前列腺癌靶區(qū)勾畫

1、7 Linear Accelerators1 CT simulator 2 Simulators18 Inverse TPS LANTIS (Local Internet) Dept. of Radiation OncologyCancer Hospital, CAMS Pinnacle CMS Nucletron Varian Elekta Siemens 恥骨恥骨 膀胱膀胱 前列腺前列腺 直直 腸腸 前列腺解剖和淋巴引流前列腺解剖和淋巴引流 調(diào)強適形和三維適形放療調(diào)強適形和三維適形放療 F靶區(qū)確定靶區(qū)確定: GTV, CTV, PTV F正常組織的耐受劑量正常組織的耐受劑量 F模擬定位及治

2、療計劃實施模擬定位及治療計劃實施 F治療體位和固定治療體位和固定 三維適形和調(diào)強適形放療三維適形和調(diào)強適形放療 u靶區(qū)靶區(qū): GTV, CTV, PTV u模擬定位及治療計劃實施模擬定位及治療計劃實施 u照射劑量增加能提高局部照射劑量增加能提高局部 控制率和生存率控制率和生存率? u正常組織毒副作用正常組織毒副作用 uu定義定義: 大體腫瘤侵犯范圍和大體腫瘤侵犯范圍和 惡性腫瘤生長部位惡性腫瘤生長部位. GTV primary: 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤 GTV nodal: 轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié) GTV M: 其它轉(zhuǎn)移其它轉(zhuǎn)移 ICRU report 62 大體腫瘤區(qū)大體腫瘤區(qū)(GTV) 大體腫

3、瘤區(qū)大體腫瘤區(qū)(GTV) ICRU report 62 uuGTV的形狀、大小和部位通過臨床檢查的形狀、大小和部位通過臨床檢查 (體查、內(nèi)窺鏡體查、內(nèi)窺鏡)和和/或不同的影像診斷技術(shù)或不同的影像診斷技術(shù) (X線、線、CT、MRI、超聲、同位素、超聲、同位素)確定。確定。 uu確定確定GTV的方法應(yīng)和的方法應(yīng)和UICC/AJCC TNM分分 期方法相同，期方法相同，GTV定義和定義和TNM分期標準分期標準 一致。一致。 uu腫瘤已做根治術(shù)后則認為沒有腫瘤已做根治術(shù)后則認為沒有GTV 大體腫瘤區(qū)大體腫瘤區(qū)(GTV) ICRU report 62 uuGTV的形狀和大小可以不同，主要取決于的形狀和大

4、小可以不同，主要取決于 不同的檢查技術(shù)，因此應(yīng)指出不同的檢查技術(shù)，因此應(yīng)指出GTV定義和定義和 評估的方法。評估的方法。 uuGTV可能局限于器官的某部分可能局限于器官的某部分(如如T1乳腺乳腺 癌癌)或整個器官或整個器官(如多發(fā)腦轉(zhuǎn)移如多發(fā)腦轉(zhuǎn)移). uuGTV可以超出或未能超出受侵器官的正?？梢猿龌蛭茨艹鍪芮制鞴俚恼?邊界邊界 臨床靶區(qū)臨床靶區(qū) (CTV) uu定義：包括已證實的大體腫瘤定義：包括已證實的大體腫瘤 區(qū)區(qū)(GTV)和和/或亞臨床病灶區(qū)，或亞臨床病灶區(qū)， 必須照射這一區(qū)域以達到根治必須照射這一區(qū)域以達到根治 目的目的. ICRU report 62 臨床靶區(qū)臨床靶區(qū) (C

5、TV) ICRU report 62 uuCTV和和GTV一樣是單純臨床解剖概念，包括一樣是單純臨床解剖概念，包括 任何已知的腫瘤，也包括任何臨床上懷疑但任何已知的腫瘤，也包括任何臨床上懷疑但 未證實的浸潤未證實的浸潤(亞臨床病灶亞臨床病灶). uuGTV周圍亞臨床灶的浸潤可通過顯微鏡檢查周圍亞臨床灶的浸潤可通過顯微鏡檢查 證實證實. uu同一個腫瘤區(qū)同一個腫瘤區(qū)(GTV)可以有兩個或兩個以上可以有兩個或兩個以上 臨床靶區(qū)臨床靶區(qū)(CTV). 臨床靶區(qū)臨床靶區(qū) (CTV) ICRU report 62 uuCTV和和GTV通過靜態(tài)影像確定，沒通過靜態(tài)影像確定，沒 有考慮到器官運動、擺位誤差及采

