冠脈內(nèi)介入治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)案

1、 .冠脈內(nèi)介入治療（pci）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案蚌埠第一人民醫(yī)院心內(nèi)科冠心病介入治療（pci）由于創(chuàng)傷小、療效可靠、死亡低和術(shù)后康復(fù)快等原因，已廣泛用于冠心病的病因?qū)W治療，并獲到非常好的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。隨著介入治療數(shù)增加、手術(shù)難提高和普及程的廣， 各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生也逐漸增加， 有的甚至危及患者的生命，因此術(shù)前充分評(píng)估患者的全身狀況、術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)及近、遠(yuǎn)期預(yù)后是非常重要的。一、 術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)影響因素（一） 、 全身因素1、齡 ：許多研究顯示，冠心病患者的齡與手術(shù)各種并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后密相關(guān)。一般認(rèn)為75 歲以上齡組術(shù)中、術(shù)后各種風(fēng)險(xiǎn)的的發(fā)生顯著高于 75 歲以下齡組，而且術(shù)后心功能和全身狀況的恢復(fù)

2、也較慢，預(yù)后也差一些。因此，80 歲以上的高齡組冠心病患者 pci 治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)處各種意外情況的發(fā)生，提高手術(shù)成功和術(shù)后近、 遠(yuǎn)期生存，減少死亡。2、腦血管疾病 ：腦血管疾病尤其是腦梗等疾病是患者的常見合并病，患者有頭暈和短暫性腦缺血發(fā)作癥狀應(yīng)常規(guī)進(jìn)腦部ct掃描，認(rèn)真判斷腦梗的發(fā)生時(shí)間。 3 個(gè)月以內(nèi)的腦梗進(jìn)抗血小板和抗凝治療時(shí)要慎重，原則上要在 3 個(gè)月以上進(jìn) pci 治療，否則腦出血的發(fā)生顯著增加。 高血壓病患者手術(shù)前后血壓超過 180/100. .mmhg 的患者應(yīng)進(jìn)積極的抗高血壓治療，使血壓到想目標(biāo)水平方可手術(shù)，持續(xù)高血壓狀態(tài)容發(fā)生顱內(nèi)出血。3、肺功

3、能狀況許多患者尤其是冠心病患者多數(shù)同時(shí)伴有肺部疾患、 肺功能減低或通氣功能障礙，減低手術(shù)的耐受性和術(shù)后恢復(fù)的速， 增加并發(fā)癥甚至猝死的發(fā)生。 肺部疾患導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高引起肺心病等患者多數(shù)伴有外周水腫和靜脈血速減慢， 發(fā)生深靜脈血栓和肺栓事件。 因此術(shù)后在心功能允許的情況下鼓勵(lì)患者進(jìn)適當(dāng)?shù)南麓策\(yùn)動(dòng)或進(jìn)適當(dāng)?shù)南轮茨χ委熡兄陬A(yù)防這種惡性事件的發(fā)生。缺血性心肌病合并心功能全時(shí)多數(shù)伴有同程的肺部感染，會(huì)進(jìn)一步低通氣 /灌比值和氧氣與二氧化彌散性，導(dǎo)致低氧血癥、減慢心肌缺血再灌注損傷的修復(fù)過程與速， 延緩病人的康復(fù)。加強(qiáng)術(shù)前查體和準(zhǔn)備，適當(dāng)應(yīng)用少的強(qiáng)心、 和擴(kuò)血管制劑有助于減少肺部因素的發(fā)生。4、肝腎

4、功能狀況 ：肝腎功能全的患者術(shù)中、 術(shù)后各種并發(fā)癥和心血管事件均顯著高于一般患者，肝功能全的患者常規(guī)服用他汀類藥物時(shí)將進(jìn)一步加重肝功能全的程， 有可能誘發(fā)肝昏迷。腎功能全發(fā)生鈉水潴和毒癥，進(jìn)一步加重心臟前、 后負(fù)荷和心功能全的程，增加各種意外事件和急性左心衰的發(fā)生幾。 術(shù)前已經(jīng)存在輕腎功能全或代償能低的患者，應(yīng)用造影劑時(shí)造成造影劑腎病。5、血液系統(tǒng)疾患. .血液系統(tǒng)疾患的患者在進(jìn)抗血小板和抗凝治療后容發(fā)生各種出血事件，特別是在抗凝治療時(shí)容發(fā)生消化系統(tǒng)出血， 許多醫(yī)生采用術(shù)前預(yù)防性的給予質(zhì)子泵抑制劑防止消化道出血，但質(zhì)子抑制劑能輕低氯吡格等抗血小板制劑的藥作用，因此擇期手術(shù)患者加強(qiáng)術(shù)前治療是關(guān)鍵

