細說舒張性心力衰竭

1、百度文庫讓每個人平等地捉升口我細說舒張性心力衰竭診斷篇北京協(xié)和醫(yī)院 朱文玲定義舒張性心力衰竭（心衰）又被稱為收縮功能正常的心衰或收縮功能保留的心衰C過去，人們認為慢性心衰主要由收縮功能不全引起，而近十年的調(diào)査顯示，不少心衰患者保留了正常的心臟收縮功能. 左室射血分數(shù)（LVEF）正?；蚪咏！Ｓ袑W者稱這類心衰為舒張性心衰（DHF）,也有學者稱之為收縮功能正常的心衰（HF-NEF） 或收縮功能保留的心衰（HF-PSF）。T高血壓引起左室向心性重構(gòu)和左室肥厚時.左室舒張?zhí)匦园l(fā)生變化，左室松弛和充盈受損.即發(fā)生舒張功能不全。左 室舒張功能不全常發(fā)生在收縮功能改變之前患者初期可能無癥狀.但一旦出現(xiàn)心衰

2、癥狀和體征.則稱之為舒張性心衰。有學者認為很少有譏純舒張性心衰.因為應用組織多普勒成像技術(shù)測定左室壁心肌縱向運動時發(fā)現(xiàn)，所謂單純舒張功能 不全的患者已存在左室壁心肌縱向運動界常因此，他們認為將舒張性心衰命名為HF-NEF或HF-PSF為妥。流行病學舒張性心衰在心衰患者中所占比例為40%71%。1999年發(fā)表的弗雷明漢心臟研尢顯示.LVEFN50%的心衰占所有心衰的51%. 2003年歐洲心衰調(diào)查顯示，在坎I心哀 入院患者中.49%的男性和72%的女性LVEF40%?？傮w而言.舒張性心衰常見于老年患者，女性女見.病因以商血壓和心房 顫動為多（女于冠心病）。涮查人群年齡、性別不同，研究所定義的正常

3、或接近正常的LVEF范囤不同，這可能是紆張性心衰流 調(diào)結(jié)果各異或相差甚遠的原因。8表 收縮性心（SHF|與裁張性心聽（DHF）的鑒別診斷悴格檢色閩部*壤心界 擴大低鈍S3# 馬律S4奔 馬律高血壓反流肺部水腫頸衿脈 充盈心臟 擴大肺淤 血SHF+4-4-+444+4444+4-+4*+4-4-+4-4l)HF+4-+44.+44+44-44+4二尖m流潭現(xiàn)笛音鶴絆鍬功能正囂輕展功能不全不全 嚴盧功能不全松馳妥棧18性正章18制性充S3AAE/ADT200A-o厭r5*1,左室松弛異常時.E降低而A代償性増商.E/A20 mmHg。等容舒張時間（IVRT） IVRT是主動脈瓣關(guān)閉至二尖鴉開放的間

4、期.其變化一般和DT平行.在左室松弛界常時延長. 在充盈壓力増加時縮短。三種異常的左室充盈模式松弛受損（DD I型.輕度舒張功能不全）：E峰下降，A峰増島.E/A減小，IVRT延長. DT延長：假性正常化充盈（DD II型.中度舒張功能不全）：E/A和DT正常 IVRT較DD I型時縮短：限制型充盈（DD III IV型.重度舒張功能不全）:E/A顯著増加（2： 1）, IVRT和DT縮短。提示E和A受年齡.心臟前后負荷.血容雖、心率及二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)和功能彩響。由于存在假性正?；愋停獍?血流頻譜評價左室舒張功能有一定局限性。肺靜脈血流速度正常肺靜脈血流的脈沖式多普勒可記錄到正向收縮期血流

5、速度（PVS）和舒張期血流速度（PVd）o在舒張晚期記錄到逆 向血流峰值速度（PVak PVa和間期（PVa dur）是重要的測址參數(shù).當左室舒張末期壓力（LVEDP）増加時，兩者均增加。組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)速度舒張早期速度（EJ和舒張晚期速度（A）舒張功能不全時.二尖鴉環(huán)E/AVl。對于心肌松弛受損的患者.基礎(chǔ)狀態(tài)時E、減低.且不像正常人一樣隨前負荷増加而増拓。因而.E降低是舒張功能不全 的最早期表現(xiàn)之一，并存在于其后所有階段。E、隨年齡増加而降低，甚至比二尖鴉流入道血流速度E降低更早出現(xiàn)。在充盈壓增 加時.E仍降低而E増商因此E/E比值與左心室充盈壓及PCWP相關(guān)性良好。從內(nèi)側(cè)鴉環(huán)記錄E