6、有考慮到器官運動、擺位誤差及采 取的內(nèi)外照射方式。取的內(nèi)外照射方式。 計劃靶區(qū)計劃靶區(qū) (PTV) uu定義：用于治療計劃的幾何學概念，指定義：用于治療計劃的幾何學概念，指 選擇合適的射野大小、射野方向以保證選擇合適的射野大小、射野方向以保證 處方照射劑量準確地傳遞至處方照射劑量準確地傳遞至CTV. ICRU report 62 計劃靶區(qū)計劃靶區(qū) (PTV) uu PTV決定了照射野的大小決定了照射野的大小 ICRU report 62 uu PTV包括臨床靶區(qū)本身、照射中患者包括臨床靶區(qū)本身、照射中患者 器官運動器官運動(ITV)，和日常擺位、治療中，和日常擺位、治療中 靶位置和靶體積變化等

7、因素引起的擴靶位置和靶體積變化等因素引起的擴 大照射的組織范圍大照射的組織范圍. 器官移動產(chǎn)生的誤差器官移動產(chǎn)生的誤差 器官內(nèi)在移動，呼吸運動等器官內(nèi)在移動，呼吸運動等 擺位誤差擺位誤差 系統(tǒng)誤差，隨機誤差，體位固定，照射方式等系統(tǒng)誤差，隨機誤差，體位固定，照射方式等 計劃靶區(qū)計劃靶區(qū) (PTV) uuPTV = CTV + 外放范圍外放范圍 ICRU report 62 目前為止沒有有效的顯像方法檢測微小浸潤和目前為止沒有有效的顯像方法檢測微小浸潤和 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 從從 GTV到到CTV邊界依賴于邊界依賴于: 外科手術(shù)標本的組織病理研究外科手術(shù)標本的組織病理研究 手術(shù)或放療后邊緣復(fù)發(fā)

8、或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的頻率手術(shù)或放療后邊緣復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的頻率 從從GTV到到CTV, 邊界邊界? 微小浸潤決定于許多因素：微小浸潤決定于許多因素： 腫瘤類型和分級腫瘤類型和分級 腫瘤部位腫瘤部位 腫瘤分期和大小腫瘤分期和大小 即往是否做過手術(shù)即往是否做過手術(shù) (種植種植) 即往是否做過化療即往是否做過化療(體積減少體積減少) CTV: 如何改善關(guān)于微小浸潤的知識如何改善關(guān)于微小浸潤的知識 GTV到到CTV必須包括必須包括95%微小浸潤危險區(qū)域微小浸潤危險區(qū)域 正合適正合適太小太小 太大太大 From GTV to CTV , what margin? How many mm around ? CT

9、V: 如何改善關(guān)于微小浸潤的知識如何改善關(guān)于微小浸潤的知識 GTV=CTV: 整個前列腺整個前列腺精囊精囊 前列腺癌的靶區(qū)確定前列腺癌的靶區(qū)確定 u多灶性多灶性, 且常侵犯兩葉且常侵犯兩葉. u常有前列腺包膜受侵常有前列腺包膜受侵. cT1-2, 15-66%有包膜受侵有包膜受侵. 早期前列腺包膜侵犯早期前列腺包膜侵犯 臨床特點臨床特點 包膜受侵包膜受侵(%) T1a, 低分級低分級 15-30% T2b, 低分級低分級 40% T2b, 高分級高分級 66% 早期前列腺癌精囊受侵早期前列腺癌精囊受侵 臨床特點臨床特點 精囊侵犯精囊侵犯(%) 臨床分期臨床分期 T111% T222% PSA