5、，有助于減少阿司匹和氯吡格抵抗現(xiàn)象的發(fā)生。 發(fā)生出血現(xiàn)象時(shí)盡采用去甲腎上腺素冰鹽水口服局部治療止血會(huì)收到很好的治療效果，而且必停用抗血小板藥物。（二）、 心血管因素1、血壓：嚴(yán)重高血壓患者術(shù)中和術(shù)后均存在顱內(nèi)高出血風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生出血事件在抗血小板藥基礎(chǔ)上還止血， 即使開顱手術(shù)止血死亡也很高。低血壓狀態(tài)是低心排或循環(huán)功能差的表現(xiàn)，這類患者介入手術(shù)的耐受較差，術(shù)中和術(shù)后容發(fā)生猝死。2、心 /心快速心增加心肌耗氧，于心肌的修復(fù)；緩慢心則減低心臟每分輸出， 導(dǎo)致冠脈和外周循環(huán)血速減慢， 當(dāng)合并血液粘稠增加或抗凝足時(shí)于發(fā)生支架后血栓形成，因此保證患者術(shù)中和術(shù)后心的穩(wěn)定是非常必要的。 心失常尤其是室性心失

6、常多數(shù)是心肌受損、缺血再灌注損傷、代謝改變或心肌和心室重構(gòu)引起的。其主要表現(xiàn)形式是頻發(fā)多源室性早搏、短陣室速或室速，房顫或房室傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏或病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，心失常增加術(shù)中死亡。. .3、心胸比胸部 x 線平片的正常心胸比在 0.5 左右，心肌長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重缺血、缺氧時(shí)隨著心肌細(xì)胞的逐漸變性、壞死和纖維化，心臟逐漸擴(kuò)大發(fā)生重構(gòu)；大心臟增加術(shù)中急性左心衰的發(fā)生，甚至死亡。而冠脈血運(yùn)重建術(shù)后隨著心肌細(xì)胞供血和代謝水平的改善，心肌細(xì)胞逐漸修復(fù)，心臟逐漸縮小，心胸比逐漸恢復(fù)到正常水平。一般情況下，血運(yùn)重建術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間心胸比增大、恢復(fù)預(yù)示著患者的長(zhǎng)期預(yù)后佳。4、心臟射血分?jǐn)?shù)(ef)正常為 50%-55

7、%，低表示有同程的心功能全。一般認(rèn)為ef 越低對(duì)手術(shù)的耐受越差，術(shù)中左心衰發(fā)生高，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。低于 20%-30%時(shí)原則上應(yīng)該先藥物治療，改善心功能后再考慮血運(yùn)重建治療，否則術(shù)中、術(shù)后死亡升高。5、心臟腔徑左心室擴(kuò)大多數(shù)是心肌受損后心室重構(gòu)的結(jié)果，心室發(fā)生重構(gòu)以后會(huì)導(dǎo)致心功能的進(jìn)一步減低，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致手術(shù)耐受性的逐漸低和遠(yuǎn)期預(yù)后。右心室擴(kuò)大、右心室功能全對(duì)手術(shù)耐受性和中、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響小于左心室功能，但對(duì)肝腎功能和外周靜脈血管的影響要高于左心功能全，因此要注意術(shù)后這類并發(fā)癥的防治。6、心包疾病臨床常見的是各種原因引起的同程心包積液。 心包積液可進(jìn)一步減低心臟射血指數(shù)和心功能及手術(shù)的耐受性

8、。心功能全導(dǎo)致的. .心包積液多見于右心衰和全心衰患者，一般為少到中積液， 很少發(fā)生大積液。 大心包積液多數(shù)是由心包本身疾患引起， 原則上講這類患者對(duì)手術(shù)的耐受極差， 應(yīng)該首先解決心包的原發(fā)性疾病，之后再考慮血運(yùn)重建問題。7、外周血管疾病冠心病患者合并的外周血管疾病多為多發(fā)性大動(dòng)脈炎和深靜脈瓣疾患，兩者均發(fā)生血栓性并發(fā)癥和猝死。因此及時(shí)、 有效的進(jìn)長(zhǎng)期抗血小板藥和抗凝治療是減少這類并發(fā)癥的關(guān)鍵。（三）、 冠脈介入治療手術(shù)因素1、冠脈病變部位一般情況下冠狀動(dòng)脈左主干（lm）病變、lm 分叉處及前支 （lad）和回旋支（cx）開口及近段病變、右冠（rca）開口近段病變，心肌損傷或壞死的范圍廣，對(duì)心