6、E/E15時表明PCWU20 mmHg。其他輔助診斷心電圖舒張性心衰的心電圖可能顯示左室肥厚.心肌缺血、心肌梗死或心房顫動心律。血漿鈉尿肽（BNP）和N末端鈉尿肽前體（NT-proBNP）血漿BNP和NT-proBNP的正常值為100 pg/ml和50%.左室舒張末期容枳指數(shù)（LVEDVI） 16 mmHg或PCWP12 mmHg或無創(chuàng)組織女普勒顯示E/E151 E/E為815時.需要另一個無創(chuàng)性左室舒張功能不全的診 斷證據(jù)，如DT、二尖瓣或肺靜脈血流頻譜、左室質(zhì)址描數(shù)等。細說舒張性心力衰竭治療篇北京協(xié)和醫(yī)院朱文玲治療舒張性心衰經(jīng)藥物治療改善預后的臨床試驗不多.有循證醫(yī)學證據(jù)的治療指南也缺乏.

7、現(xiàn)有治療往往是經(jīng)驗性的。傾防舒張性心衰的一級傾防措施包括積極控制血壓，治療島脂血癥.冠心病和糖尿病。建立健康生活方式、戒煙、控制飲食、 限制酒精攝入、減輕體重及運動對預防舒張性心衰和收縮性心衰同樣有效。另外，舒張性心哀患者在出現(xiàn)心衰臨床癥狀和心衰證據(jù)前數(shù)年可能存在舒張功能不全。舒張功能不全的早期診斷和治療 對于預防不可逆的心臟結(jié)構(gòu)改變和收縮功能不全十分重要。藥物治療ESC建議對舒張性心衰患者應用卩受體阻滯劑.鈣拮抗劑（CCB）維拉帕米、血管緊張素轉(zhuǎn)換的抑制劑（ACEI）或利 尿劑治療。茨國ACC/AHA指南推薦治療舒張性心衰應控制血壓、心率減輕容量負荷及緩解心肌缺血，并應關(guān)注治療基木病因 和改

8、善心功能及血流動力學。改善左室功能控制心率可保證較長的舒張充盈期.改善左室充盈。卩受體阻滯劑可有效減慢心率.但并無直接松弛心肌的功能。此外.P受休阻滯劑還能降低血斥減輕心肌缺血，促進 左室肥厚的逆轉(zhuǎn).拮抗心衰時交感神經(jīng)腎上腺素能過度激活。一項回啟性研尤顯示P受體阻滯劑可提商舒張性心衰患者生存率。 總之，P受體阻滯劑可用于治療舒張性心衰尤其是為患者合并島血壓、冠心病或心房顫動時。保持最佳血流動力學狀況減輕心臟前后負荷，達到最佳血流動力學狀態(tài)。ACEI和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）有直接松弛心肌和改善心肌順應性的作用。它們通過抑制血管緊張素II產(chǎn)生及 阻斷其受體，減少間質(zhì)膠原沉枳和纖維化，起到優(yōu)

9、化血流動力學的間接作用，包括改善左室充他和降低血壓并能改善患者運動 耐力和生活質(zhì)址。一項回顧性研究顯示.ACEI可改善舒張性心衰患者的生存悄況。利尿劑對降低心臟前負荷、維持最佳血容址有效。使用利尿劑能減輕患者呼吸困難癥狀，傾防左室舒張功能不全患者發(fā) 生急性左心衰竭。利尿劑也有降斥作用，可逆轉(zhuǎn)左室肥厚.減輕左室WfiJlic注總爭項有些舒張性心衰想者對前負荷減輕較墩感.可發(fā)生低血斥或嚴重腎前性氮質(zhì)血癥，利尿治療時需避免過度利 尿。靜脈注射利尿劑僅用于減輕急性心衰癥狀。醛固酮拮抗劑摞內(nèi)脂用于收縮性心衰的大規(guī)模臨床試驗結(jié)果表明.其可降低心衰死亡率.但其治療舒張功能不全是否有 特異作用尚不淸楚。CCB

