射頻消融聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)在肝癌治療中的應(yīng)用進(jìn)展

1、文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編借，有幫助歡迎下載支持. 射頻消融聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)在肝癌治療 中的應(yīng)用進(jìn)展 【關(guān)鍵詞】手術(shù)切除 手術(shù)切除是肝癌患者可能獲得長(zhǎng)期生存的有效手段，傳統(tǒng)的肝癌 切除術(shù)因其創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)后再次手術(shù)較為困難等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用受到 較大的限制。多種微創(chuàng)技術(shù)的不斷應(yīng)用和改進(jìn)，使之成為新的有效治 療肝癌的途徑。目前具有創(chuàng)新和治療意義的微創(chuàng)技術(shù)之一是射頻消融 術(shù)(radiofrequency ablation , RFA )聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù) (transcatheter arterial chemoembe1ization, TACE)o 1 RFA治療肝癌

2、 肝癌細(xì)胞比正常細(xì)胞耐熱性差，42 C就可破壞肝癌細(xì)胞的DNA 使其死亡。RFA治療時(shí)，電極發(fā)出波長(zhǎng)為460 kHz的電磁波，激發(fā)組 織細(xì)胞進(jìn)行等離子震蕩，離子相互碰撞產(chǎn)生80 C100 C的高溫，使 電極周圍組織產(chǎn)生一個(gè)邊界清楚的球形壞死區(qū)，此區(qū)覆蓋的腫瘤組織 脫水、局部凝固性壞死，腫瘤細(xì)胞的血管凝固形成一個(gè)反應(yīng)帶，不能 繼續(xù)向腫瘤供.血，有利于防止腫瘤轉(zhuǎn)移1 。肝癌多合并肝硬化，纖 維組織含量增加，可減少熱量向腫瘤周圍的傳導(dǎo)，稱之為“烤箱效應(yīng)” 2,起到保護(hù)周圍肝組織的作用。 研究發(fā)現(xiàn)外周血AFPmRNA的表達(dá)對(duì)評(píng)估肝癌患者有無(wú)肝癌細(xì)胞 血行播散有重要價(jià)值3, RFA治療后外周血AFP m

3、RA陽(yáng)性變化與 集束電極覆蓋的范圍有關(guān)，RFA不僅不會(huì)促進(jìn)腫瘤血道轉(zhuǎn)移，反而能 殺滅腫瘤細(xì)胞，以阻止其擴(kuò)展。黃皎琳4認(rèn)為，腫瘤的高溫?zé)岑? 不僅使腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，而且改變了腫瘤細(xì)胞抗原決定簇的 空間構(gòu)象，出現(xiàn)新的抗原性；腫瘤細(xì)胞受熱后可合成具有抗原遞呈作 用和激發(fā)抗腫瘤特異性CD8+ T細(xì)胞反應(yīng)的熱休克蛋白(hot shock protein, HSP),特別是HSP70的表達(dá)明顯增多，使腫瘤特異抗原遞呈 作用增強(qiáng)，刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生抗腫瘤特異免疫5 。研究證 實(shí)RFA治療后外周血中CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD4+ / CD8+比值顯著升 高，CD8 +細(xì)胞明顯下降，RFA治

4、療后機(jī)體細(xì)胞免疫功能和抗腫瘤能力 均有明顯增強(qiáng)6。 隨著治療裝置和技術(shù)的改進(jìn)，RFA對(duì)直徑W5 cm的肝癌結(jié)節(jié)完全 滅活率可達(dá)到70%90% 7。 Boris等8 報(bào)道了 RFA治療小肝癌的效果,結(jié)果顯示腫瘤完全壞 死率高達(dá)95%。陳敏華等9 指出，滅活較大的腫瘤需立體定位多 點(diǎn)重疊布針，根據(jù)數(shù)學(xué)球體覆蓋原理，用小的消融球灶(射頻針傘徑) 多點(diǎn)覆蓋的方法，方能達(dá)到較徹底滅活腫瘤的效果。在治療大肝癌及 多發(fā)病灶時(shí)，為避免消融時(shí)產(chǎn)生的蒸汽影響病灶的定位，可在B超下， 選不同方向或不同位置插入36根電極針，每2根電極針的毀損容積 重疊約30%50%,設(shè)計(jì)其毀損范圍涵蓋整個(gè)病灶及周圍0.51 cm 的

