腹膜透析-血液透析

1、腹膜透析（ peritoneal dialysis） 是將配制好的透析液灌入腹腔， 利用腹膜的彌散和超濾作用， 將體內(nèi)蓄積的代謝廢物排出以維持水、 電 解質(zhì)和酸堿平衡的療法。此法已用于臨床 40 年之久，與血液透析比較具有操作簡(jiǎn)單，勿需特殊設(shè)備， 易于家庭開(kāi)展，且對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)影響小，可適用于老年、有心血管疾病者。 1 、透析原理 腹膜是一種具有半滲透性的生物膜。參與透析作用的是腹膜中的毛細(xì)血管和微血管。它們的基 膜通透性很強(qiáng)。 允許分子量 15000 物質(zhì)通過(guò)基膜； 大分子物質(zhì)能從毛細(xì)血管和微血管逸出， 而不能從外 面進(jìn)入血內(nèi)。 腹膜透析時(shí)腹膜血管和透析液之間可透過(guò)物質(zhì)， 依濃度梯度從濃度

2、高的一側(cè)向濃度低的一 側(cè)移動(dòng)， 而水分則按滲透梯度從滲透濃度低的一側(cè)流向滲透濃度高的一側(cè)， 間歇不斷地更換透析液可使 代謝廢物及時(shí)地清除，血中缺乏的物質(zhì)得以補(bǔ)充，并達(dá)到糾正水、電解質(zhì)、酸堿失調(diào)的目的。濃度差越 大則彌散速度越快。 腹膜對(duì)某物質(zhì)廓清的速度與腹膜兩側(cè)物質(zhì)濃度梯度及分子量大小有關(guān)。 分子量越小， 越易被清除，次序?yàn)樗?、尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等。調(diào)整葡萄糖濃度可增減透析液的滲透 壓，使用高滲透析液可增加超濾作用。 2 、影響透析能的因素 成人腹膜面積為2.2m2,較兩側(cè)腎小球毛細(xì)血管表面積1.5m2或一般工人腎透析面積大。且透 析液的溫度、容量、流速、接觸面積、停留時(shí)間、附加

3、劑、腹膜本身的病變等，均可影響透析效能。一 般透析液溫度保持在 37C，停留時(shí)間需根據(jù)不同病例體內(nèi)聚積溶質(zhì)的種類(lèi)和程度而調(diào)整。一般主張留 置1小時(shí)為宜。病情平穩(wěn)，可留置 90120分鐘。 3、腹膜透析的適應(yīng)癥 （1）急性腎功能衰竭（見(jiàn)急性腎功能衰竭章）。 （ 2）慢性腎功能衰竭（見(jiàn)慢性腎功能衰竭章）。 （ 3）急性藥物或毒物中毒等。 腹膜透析對(duì)于上述情況下， 同時(shí)合并出血傾向， 嚴(yán)重心功能衰竭， 老年人心功能不全等血透禁忌者尤為 適用。 4 、禁忌癥 （1）近期腹部手術(shù)有腹腔引流。 （2）高度腸梗阻或結(jié)腸造瘺、糞瘺者。 （3）膈疝。 （4）局限性腹膜炎及廣泛腹膜粘連。 （5）腹腔內(nèi)有彌漫性惡性

4、腫瘤或病變性質(zhì)不清者。 （ 6）嚴(yán)重肺部病變伴呼吸困難。 （ 7）妊娠。 5、透析管植入 植管部位可選正中部位，選臍與恥骨聯(lián)合連線(xiàn)的 1/3 處；也可選旁切口。一般多選中切口。 對(duì)于急性腎功能衰竭或中等只需短期透析者， 可用穿刺法置管。 而慢性腎功能衰竭需維持透析時(shí)， 則需 以手術(shù)方法置管。腹透管應(yīng)送入膀 胱直腸凹陷內(nèi)，此時(shí)患者訴有便意，即認(rèn)為位置正確。為防止感染 和漏液，可用Tenckhoff管，并穿過(guò)皮下脂肪層內(nèi)長(zhǎng)10cm遂道。 6 、透析液的配制原則 依透析液內(nèi)電解質(zhì)成分和濃度與正常血漿濃度相近和透析液的滲透壓必須高于血漿滲透壓為原 則，根據(jù)病情行之有效當(dāng)加入藥物（葡萄糖、抗生素、肝素等