10、正常正常16% 增高增高27% 腫瘤分級腫瘤分級 分化好分化好5% 分化中等分化中等21% 分化差分化差33% Marks et al. 1992 前列腺癌前列腺癌: 從從GTV到到CTV, 邊界邊界? Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 2003 uu712例病人接受前列腺切除例病人接受前列腺切除 uuT1-3, PSA 0.2-100ng/ml uu即往未做激素治療即往未做激素治療 u所有標本行病理檢查所有標本行病理檢查 u觀察包膜外受侵觀察包膜外受侵(ECE)情況情況 前列腺癌前列腺癌: 從從GTV到到CTV, 邊界邊界? Theh BS et al,

11、IJROBP, 56:184-191, 2003 uu42%的病人有包膜浸潤的病人有包膜浸潤 (L3局灶或明顯浸潤局灶或明顯浸潤) uu26%有包膜外明顯浸潤有包膜外明顯浸潤 uu前列腺包膜外浸潤平均為前列腺包膜外浸潤平均為2 mm, 范圍為范圍為0.5-12.0 mm u2.8%的病人超過的病人超過5mm 前列腺癌前列腺癌: 從從GTV到到CTV, 邊界邊界? Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 2003 包膜外浸潤深度包膜外浸潤深度例數(shù)例數(shù)(%) 0 5 mm 527 (74.0) 57 (8) 108 (15.2) 20 (2.8) 712例病人包膜外侵

12、犯的距離例病人包膜外侵犯的距離 從從GTV到到CTV, 邊界邊界? 腫瘤類型腫瘤類型95%微小浸潤微小浸潤 肺腺癌肺腺癌 肺鱗癌肺鱗癌 聲門上喉癌聲門上喉癌 聲門癌聲門癌 膠質(zhì)母細胞瘤膠質(zhì)母細胞瘤 前列腺癌前列腺癌 8 mm 6 mm 10 mm 4 mm 20 mm 2 mm GTV: 如何更好地定義和鑒別腫瘤如何更好地定義和鑒別腫瘤 在許多腫瘤中：在許多腫瘤中： 高質(zhì)量高質(zhì)量 CT, 適宜的窗寬適宜的窗寬, 使用對比劑使用對比劑 高質(zhì)量高質(zhì)量 MRI 功能顯像功能顯像 (PET, MRS, 新手段新手段) 圖像融合圖像融合: CT-MRI/MRS, CT-PET等等 CTV: 如何改善關(guān)于

13、微小浸潤的知識如何改善關(guān)于微小浸潤的知識 微小浸潤包括微小浸潤包括: 鄰近器官和組織 Intraparenchymatous 血管旁血管旁 淋巴管和淋巴結(jié)旁 肌肉間肌肉間 神經(jīng)神經(jīng) 骨骨 IMRT和靶區(qū)相關(guān)問題和靶區(qū)相關(guān)問題 uuCTV N (淋巴結(jié)危險性淋巴結(jié)危險性) uuPTV 和和 ITV 前列腺癌前列腺癌: 從從GTV到到CTV N CTV是否包括盆腔（預(yù)防照射）是否包括盆腔（預(yù)防照射）? 靶區(qū)確定靶區(qū)確定 (CTV) uu前列腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率？前列腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率？ uu盆腔預(yù)防照射改善生存率？盆腔預(yù)防照射改善生存率？ 前列腺癌淋巴轉(zhuǎn)移途徑前列腺癌淋巴轉(zhuǎn)移途徑 閉孔神經(jīng)淋巴閉

14、孔神經(jīng)淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移最常見結(jié)轉(zhuǎn)移最常見 前列腺癌淋巴結(jié)陽性率前列腺癌淋巴結(jié)陽性率 因素因素 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(%) 臨床分期臨床分期 T210-25% T342-60% PSA 10 ng/ml63% Gleason 2-4分分15% 5-7分分40% 8-10分分60% Partin et al. 1993 CTV是否包括盆腔是否包括盆腔? 靶區(qū)確定靶區(qū)確定 (CTV) uu盆腔預(yù)防照射的臨床意義盆腔預(yù)防照射的臨床意義 回顧性研究證據(jù)回顧性研究證據(jù) 隨機對照研究證據(jù)少隨機對照研究證據(jù)少 盆腔預(yù)防照射研究證據(jù)盆腔預(yù)防照射研究證據(jù) 回顧性分析回顧性分析 Zagars 1987, Rosen 1