10、通過直接降低心肌細胞鈣濃度而使心肌松也并通過降低血略減輕、緩解和預防心肌缺仏促進左室肥厚逆轉(zhuǎn)。 注意事項非二氫毗唏類CCB地爾硫和維拉帕米可減慢心率，有利干左室舒張功能改善，但是它們不能用于心動過緩和 傳導阻滯的患者。另外.由于CCB存在負性肌力作用，不宜用于左室收縮功能不全的患者，以免引起心衰或使心衰加重。、*1患 者使用p受體阻滯劑有禁忌或無效時，非二氫毗唏類CCB可替代p受體阻滯劑用干控制心率和心絞痛。血管擴張劑（硝酸朋類臍苯噠嗪）具有擴張血管降低心臟前員荷及抗缺血作用，可能對舒張性心衰有用.尤其是在不 能應用ACEI時。然而.一項研究顯示，血管擴張劑未能改善舒張性心衰患者的生存。由干血

11、管擴張劑降低前負荷，可能使心輸 出雖減少，加重病情因此應謹慎使用。血管擴張劑對左室肥厚無逆轉(zhuǎn)作用。地髙辛對舒張性心衰的確切治療作用不淸。對老年患者.合并左室肥厚和肥厚型心肌病的患者，地商辛可能有害。因此. 地商辛只適用于舒張性心衰伴心房頻動的患者。表舒張性心腹治療揺施治療誘發(fā)因素和基本病因預防和治療高血壓和絲血性心脈病改轄心室舒張松迪功能血代煮張盍轉(zhuǎn)按鷲抑制劉（4CEI）鈣抽抗劑（CB逆轉(zhuǎn)左室肥序（凌輕室璧再度宏除過度的膠感）ACEI趾血詒累張索受體柑抗枳ARB）乳固昭柑執(zhí)衣p曼體阻滯制CCB治療快謨心律失京（包括心房顫動）維持房室同歩卩爻體田滯剤CCB（非二亀毗喩接）地超半保特ii當?shù)难h(huán)客

12、ACKI昶囿圳拈秋肘限加限鹽科尿劑血浪透折貳血漿JL換改罄生存卩受佛阻滯剖ACEI加強陪診，預防復發(fā)控制血壓監(jiān)測血窖情況（監(jiān)測體至調(diào)整利尿抑限制益攝入）制訂運動計劃傾后弗雷明漢薈萃分析提示，舒張性心衰患者年死亡率為%。女普勒舒張功能參數(shù)對其似有偵后傾測價值。2000年一項納入1291例住院心衰患者的研尤顯示.LVEF正常（50%）的患者死亡率顯著低于LVEFV39%的患者。 而2004年霍洛（Hogg）等和巴達諾（Badano）等的研究結(jié)果均顯示，隨訪5年后舒張性心衰和收縮性心衰患者死亡率相似。 舒張性心衰患者預后研究結(jié)果差界大，其影響因素很女，如LVEF正常或接近正常的定義，患者的年齡及隨診

13、時間等。2002年發(fā)表的兩項研究（PIUMA和SHS研究）提示，筍普勒舒張功能參數(shù)對舒張性心衰患者預后有傾測價值，特別 是二尖瓣血流頻譜和E/A比值。PIUMA研究顯示.左室松弛界常（E/A的假性正?；蛳拗菩猿溆軗p患者心源性死亡率增 加3倍。臨床試驗迄今為止仍無大規(guī)模臨床研究顯示有藥物能改善舒張性心衰患者預后。醛固刑拮抗劑可能有益.人們期待正在進行的一 項臨床試驗（TOPCAT研究）的結(jié)果。2003年 CHARM-Preserved 研究ARB坎地沙坦并不能降低LVEF40%的心衰患者的心血管死亡率，但可降低其心衰住院率。2004年 SWEDIC 研尤卡維地洛治療可使舒張性心衰患者的二尖瓣血

14、流E/A比值増加，但未減少事件。2005年 SENIORS 研尤p受體阻滯劑奈必洛爾（nobivolol）治療老年心衰患者，可使由全I対死亡和心血管原閔住院組成的主耍復合終點發(fā)生率 顯著降低.但LVEF35%的患者全伙I死亡率與安慰劑組相比無顯著差異。2006年 PEP-CHF 研尤ACEI培唏普利治療老年舒張性心衰患者，不能降低由全I対死亡和心衰住院組成的主要復合終點發(fā)生率，但可減少心衰 住院，改善患者癥狀。2007年 VALIDD 研究ARB纏沙坦治療有左室舒張功能不全證據(jù)的島血壓患者.與使用非ARB藥物同等降壓（收縮壓135mmHg舒張斥 80 mmHg）的安慰劑組相比.并不能改善二尖瓣瓣環(huán)心肌運動舒張速度曰但兩組治療后與基線比較E均有顯著改善.說明 降壓可改善左室舒張功能，與所用降斥藥物的種類無關(guān)。2008年卜PRESERVE研丸A