5、癌旁組織10。 Livraghi等1 1 研究發(fā)現(xiàn)，在給定總的射頻電流時(shí)，空間 每一點(diǎn)的能量分布取決于局部的導(dǎo)電性。RFA治療前向組織內(nèi)注射生 理鹽水，可提高局部組織的導(dǎo)電性，加速組織凝固并增大壞死范圍， 能夠提高RFA的療效。 Solbiati等】12報(bào)道超聲造影對(duì)腫瘤射頻治療前定性診斷 及引導(dǎo)射頻定位有較高的應(yīng)用價(jià)值。超聲造影可準(zhǔn)確識(shí)別荷瘤血管， 注入造影劑后動(dòng)脈早期?？捎^察到微泡經(jīng)腫瘤荷瘤血管流入瘤體內(nèi)。 采用首先消融荷瘤血管的治療策略，或加強(qiáng)對(duì)腫瘤“入口”區(qū)域滋養(yǎng) 血管的消融，多數(shù)能獲得腫瘤整體滅活。超蘆造影能夠清晰顯示腫瘤 邊界，明確腫瘤與周圍腸管及膈肌、膽囊的關(guān)系，從而準(zhǔn)確布針，減

6、 少RFA對(duì)周圍重要臟器的損傷。 Goldberg等13認(rèn)為血流所致熱量損失是RFA凝固壞死程度下 降的主要因素。腫瘤區(qū)域血管特別是大血管內(nèi)的血液快速流動(dòng)帶走 RFA產(chǎn)生的部分熱量，降低RFA的療效，此即“熱降效應(yīng)”。該效應(yīng)可 導(dǎo)致靠近大血管的腫瘤細(xì)胞殘存，引起復(fù)發(fā)。近膈而、肝臟而及腹腔 臟器的腫瘤病灶進(jìn)行RFA治療時(shí)，為避免損傷正常組織器官，難以做 到充分消融，進(jìn)而影響療效。 RFA治療肝癌影響預(yù)后最顯著的因素是腫瘤消融不全，其與腫瘤大小 密切相關(guān)，70%以上消融不全的病灶均3 cm 14。目前的經(jīng)驗(yàn) 性操作和超聲或CT引導(dǎo)下二維定位易出現(xiàn)三維空間的漏空現(xiàn)象;一次 燒灼后病灶內(nèi)產(chǎn)生的蒸汽，致

7、再定位困難，均導(dǎo)致病灶殘留。據(jù)報(bào)道 對(duì)直徑 5 cm的肝癌結(jié)節(jié)，RFA治療后病灶的完全壞死率不足50%, 術(shù)后易復(fù)發(fā)15。 2 TACE治療肝癌 肝癌的血供90%99%來(lái)自肝動(dòng)脈，門靜脈主要充當(dāng)腫瘤的引 流靜脈，僅在腫瘤的周邊及包膜等處參與血供或在腫瘤的少許特定時(shí) 期，如早期肝癌或轉(zhuǎn)移瘤等起作用16。經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}直接灌注 抗癌藥物，對(duì)癌細(xì)胞殺傷力強(qiáng)，全身性副反應(yīng)明顯降低。碘油乳劑對(duì) 肝癌組織具有趨向性與親和力，能較密集地沉積于肝癌組織中，滯留 時(shí)間延長(zhǎng)，利于化療藥物緩慢釋放，從而達(dá)到有效殺傷癌細(xì)胞和阻斷 腫瘤血液供應(yīng)的雙重作用。 基于以上理論基礎(chǔ)和近20年來(lái)的臨床實(shí)踐，TACE己成為不能切

8、除的中、晚期肝癌的有效治療方法之一。但是，由于肝動(dòng)脈解剖變異 多、肝臟多源血供、門靜脈供血以及腫瘤側(cè)支循環(huán)形成等原因，單純 應(yīng)用TACE復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期療效不盡如人意，II期切除率仍偏低等。TACE 治療后僅有20%50%的病例腫瘤呈完全壞死，腫瘤完全壞死率較 低1 7 。 TACE不能完全阻斷腫瘤的血供，腫瘤組織局部的缺血、缺氧可刺 激血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的分泌增加，促進(jìn)新生血管的形成，降低栓塞化 療的效果18。肝癌病灶內(nèi)血管增生可形成肝動(dòng)脈一靜脈痿，碘油 亦可經(jīng)過(guò)此處或其他交通支進(jìn)入肝靜脈，繼而經(jīng)下腔靜脈到肺循環(huán)， 引起肺動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。肝動(dòng)脈栓塞后肝臟血供可減少30%40%,導(dǎo) 致正常肝組織的缺