9、功能的影響大，發(fā)生惡性心失常、急性左心衰和猝死幾增加， 因此術(shù)前要積極認(rèn)真準(zhǔn)備、術(shù)中和術(shù)后要嚴(yán)密觀察治療，制定詳細(xì)手術(shù)預(yù)案，徹底預(yù)防各種意外情況和事件的發(fā)生。2、冠脈病變程急性完全閉性病變心肌發(fā)生急性壞死循環(huán)功能處于穩(wěn)定狀態(tài)，心血管事件顯著增加。慢性完全閉性病變(cto)的危險(xiǎn)程與冠脈閉的部位及側(cè)枝循環(huán)形成與否有關(guān)， 血管近段閉又無側(cè)枝循環(huán)形成者，心肌壞死范圍大，危險(xiǎn)高。3、冠脈病變性質(zhì). .冠脈病變決定斑塊病變的軟硬程和鋼絲通過的難程及手術(shù)治療的順暢。鈣化迂曲病變導(dǎo)致鋼絲和球囊通過困難。4、介入手術(shù)方式手術(shù)的難程和手術(shù)方式、方法與患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥及事件的高低密相關(guān)。 一般情況下lm前三叉

10、病變、rca/lad/lcx近段及開口嚴(yán)重病變管采用何種手術(shù)方法患者發(fā)生意外事件顯著高于其他部位病變介入治療。長(zhǎng)病變、成角病變、分叉病變和血速緩慢（ timi 0-ii級(jí)）者術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓的幾高，術(shù)后應(yīng)強(qiáng)化 3聯(lián)抗血小板治療，適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間，以減少各種意外事件發(fā)生的幾。 支架與血管直徑匹配、 擴(kuò)張壓和擴(kuò)張時(shí)間足是支架內(nèi)血栓形成的常見原因，因此細(xì)手術(shù)操作尤其是高壓球囊后擴(kuò)張技術(shù)是減少并發(fā)癥和提高遠(yuǎn)期預(yù)后的又一關(guān)鍵。支架沒有完全覆蓋靶病變是遠(yuǎn)期支架兩端發(fā)生再狹窄的主要病因之一。分叉病變時(shí)管采用何種雙支架技術(shù)，最后的雙球囊吻合擴(kuò)張技術(shù)是減少支架內(nèi)血栓和遠(yuǎn)期再狹窄的主要措施之一。5、手術(shù)急救

11、措施 、許多惡性事件甚至猝死如果搶救措施和方法恰當(dāng)許多患者能轉(zhuǎn)危為安，幸的是許多導(dǎo)管室的急救措施和方法停在非常一般的水平，沒有與所治療的危重病人的要求相對(duì)應(yīng)，造成很多人非常遺憾事件的發(fā)生。手術(shù)患者的搶救要求清晰， 措施正確，方法得當(dāng)，迅速及時(shí)和藥械齊全。6、設(shè)備器械準(zhǔn)備. .主要是心電監(jiān)護(hù)，除顫儀，血壓、心、心和血氧飽和監(jiān)護(hù)設(shè)備，臨時(shí)起搏器及電極，彩色超聲儀及主動(dòng)脈球囊反搏泵（ibp）等器械要及時(shí)到位，能夠迅速發(fā)現(xiàn)各種異常情況并及時(shí)處才能顯著低心血管事件的發(fā)生。尤其是心功能嚴(yán)重全患者介入治療時(shí)ibp 對(duì)于保證冠脈優(yōu)先供血，穩(wěn)定循環(huán)血壓顯得極為重要。（四） 冠脈介入手術(shù)常見的并發(fā)癥及處預(yù)案：1、