5、）。 7、透析時(shí)操作及透析方法 腹透分為間斷透析（IPD）、連續(xù)性透析（CCPD和持續(xù)性的不臥床式透析（CAPD。間斷透析 為白天透析，液間休息，每次保留1560分鐘。連續(xù)性透析以腹透機(jī) 24小時(shí)連續(xù)透析，而不臥床式透 析則每46小時(shí)透析一組。 目前所用透析液為袋裝，12L,每次透析最好2L。每次換管時(shí)須用絡(luò)合碘浸泡接頭。入液 時(shí) 5 20 分鐘入完，出液時(shí)流速每分鐘50 70ml。 8 、透析的主要并發(fā)癥及處理 （1）感染：腹膜炎相當(dāng)常見(jiàn)。此時(shí)可見(jiàn)透析液混濁、腹痛、腹透液中含白細(xì)胞，以及細(xì)菌培養(yǎng) 陽(yáng)性等，此時(shí)可加強(qiáng)換液，增加透析組數(shù)，縮短保留時(shí)間，加大腹透液肝素用量及抗菌素用量，出現(xiàn)全 身癥

6、狀時(shí)則要全身使用抗菌素。除細(xì)菌性腹膜炎外，尚有嗜酸性腹膜炎，發(fā)生后應(yīng)考慮更換腹透液。腹 透時(shí)由于腹腔內(nèi)壓力增高，部分肺泡擴(kuò)張不全，易合并肺部感染。應(yīng)鼓勵(lì)患者晨起透析前做深呼吸。 （2）腹透管引流不暢： 主要為單向阻滯， 即液體可進(jìn)入， 但流出不暢， 發(fā)生雙向阻滯者較少。 其發(fā)生與纖維蛋白、大網(wǎng)膜或血塊堵塞、透析管部位、腹膜粘連有關(guān)，應(yīng)積極尋找病因做相應(yīng)處理。此 外，應(yīng)鼓勵(lì)患者走動(dòng)，變換體位，腹部按摩，使用瀉藥增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，為防止堵管，可于每日結(jié)束透析時(shí) 以1020mg肝素+生理鹽水20ml注入腹透管內(nèi)，然后以無(wú)菌紗布包扎。 （3） 腹痛：與腹透液灌注或排出過(guò)快、透析管位置不適、高滲透析液、溫度過(guò)

7、低、PH5.5、 腹膜炎等有關(guān)。應(yīng)盡量去除誘因，在透析液中加12%普魯卡因或利多卡因 35ml，無(wú)效時(shí)減少透析次 數(shù)或縮短留置時(shí)間。 （4）代謝異常：腹膜透析時(shí)蛋白質(zhì)和氨酸丟失甚多，可引起低白蛋白血癥，腹透患者每日攝 入蛋白質(zhì)每日應(yīng)在 1.2g/kg ，由于腹透液內(nèi)大量糖被機(jī)體吸收，故可引起肥胖，高甘油三脂血癥；因此 應(yīng)限制高糖透析液使用過(guò)多，不臥床式透析者4.25%葡萄糖每日用一次。 9 、護(hù)理原則 （1） 透析前房間以紫外線(xiàn)照射 30分鐘， 每日2次；用 2%來(lái)蘇溶液擦拭病人的床、桌等用物、 及墻壁、地面；更換病人床單、衣服、每日 1 次；還應(yīng)注意房間通風(fēng)換氣，門(mén)前放置來(lái)蘇水腳墊。 （2）

