449號(hào)）的要求，愿依法對(duì)本申請表的申請事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作

4、負(fù)責(zé)，并依法對(duì)其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。日期:法定代表人簽字:輻射安全許可內(nèi)容申請（一）放射源（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置 名 稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷 售、使用的放 射性核素名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、 使用的放射性 核素類別規(guī)劃設(shè)計(jì)的 放射性總 活度（貝可）活動(dòng)種類工作場所 名稱輻射安全許可內(nèi)容申請（二）非密封放射性物質(zhì)（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）工作場所名稱工作場 所等級(jí)規(guī)劃設(shè)計(jì)的 放射性核素名稱規(guī)劃設(shè)計(jì)的 日等效最大操作量（貝可）規(guī)劃設(shè)計(jì)的 最大等效年用量（貝可）活動(dòng)種類輻射安全許可內(nèi)容申請（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置 名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、 使用的射線裝置類別規(guī)劃生產(chǎn)、銷

5、售、 使用的射線裝置數(shù)量活動(dòng)種類工作場所 名稱輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱電 話管理人員姓名性別職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員監(jiān)測設(shè)備、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表儀器名稱型號(hào)購置日期儀器狀態(tài)備注輻射防護(hù)用品（含個(gè)人劑量 監(jiān)測）輻射工作人員登記表姓名性 別年 齡工作崗位畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷及專業(yè)輻射安全與防護(hù) 培訓(xùn)時(shí)間備注現(xiàn)有或擬新增加放射源明細(xì)表序 號(hào)核素 名稱類別放射源編碼出廠活度 （貝可）數(shù)量用途裝置名稱放射源具體位置來源 及時(shí)間去向 及時(shí)間工作場所經(jīng)度緯度一、現(xiàn)有放射源明細(xì)/二、擬新增加

6、放射源明細(xì)/現(xiàn)有或擬新增加射線裝置明細(xì)表序 號(hào)射線裝置名稱規(guī)格型號(hào)射線種類類別數(shù)量生產(chǎn)廠家出廠編號(hào)工作場所用途來源及時(shí)間報(bào)廢及 時(shí)間一、現(xiàn)有射線裝置明細(xì)二、擬新增加射線裝置明細(xì)輻射工作安全責(zé)任書為防治放射性污染，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，落實(shí)輻射工 作安全責(zé)任，根據(jù)中華人民共和國放射性污染防治法和放 射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例（國務(wù)院令第 449號(hào)） 的有關(guān)規(guī)定， （輻射工作單位名稱）承諾：一、 單位負(fù)責(zé)人 （職務(wù)）為本單位輻射工作安全責(zé)任人。二、設(shè)置專職機(jī)構(gòu) （機(jī)構(gòu)名稱）或指定專人 （姓名）負(fù)責(zé)放射性同位素與射線裝置的安全和防護(hù)工作。三、在許可規(guī)定的范圍內(nèi)從事輻射工作。四、健全安全、保

7、安和防護(hù)管理規(guī)章制度，制定輻射事故應(yīng) 急方案，并采取措施防止輻射事故的發(fā)生。 一旦發(fā)生事故將立即 報(bào)告當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門。五、建立放射性同位素的檔案，并定期清點(diǎn)。六、 指定專人 （姓名）負(fù)責(zé)放射性同位素保 管工作。放射性同位素單獨(dú)存放，不與易燃、易爆、腐蝕性等物 品混存。確保貯存場所具有有效防火、防水、防盜、防丟失、防 泄漏的安全措施。貯存、領(lǐng)取、使用、歸還放射性同位素時(shí)及時(shí) 進(jìn)行登記、檢查，做到賬物相符。七、保證輻射工作場所安全、防護(hù)和污染防治設(shè)施符合國家 有關(guān)要求，并確保這些設(shè)施正常運(yùn)行。八、發(fā)生任何涉及放射性同位素的轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)移行為時(shí)，在規(guī) 定時(shí)間內(nèi)辦理審批、備案手續(xù)。九、在運(yùn)輸或委托其他單位運(yùn)輸放射性同位素時(shí)，遵守有關(guān)法律法規(guī)，制定突發(fā)事件的應(yīng)急方案，并有專人押運(yùn)。十、按有關(guān)規(guī)定妥善處置放射性廢物或及時(shí)送城市放射性廢 物庫貯存。十一、對(duì)本單位輻射工作人員進(jìn)行有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)和應(yīng)急響應(yīng)等知識(shí)的培訓(xùn)教育，持證上崗。十二、每年對(duì)本單位輻射工作安全與防護(hù)狀況進(jìn)行一次自我 安全評(píng)估，安全評(píng)估報(bào)告將對(duì)存在的安全隱患提出整改方案，安全評(píng)估報(bào)告報(bào)省級(jí)環(huán)保部門備案。十三、建立輻射工作人員健康和個(gè)人劑量檔案。十四、認(rèn)真履行上述責(zé)任，如有違反，造成不良后果的，將 依法承擔(dān)有關(guān)法律及經(jīng)濟(jì)責(zé)任。（公章）單 位：法定代表人（簽字）：負(fù)責(zé)人：電 話：期:輻射安全