15、985, Perez 1986 Aristizabal 1984. 隨機研究隨機研究: :RTOG 77-06 RTOG 94-13 RTOG 77-06: 入組條件入組條件 uu445例例T1b或或T2N0M0 uu淋巴造影或剖腹探查證實淋巴造影或剖腹探查證實 無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Asbell, 1988, 1995 早期前列腺癌盆腔預(yù)防照射早期前列腺癌盆腔預(yù)防照射 RTOG 77-06 Asbell, 1988, 1995 隨隨 機機 分分 組組 前列腺照射前列腺照射 盆腔盆腔+前列腺照射前列腺照射 早期前列腺癌盆腔預(yù)防照射早期前列腺癌盆腔預(yù)防照射 RTOG 77-06: 結(jié)

16、果結(jié)果 Asbell, 1988, 1995 盆腔照射盆腔照射 無盆腔照射無盆腔照射 P 5年生存率年生存率 80% 78% 0.05 5年無病生存率年無病生存率 90% 88%0.05 12年局部復(fù)發(fā)率年局部復(fù)發(fā)率 22% 27%=0.2 12年生存率年生存率 38% 43%=0.4 早期前列腺癌盆腔預(yù)防照射早期前列腺癌盆腔預(yù)防照射 盆腔預(yù)防照射隨機研究盆腔預(yù)防照射隨機研究(2) RTOG 94-13：入組條件入組條件 uu病理證實病理證實 uuPSA 100 ng/ml uu淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性15% =(2/3)PSA+(GS-6) x 10 uuGS 6分分和和T2c-T4

17、 Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003 隨隨 機機 分分 組組 前列腺照射前列腺照射+新輔助新輔助HT 盆腔照射盆腔照射+新輔助新輔助HT 盆腔預(yù)防照射隨機研究盆腔預(yù)防照射隨機研究(2)(2) RTOG 94-13：隨機分組隨機分組 Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003 前列腺照射前列腺照射+輔助輔助HT 盆腔照射盆腔照射+輔助輔助HT 盆腔預(yù)防照射隨機研究盆腔預(yù)防照射隨機研究(2)(2) RTOG 94-13：結(jié)果結(jié)果 Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003 盆腔照射盆腔照射 局部照射局部照射 (n

18、=641) (n=638) P 4年年P(guān)FS 54% 47% 0.022 4年無年無PSA復(fù)發(fā)生存率復(fù)發(fā)生存率 40.7% 33.5%0.007 PSA失敗率失敗率 34% 40%0.065 4年總生存率年總生存率 84.7% 84.3%0.94 RTOG 94-13：結(jié)果結(jié)果 Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003 全盆腔照射全盆腔照射 局部照射局部照射 全盆腔照射全盆腔照射 局部照射局部照射 +新輔助新輔助HT 新輔助新輔助HT +輔助輔助HT +輔助輔助HT P (n = 319) (n = 316) (n = 322) (n = 322) 4年年P(guān)FS 5

19、9.6% 44.3% 48.9% 49.8% 0.008 4年年P(guān)SA失敗率失敗率 30.3% 42.8% 36.7% 36.5% 0.48 盆腔預(yù)防照射隨機研究盆腔預(yù)防照射隨機研究(2)(2) RTOG 94-13：結(jié)果結(jié)果 Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003 全盆腔照射全盆腔照射:前列腺照射前列腺照射新輔助激素新輔助激素:輔助激素治療輔助激素治療 無失敗率無失敗率 盆腔預(yù)防照射隨機研究盆腔預(yù)防照射隨機研究(2)(2) RTOG 94-13：結(jié)果結(jié)果 Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003 uu高危病人盆腔預(yù)防照射改善無病高危病