8、 配制透析液及透析操作時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)；透析液注入管應(yīng)采用密閉式每日 換管一次。 （3）透析過(guò)程中密切觀(guān)察透出液的顏色和澄清度，定期送檢做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。 （ 4）觀(guān)察病人體溫變化， 腹部有無(wú)壓痛， 如已有感染， 按醫(yī)囑予抗生素治療。 （ 5）有腹痛的病人可適當(dāng)調(diào)整透析管的位置，透析液的溫度、流速和酸堿度。腹脹者可能由于 腸蠕動(dòng)減少所致，可熱敷或輕輕按摩腹部；鼓勵(lì)病人多食富含纖維素的食品，必要時(shí)予以表飛鳴，新斯 的明等藥緩解癥狀。 （6）做好保護(hù)性隔離，住單間，嚴(yán)格陪伴、探視制度，以防交叉感染。入室前洗手戴好口罩帽 子。 （7）做好監(jiān)測(cè)工作。每日應(yīng)測(cè)體重、脈搏、中心靜脈壓，準(zhǔn)

9、確記錄24小時(shí)出入量，危重病 人做好護(hù)理記錄，還應(yīng)詳細(xì)記錄透析液每一次進(jìn)出腹腔的時(shí)間、液量、停留時(shí)間、定期送引流液做各種 電解質(zhì)及糖的檢查，透析過(guò)程中觀(guān)察有無(wú)脫水或水潴留、高鈉、高糖、低鉀、高鉀等并發(fā)癥狀，及時(shí)通 知醫(yī)師及時(shí)調(diào)整。 （8）飲食：補(bǔ)充高生物效價(jià)的蛋白質(zhì)如牛奶、鮮蛋、牛肉等高熱量飲食，每日攝入熱量應(yīng)大于 35kcal/kg 體重。應(yīng)避免高磷飲食，對(duì)于體重迅速增加、浮腫或高血壓者，需限制水和鈉的攝入。 （9）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：做好晨晚間護(hù)理及口腔、皮膚護(hù)理，對(duì)不能自理及活動(dòng)不便的患者定時(shí)翻 身，以防褥瘡及不必要的感染。 （ 10）透析管的護(hù)理：每日透析前，需將導(dǎo)管及其皮膚出口處用絡(luò)合碘溶

10、液消毒，蓋以敷料。 并保持其清潔、干燥、如有潮濕，立即更換。平時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀(guān)察透析管出口處有無(wú)滲血、漏液、紅腫等， 若有上述情況應(yīng)做相應(yīng)處理。 患者如需淋浴， 淋浴前可將透析管用塑料布包扎好， 淋浴后將其周?chē)つw 輕輕拭干，再用絡(luò)合碘消毒， 重新包扎，但不宜盆浴， 以免引起腹膜炎。 血液透析 血液透析（ Hemodia1ysis ，Hemo ） 臨床意指血液中的一些廢物通過(guò)半滲透膜除去。 血液透析是一種較安全、 易行、 應(yīng)用廣泛的血液凈化方法之一。 透析是指溶質(zhì)通過(guò)半透膜， 從高濃 度溶液向低濃度方向運(yùn)動(dòng)。血液透析包括溶質(zhì)的移動(dòng)和水的移動(dòng)，即血液和透析液在透析器（人工腎 ）內(nèi) 借半透膜接觸和濃度梯

11、度進(jìn)行物質(zhì)交換， 使血液中的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)向透析液移動(dòng)， 透析液中 的鈣離子、堿基等向血液中移動(dòng)。如果把白蛋白和尿素的混合液放入透析器中，管外用水浸泡，這時(shí)透 析器管內(nèi)的尿素就會(huì)通過(guò)人工腎膜孔移向管外的水中， 白蛋白分子較大， 不能通過(guò)膜孔。 這種小分子物 質(zhì)能通過(guò)而大分子物質(zhì)不能通過(guò)半透膜的物質(zhì)移動(dòng)現(xiàn)象稱(chēng)為彌散。 臨床上用彌散現(xiàn)象來(lái)分離純化血液使 之達(dá)到凈化目的的方法即為血液透析的基本原理。 血液透析所使用的半透膜厚度為 1020微米，膜上的孔徑平均為 3 納米，所以只允許分子量為 1.5 萬(wàn)以下的小分子和部分中分子物質(zhì)通過(guò)，而分子量大于 3.5 萬(wàn)的大分子物質(zhì)不能通過(guò)。因此，蛋白質(zhì)、 致熱源、病毒、細(xì)菌以及血細(xì)胞等都是不可