闌尾炎病歷模板

1、姓名：*性別：女年齡：63歲民族：漢族住址: *婚姻：已婚出生日期：1956.07證件號(hào)碼：*工作單位：暫無(wú)職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關(guān)系：配偶入院日期：2017-7-23病歷完成日期：2017-7-23病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（一）入院記錄首次入院記錄 主訴：右下腹間斷性疼痛三天余，加重一天 現(xiàn)病史：半月前前患者無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱伴上腹部疼痛及嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物， 當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)卦\所以“急性胃腸炎”就診（具體藥物合劑量不詳）癥狀稍有緩解，一天前，患 者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)38以上，并右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛，呈持續(xù)性鈍痛，并振陣 加劇，伴有惡心，嘔吐，腹

2、脹（嘔吐物為胃內(nèi)容物），為進(jìn)一步治療，今來(lái)我院，門診檢查 以“闌尾炎”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)神清，精神差，表情痛苦，食欲減退，小便少，大 便未行，體重?zé)o明顯變化。既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核” 等傳染性病史，無(wú)外傷、手術(shù)病史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng) 地社會(huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：生于原藉，無(wú)異地居住史，無(wú)其他特殊不良嗜好 月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：4-5天，間隔天數(shù)：28-30天，經(jīng)量中等，色暗紅， 無(wú)痛經(jīng)史，46歲閉經(jīng)。家族史：父母已故，原因不詳。否認(rèn)家族遺傳性 及傳染性疾病。體格檢查T 36.8 C P

3、78 次/分 R 18 次/分 BP: 125/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神好，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜輕度 黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等 圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻 通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺， 咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。 胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。 心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 78次/分，心音有力

4、，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性 雜音。腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝區(qū)無(wú)叩 擊痛，墨菲征陰性，肝脾肋緣下未觸及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自 如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，未觸及明顯包塊。肝脾肋 緣下未觸及，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。輔助檢查血常規(guī)：RBC439X 1012/L, WBC:11.3 X 109/L,Hb:126g/L, PLT : 268X 109/L、CRP 28.165mg/L;腹部彩超示：雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部

5、分動(dòng)脈血管血流速度減 慢；心電圖示：竇性心律、心電軸輕中度左偏。入院診斷：闌尾炎醫(yī)師：首次病程記錄2017-7-23 10:30患者*，女，63歲。以“右下腹間斷性疼痛三天，加重一天”為主訴入院。 半月前前患者無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱伴上腹部疼痛及嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，當(dāng)時(shí)在當(dāng) 地診所以“急性胃腸炎”就診（具體藥物合劑量不詳）癥狀稍有緩解，一天前，患者再次出 現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)38。以上，并右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛，呈持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇，伴有惡心，嘔吐，為求治療，今急來(lái)我院，以“急性闌尾炎”收住入院。入院查：T 36.8 C P78次/分R 18次/分BP: 125/80mmH發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良

6、好，神志清醒，精神好，自動(dòng)體位， 查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫， 鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突 無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇 區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣 管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。 肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率78次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型

7、及蠕動(dòng)波。 未觸及明顯包塊，肝區(qū)叩擊痛，墨菲征陰性，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。二陰未查。脊 柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查：腹平坦，未見腸型 及蠕動(dòng)波，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，未觸及明顯包塊，墨菲征陰性。肝脾肋緣下未觸及， 肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常：輔 助 檢 查：血常規(guī)：RBC439X 1012/L, WBC:11.3 X 109/L,Hb:126g/L, PLT : 268X 109/L、CRP28.165mg/L;腹部彩超示：雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減 慢；心電圖示：竇性心律、

8、心電軸輕中度左偏。初步診斷：闌尾炎。診斷依據(jù)：1.右下腹間斷性疼痛半月余，加重一天 2.麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛，腹肌緊張 3.血常規(guī)：RBC:4.39X 1012/L, WBC:11.3X 109/L,Hb:126g/L, PLT： 268X 109/L、CRP 28.165mg/L ;腹部彩超示：雙腎小結(jié) 石；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢；心電圖示：竇性心律、心電軸輕 中度左偏。鑒別診斷：診斷明確，無(wú)需鑒別。診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查；2.消炎抗感染；3. 支持對(duì)癥療法。醫(yī)師：2017-7-24 8;00今日查房，患者訴腹痛較前減輕，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐癥狀。查體：T： 36.4

9、 C,神志清，精神尚可，兩肺叩診清音，雙下肺聽診未聞及明顯干濕性羅音。睡眠及飲食尚可，今日 治療暫無(wú)更改。醫(yī)師：2017-7-26 10:50今日查房，見患者一般情況可，無(wú)其他不適。查體：神志清，精神尚可， T 36.8 C ,心 肺無(wú)異常，腸鳴音尚可。余治療不變。醫(yī)師：2017-7-288:00今日查房，見患者無(wú)明顯不適。查體：神志清，精神可，T 36.6 C ,心肺正常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音可。今日治療不變。醫(yī)師：2017-7-308:00今日查房，患者一般情況可，未訴其他不適。查體：神志清，精神可，T 36.8 C。心肺聽診正常，腸鳴音可。今日治療暫無(wú)更改。醫(yī)師：2017-8-2

10、 12:00今日查房，見患者一般情況可，余未訴其他特殊不適。查體：神志清，精神可，T 36.4 Co 聽診心肺無(wú)明顯異常，腸鳴音可。昨日給予復(fù)查：血常規(guī)：RBC:4.01*1012/L WBC:7.4*10 9/LHb:113g/L PLT： 153*109/L ； CRP:5.13mg/L腹部彩超：雙腎小結(jié)石。今日給予出院，告知院外注意事項(xiàng)，已給予辦理醫(yī)師:出院記錄ph廿患、者性別：女年齡：63歲入院日期：2017-7-23出院日期：2017-8-2住院天數(shù)：10天半月前前患者無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱伴上腹部疼痛及嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，當(dāng) 時(shí)在當(dāng)?shù)卦\所以“急性胃腸炎”就診（具體藥物合劑量不詳）癥狀稍有緩解，一天前，患者 再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)38以上，并右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛， 呈持續(xù)性鈍痛，并振陣加 劇，伴有惡心，嘔吐，腹脹（嘔吐物為胃內(nèi)容物），為進(jìn)一步治療，今來(lái)我院，門診檢查以“闌尾炎”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)神清，精神差，表情痛苦，食欲減退，小便少，大便未行，體重?zé)o明顯變化。血常規(guī)： RBC439X 1012/L, WBC:11.3X 109/L,Hb:126g/L, PLT: 268 x 109/L、CRP 28.165mg/L;腹部彩超示：雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈 血管血流速度