20、人盆腔預(yù)防照射改善無病 生存率，但未改善總生存率生存率，但未改善總生存率 uu新輔助放療和輔助放療無差別新輔助放療和輔助放療無差別 盆腔預(yù)防照射隨機研究盆腔預(yù)防照射隨機研究(2)(2) 前列腺癌預(yù)后分組、靶區(qū)和治療原則前列腺癌預(yù)后分組、靶區(qū)和治療原則 預(yù)后好預(yù)后好 預(yù)后中等預(yù)后中等 預(yù)后不良預(yù)后不良 定義定義 Gleason分級分級 6分分7分分 8-10分或分或 PSA(ng/ml) 5 20 Schild 18 直腸內(nèi)直腸內(nèi)60-180cm3造影劑造影劑 17% 5 17 11 膀胱內(nèi)膀胱內(nèi)60-180cm3造影劑造影劑 9% 5 8 Balter 10 膀胱充盈膀胱充盈,每周顯像每周顯像

21、 AP: 4.5 7.5 Lat: 1.7 2 Roeske 10 膀胱充盈膀胱充盈,每周每周CT,AP:-0.43.9 5.3 (mean) 和第一次和第一次CT比較比較Lat:-0.6 0.7 SI:-0.23.2 6.3 (mean) Vigneault 10 每療程每療程EPI, AP: SD 3.5 10.8 和第一次和第一次EPI比較比較 Lat: SD 1.9 8.8 SI: SD 3.6 9.9 Rudat 28 每周每周CT, 膀胱和直腸排空膀胱和直腸排空, AP: SD 3.7, 13 和平均位置比較和平均位置比較Lat: SD 1.9 7 Langen KM, et al

22、. IJROBP, 50:265, 2001 前列腺移動產(chǎn)生的位置變化前列腺移動產(chǎn)生的位置變化 uu膀胱體積、直腸充盈度和膀胱體積、直腸充盈度和 治療體位影響前列腺位置治療體位影響前列腺位置 uu前后和上下方向移動較大前后和上下方向移動較大, 側(cè)位方向移動較小側(cè)位方向移動較小 u精囊位置變化大于前列腺精囊位置變化大于前列腺 Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001 前列腺移動產(chǎn)生的位置變化前列腺移動產(chǎn)生的位置變化 運動方向運動方向 標準差標準差(SD) 前后方向前后方向 1.5-4.1 mm 兩側(cè)方向兩側(cè)方向 0.7-1.9 mm 上下方向上下方向 1.7-

23、4.5 mm Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001 CTV是臨床上必需照射的靶區(qū)是臨床上必需照射的靶區(qū) PTV是在是在CTV基礎(chǔ)上根據(jù)擺位誤差和器官運基礎(chǔ)上根據(jù)擺位誤差和器官運 動外放一定的范圍，以保證動外放一定的范圍，以保證CTV得到準確得到準確 的照射。的照射。 在在CTV基礎(chǔ)上不做外放，將遺漏腫瘤和亞臨基礎(chǔ)上不做外放，將遺漏腫瘤和亞臨 床灶照射床灶照射 為什么必須有為什么必須有PTV? 劑量模糊效應(yīng)對劑量模糊效應(yīng)對PTV劑量的影響劑量的影響 張永謙：器官運動對物理劑量的影響張永謙：器官運動對物理劑量的影響 Chui &Yorke. Med. Phy

24、s. 2003 劑量模糊效應(yīng)對劑量模糊效應(yīng)對CTV劑量的影響劑量的影響 張永謙：器官運動對物理劑量的影響張永謙：器官運動對物理劑量的影響 Chui &Yorke. Med. Phys. 2003 醫(yī)生間靶區(qū)定義的差別和偏移醫(yī)生間靶區(qū)定義的差別和偏移 靶區(qū)定義差別靶區(qū)定義差別事實事實存在存在 在治療計劃中存在許多在治療計劃中存在許多錯誤錯誤 在精確放療治療在精確放療治療(IMRT和和3D-CRT) 中是一個中是一個必需必需注意注意的問題的問題 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生誤差的原因產(chǎn)生誤差的原因 一旦發(fā)現(xiàn)原因，必需一旦發(fā)現(xiàn)原因，必需校正校正 T1cNoMo, Gleason 6, PSA 6 11位醫(yī)生勾畫位醫(yī)