12、術(shù)中死亡：急性心肌梗急診 pci 手術(shù)，或高危病人/疑難復(fù)雜病的手術(shù)中，出現(xiàn)惡性心失常；冠脈穿孔導(dǎo)致急性心包填； 手中血管急性閉等可能造成病人在手術(shù)臺(tái)上死亡， 即電話向醫(yī)務(wù)科、 分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)匯報(bào)，按照醫(yī)療糾紛處程序處。2、消化道出血：抗血小板及抗凝治療在 pci 術(shù)后的患者特別重要，抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療可以防止激活的血小板及凝血系統(tǒng)形成血栓。但是積極的抗栓治療必然增加出血風(fēng)險(xiǎn)，特別是同時(shí)伴有高血壓、肝腎功能全等高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者， 既往有消化道潰瘍病史是消化道出血的高危因素，出血與預(yù)后具有相關(guān)性，出血越嚴(yán)重，缺血事件發(fā)生越高，死亡越高。消化道出血的處：出血大者暫停用阿斯匹和氯吡格雙聯(lián)抗血小

13、板藥物24 小時(shí)，應(yīng)根據(jù)血常規(guī)血紅蛋白h2 受體拮抗劑或質(zhì)情況即輸血，同時(shí)注意補(bǔ)充血容，靜脈應(yīng)用子泵抑制劑（ppi），必要時(shí)請(qǐng)消化科會(huì)診處，急診內(nèi)鏡處。. .3、腦出血：應(yīng)檢測(cè)血壓情況，控制血壓平穩(wěn)，即頭顱血大時(shí)， 進(jìn)甘醇脫水顱內(nèi)壓， 出血大時(shí)請(qǐng)腦外科會(huì)診及時(shí)開顱引。預(yù)防： pci 術(shù)后患者預(yù)防腦出血比治療出血具有重ct 檢查，確診出要的意義。高血壓患者術(shù)前一定嚴(yán)格控制血壓水平，尤其高齡、病患者、有腦?；蛞贿^性腦缺血患者。栓藥物的應(yīng)用劑，要根據(jù)齡及腎功能調(diào)整， 臨床上應(yīng)該根據(jù)肌酐清除 （crcl）使用適當(dāng)劑的抗栓藥物， 常見藥物的劑調(diào)整可參考表 2。 表 2 常見藥物劑的調(diào)整方案4、急性心包填

14、：施冠脈介入手術(shù)之中， 由于選擇較硬導(dǎo)絲或?qū)Ыz操作當(dāng)； 球囊/支架擴(kuò)張壓過大，導(dǎo)致冠脈撕、穿孔，特別是在迂曲鈣化的病變，高齡患者，積血較大時(shí)處慢可導(dǎo)致病人死亡，對(duì)術(shù)中、術(shù)后患者突然出現(xiàn)血壓下、 心減慢的要高重視， 一方面即靜脈給予多巴胺、阿托品等升壓、提高心藥物，同時(shí)即透視或心臟彩超證實(shí)是否出現(xiàn)心包填， 如證實(shí)則即給予心包穿放液， 必要時(shí). .可置管引。聯(lián)系心外科醫(yī)生，做好開胸準(zhǔn)備。如系支架 /球囊擴(kuò)張導(dǎo)致冠脈穿孔，植入覆膜支架。5、急性左心衰：大心臟或術(shù)前 ef值低于 0.35的患者，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)急性左心衰，確認(rèn)為急性左心衰發(fā)作時(shí)，即靜脈給予速、 嗎啡、西地蘭、氨堿等，如血壓較高，可靜脈給

15、予硝普鈉、或酚妥明，同時(shí)酒濕化吸氧，轉(zhuǎn)送入 ccu病房監(jiān)護(hù)，進(jìn)一步治療。6、對(duì)比劑腎病:臨床上診斷對(duì)比劑腎病的主要指標(biāo)是血清肌酐（ scr）,造影后2472小時(shí)血清肌酐（scr）絕對(duì)值升高44.2umol/l（0.5mg/dl），或血清肌酐（scr）升高基礎(chǔ)值 25%即可診斷。一般對(duì)比劑腎病發(fā)生后，血清肌酐（scr）值升高，3d 達(dá)峰值，而在 710d 內(nèi)會(huì)回到或接近基線水平。其轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者狀況有關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者可造成可逆結(jié)果。預(yù)防措施：基礎(chǔ)腎功能評(píng)估、術(shù)前腎功能檢查、選擇等滲造影劑、水化、術(shù)中控制造影劑用、術(shù)后藥物治療。水化是低對(duì)比劑腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵， 水化可以增加腎血，減少對(duì)比劑在腎臟停時(shí)間， 減少管型形成，從而低對(duì)比劑腎病的發(fā)生。目前觀點(diǎn)使用等滲生鹽水（