9、血、缺氧引起肝功能損害。 3 TACE聯(lián)合RFA治療肝癌 由于熱作用能增強(qiáng)化療藥物對(duì)腫瘤的殺傷毒性，而肝臟血流量減 少能增加RFA的毀損范圍，TACE聯(lián)合RFA可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮兩者的 優(yōu)勢(shì)并有協(xié)同放大作用。文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)TACE治療能有效降低腫瘤組織 耐氧力，可提高熱療腫瘤組織壞死率；高溫則能進(jìn)一步增強(qiáng)化療藥物 對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力1 9 。研究顯示，TACE聯(lián)合RFA對(duì)控制大肝 癌和衛(wèi)星灶及門靜脈癌栓有良好效果，并能為肝癌二期切除或肝移植 起銜接搭橋作用20。 TACE可以有效殺傷癌細(xì)胞和阻斷腫瘤血液供應(yīng)，縮小腫瘤，減 少RFA的布針次數(shù)。大肝癌先行TACE治療，在腫瘤部分壞死、縮小后 再行R

10、FA治療，有利于腫瘤邊緣組織納入有效熱凝覆蓋范圍，獲得徹 底滅活。 TACE可通過(guò)碘油有效阻斷肝癌豐富的動(dòng)脈血供及動(dòng)靜脈痿血 供，減少RFA治療中消融區(qū)域血流的冷卻效應(yīng)，使射頻電極有效升溫, 提高腫瘤的凝固壞死，增強(qiáng)RFA的治療效果2 1。Rossi等2 2 研究報(bào)道球囊導(dǎo)管或明膠海綿顆粒阻塞腫瘤供血?jiǎng)用}后使單電極RFA 凝固的體積由8 cm3增大到2227 cm3。TACE治療后沉著于肝 臟腫瘤供血血管內(nèi)的碘化油含有重離子碘，當(dāng)遇到高強(qiáng)度射頻波時(shí)， 在其界面形成反射，導(dǎo)致高溫效應(yīng)，擴(kuò)大了 RFA的毀損范圍，增強(qiáng)RFA 的療效，明顯提高腫瘤壞死率，高熱能增強(qiáng)化療藥物對(duì)腫瘤的殺傷毒 性。也有報(bào)道

11、RFA能夠增加壞死區(qū)周圍腫瘤組織表柔比星的沉積2 3 ；在肝癌動(dòng)物模型中，應(yīng)用RFA聯(lián)合腫瘤內(nèi)表柔比星直接注射能明 顯增加消融范圍24。 經(jīng)TACE后的腫瘤形成炎性包膜，邊界清晰，腫瘤縮小成類圓形, 有利于定位、布針和消融；瘤體的縮小使其遠(yuǎn)離重要的血管和臨近的 臟器，減少RFA時(shí)的損傷25。TACE術(shù)后腫瘤內(nèi)及周圍存有不同 程度的殘癌組織，大部分處于增殖活躍狀態(tài)26, RFA能夠殺滅碘 油沉積區(qū)及周圍殘存的腫瘤細(xì)胞，兩者相互彌補(bǔ)，明顯提高較大肝癌 的完全壞死率。 4結(jié)語(yǔ) RFA通過(guò)離子震蕩產(chǎn)生高溫，破壞腫瘤細(xì)胞生物結(jié)構(gòu)，造成腫瘤 細(xì)胞死亡，并在腫瘤消亡過(guò)程中增強(qiáng)細(xì)胞免疫，增加抗腫瘤能力。通 過(guò)

12、合理多點(diǎn)布針，甚至可以對(duì)大肝癌實(shí)施殺滅。TACE阻斷肝臟腫瘤供 血己得到公認(rèn)，但不能完全阻斷腫瘤血供，也就不能完全殺滅瘤體。 臨床可見TACE術(shù)后大瘤體周圍仔瘤的快速增生,及肝功能的破壞甚至 肝衰竭。TACE聯(lián)合RFA,相互補(bǔ)充，取長(zhǎng)補(bǔ)短，可發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)， 使 35 cm肝癌的5年生存率甚至高于手術(shù)切除，并有反復(fù)治療補(bǔ) 救不足的可能，其臨床應(yīng)用前景非常廣闊。 【參考文獻(xiàn)】 1 Xu HX, Xie XY, Lu MD, et al . Ultrasound guided percutsrleoug thermal ablation of hepatocellular carcinoma us

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