25、生勾畫CTV 平均平均CTV 105 cc (min 39.9, max 180.5) Min/Max ratio : 4.5 Jeanneret&Mirimanoff, submitted 2005 例子例子: : 前列腺癌前列腺癌 醫(yī)生間靶區(qū)定義的差別和偏移醫(yī)生間靶區(qū)定義的差別和偏移 正常組織耐受劑量正常組織耐受劑量 正常器官正常器官 體積體積 劑量劑量 膀胱膀胱 50%50 Gy 直腸直腸 50%50 Gy 25%70 Gy 股骨頸股骨頸 5%50 Gy CAMS & MDACC 三維適形和調(diào)強適形放療三維適形和調(diào)強適形放療 u靶區(qū)靶區(qū): GTV, CTV, PTV u模擬定位及治療計劃

26、實施模擬定位及治療計劃實施 u照射劑量增加能提高局部照射劑量增加能提高局部 控制率和生存率控制率和生存率? u正常組織毒副作用正常組織毒副作用 照射劑量增加照射劑量增加 u局部控制率局部控制率 u無病無病/無生化失敗生存率無生化失敗生存率 u總生存率總生存率 照射劑量對局部控制率的影響照射劑量對局部控制率的影響 uuT3-4Nx,0-2M0 Harvard: 隨機研究隨機研究 uu103例例75.6 Gy, 99例例67.2 Gy Shipley WU, IJROBP, 32:3, 1995 照射劑量對局部控制率的影響照射劑量對局部控制率的影響 Harvard: 隨機研究隨機研究 Shiple

27、y WU, IJROBP, 32:3, 1995 67.2 Gy 75.6 Gy P 5年局部控制率年局部控制率 80% 92% 0.089 全組全組 Gleason 8-10分分 8年局部控制率年局部控制率 60% 77% 0.089 5年局部控制率年局部控制率 64% 94% 0.0014 8年局部控制率年局部控制率 19% 84% 0.0014 劑量劑量 (Gy) % 局局 部部 控控 制制 率率 照射劑量和局部控制率曲線照射劑量和局部控制率曲線 Levegrun S, 2000 MSKCC 照射劑量對生存率的影響照射劑量對生存率的影響RCT AuthorsYearNoStage PSA

28、 ng/ml DoseRT PFS/ bNED OS (5-y) MDACC Pollack 2000 150 151 cT1-3 N0M0 70 Gy 78 Gy 常規(guī)常規(guī) 適形適形 69%* 79% PROG 95-09 2004 197 195 cT1b- T2bN0 15 70.2 GyE 79.2 GyE 質(zhì)子質(zhì)子+光子光子 66%* 86% NA Canada2005 53 51 cT2-3 pN0M0 66 Gy 75 Gy 常規(guī)常規(guī) IM+常規(guī)常規(guī) 29%# 61% 94% 92% Dutch2005669T1-4N060 68 Gy 78 Gy 常規(guī)常規(guī) 常規(guī)常規(guī)+IMRT

29、*P0.05, #為生化失敗率為生化失敗率 MDACC: 隨機分組研究隨機分組研究 照射劑量對生存率的影響照射劑量對生存率的影響(1) 月月(治療后治療后) Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 2002 6年無失敗生存率年無失敗生存率 78 Gy: 70% 70 Gy: 64% MDACC: 隨機分組研究隨機分組研究 照射劑量對生存率的影響照射劑量對生存率的影響(1) Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 2002 前列腺癌高劑量照射前列腺癌高劑量照射 u降低局部復(fù)發(fā)率降低局部復(fù)發(fā)率 u提高無病生存率提高無病生存率 u未提高總生

30、存率未提高總生存率 MDACC: 隨機分組研究隨機分組研究 照射劑量對晚期毒性的影響照射劑量對晚期毒性的影響 2級直腸毒性級直腸毒性 2級膀胱毒性級膀胱毒性 Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097-1105, 2002 直腸毒性的劑量體積效應(yīng)直腸毒性的劑量體積效應(yīng) MDACC: 隨機對照研究隨機對照研究 Pollack A, 2000 直腸體積直腸體積 照射劑量照射劑量 II度直腸毒性度直腸毒性(5年年) P 25% 70Gy 37% 30%直腸接受直腸接受70 Gy Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 2002 MDACC: 隨機

31、分組研究隨機分組研究 70 Gy 2級直腸毒性級直腸毒性 直腸毒性的劑量體積效應(yīng)直腸毒性的劑量體積效應(yīng) 激素治療合并放療能否改善生存率？激素治療合并放療能否改善生存率？ 全世界共有全世界共有4組隨機研究組隨機研究 局部晚期前列腺癌局部晚期前列腺癌 全世界共有全世界共有5組隨機研究組隨機研究 局部晚期前列腺癌放療加激素治療局部晚期前列腺癌放療加激素治療 uRTOG 85-31 uRTOG 86-10 uEORTC 22863 uSweden瑞典瑞典 uTTROG 96-01 局部晚期前列腺癌放療和聯(lián)合激素治療局部晚期前列腺癌放療和聯(lián)合激素治療RCT RCT分期分期觀察指標觀察指標RT+HTRT

32、P RTOG85-31T2b-4N0-1 M0 局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率 (10年年) 遠處轉(zhuǎn)移率遠處轉(zhuǎn)移率 (10年年) 疾病專項死亡率疾病專項死亡率(10年年) 總生存率總生存率(10年年) 23% 24% 16% 49% 38% 39% 22% 39% 0.0001 0.001 0.0052 0.002 RTOG 86-10 T2b-4N0-1M0 局部控制率局部控制率 (8年年) 遠處轉(zhuǎn)移率遠處轉(zhuǎn)移率 (8年年) 無病生存率無病生存率 (8年年) bNED (8年年) 總生存率總生存率(8年年) 42% 34% 33% 24% 70% 30% 45% 21% 10% 52% 0.016 0

33、.04 0.004 0.0001 0.015 EORTC 22863 T1-2和和Gleason 3 分或者分或者T3-4 局部控制率局部控制率(中位中位61月月) 無病生存率無病生存率(8年年) 總生存率總生存率(8年年) 97% 75% 78% 79% 40% 62% 0.001 0.001 0.001 Swedish T1-4N0-3M0 無病生存率無病生存率(中位中位9.3年年) 疾病專項生存率疾病專項生存率 69% 73% 39% 56% 0.005 0.06 局部晚期前列腺癌放療和聯(lián)合激素治療局部晚期前列腺癌放療和聯(lián)合激素治療RCT RCT分期分期HT/RT觀察指標觀察指標 RT+

34、3HT (N=265) RT+6HT (N=267) RT (N=270) P TTROG96-01 (1996-2000) T2b-4N0 M0 放療前放療前2或或 5個月個月(3或或 6個月個月) DT 66 Gy 5年局部復(fù)發(fā)率年局部復(fù)發(fā)率 5年遠處轉(zhuǎn)移率年遠處轉(zhuǎn)移率 無生化失敗生存率無生化失敗生存率 無病生存率無病生存率 癌癥相關(guān)生存率癌癥相關(guān)生存率 無挽救治療生存率無挽救治療生存率 17% 22% 52% 49% 92% 68% 12% 13% 56% 52% 94% 78% 28% 19% 38% 32% 91% 63% 0.001 0.001 0.05 0.002 NS 0.05

35、 Denham JW, et al. Lancet Oncol, 6:841-850, 2005 Bolla M, et al. NEJM, 337(5):295-300, 1997 Bolla M, et al. Lancet，360:103, 2002 局部晚期前列腺癌放療和激素治療局部晚期前列腺癌放療和激素治療 總生存率總生存率 無病生存率無病生存率 EORTC 22863: 結(jié)果結(jié)果 局部晚期前列腺癌放療合并局部晚期前列腺癌放療合并 激素治療療效優(yōu)于單純放療激素治療療效優(yōu)于單純放療 (Level I Evidence) 治療建議治療建議 局部晚期前列腺癌放療合并局部晚期前列腺癌放療合并 內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療 (Grade A) 大體腫瘤區(qū)大體腫瘤區(qū)(GTV) ICRU report 62 uuGTV的形狀、大小和部位通過臨床檢查的形狀、大小和部位通過臨床檢查 (體查、內(nèi)窺鏡體查、內(nèi)窺鏡)和和/或不同的影像診斷技術(shù)或不同的影像診斷技術(shù) (X線、線、CT、MRI、超聲、同位素、超聲、同位素)確定。確定。