最新2019-《胎監(jiān)》ppt課件-PPT課件

1、電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識(shí) 臨床指南2019 產(chǎn)科 劉盼 電子胎心監(jiān)護(hù)（electronic fetal monitoring，efm）作為一種評(píng)估胎 兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，其目的在于及時(shí) 發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以便及時(shí)采取進(jìn) 一步措施。目前efm已越來越廣泛地 應(yīng)用于全國各級(jí)助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。正確 解讀胎心監(jiān)護(hù)圖形對(duì)減少新生兒驚厥、 腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒 死亡率，預(yù)測(cè)新生兒酸中毒以及減少 不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科 干預(yù)措施非常重要。因此，亟 需統(tǒng)一 的行業(yè)指南規(guī)范efm的應(yīng)用。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)組織全國專家在綜 合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域最新文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上， 結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)

2、育研究所、 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)等提出的相關(guān)指南進(jìn)行 了多次討論，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上編寫 了本專家共識(shí)，旨在對(duì)規(guī)范和指導(dǎo)全國婦產(chǎn) 科醫(yī)生對(duì)efm的理解和應(yīng)用。 一、efm圖形的術(shù)語和定義 對(duì)efm圖形的完整的描述應(yīng)包括5個(gè)方面：即基線、 基線變異、加速、減速及宮縮。 另外，由于正弦波形有著非常特殊的臨床意義，往往 預(yù)示胎兒已存在嚴(yán)重缺氧，常見于胎兒重度貧血 、胎母 輸血的病例，需要特別引起重視。 基線 基線基線 在10 min內(nèi)胎心波動(dòng)范圍在5次/min內(nèi)的平均胎心率， 并除外加速、減速和顯著變異的部分。 正常胎心基線 范圍是110160次/min?；€必須是在任何 10 min內(nèi)持續(xù)2 m

3、in以上的圖形，該圖形可以是不連續(xù)的。 如果在觀察階段基線不確定，可以參考前10 min的圖形確 定基線。 其中： 胎兒心動(dòng)過速：指胎心基線160次/min，持續(xù) 10min； 胎兒心動(dòng)過緩：指胎心基線110次/min，持續(xù) 10min 輕度輕度: 100 - 110 bpm: 100 - 110 bpm 重度重度: 100 bpm: 100 bpm 可能的原因：先天性心可能的原因：先天性心 臟病、心臟傳導(dǎo)異常臟病、心臟傳導(dǎo)異常, , 重度低氧血癥重度低氧血癥 基線變異 指每分鐘胎心率自波峰到波谷的振幅改變，是可 直觀定量的其中： 變異缺失：指振幅波動(dòng)消失； 微小變異：指振幅波動(dòng)5次/min

4、； 正常變異：指振幅波動(dòng)625次/min； 顯著變異：指振幅波動(dòng)25次/min； 5bpm 胎心率近似平直的一條線胎心率近似平直的一條線 6-10bpm 胎兒在安靜狀態(tài)下，變化較小胎兒在安靜狀態(tài)下，變化較小 11-25bpm 25bpm 振幅變化非常大，一般在振幅變化非常大，一般在25-30bpm， 多發(fā)生與分娩時(shí)臍帶因素造成的急性胎兒窘迫多發(fā)生與分娩時(shí)臍帶因素造成的急性胎兒窘迫 基線變異 l 短變異（stv）：指每一次胎心搏動(dòng)至下一次胎心搏動(dòng)瞬時(shí)的胎心率改變， 即每一搏胎心率 數(shù)值與下一搏胎心率數(shù)值之差。這種變異估測(cè)的是2次心 臟收縮時(shí)間的間隔；（目前普遍認(rèn)為stv值是一個(gè)重要的指標(biāo)來預(yù)測(cè)胎

5、兒 窘迫，當(dāng)stv值減少或消失是，需高度警惕胎兒缺氧或窘迫） l 長變異（ltv）：指1 min內(nèi)胎心率基線肉眼可見的上下擺動(dòng)的波形。此波 形=振幅+周期數(shù)。振幅是波形上下擺動(dòng)的高度，以次/min表示。頻率是1 min內(nèi)肉眼可見的波動(dòng)的頻數(shù)，以周期/min表示。 正常波形的頻率為35 周期/min 短變異與長變異 加速 加速 加速 加速 加速胎兒受到深刺激時(shí)出現(xiàn) 如陰道檢查-胎兒情況良好 減速 ：指伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對(duì)稱地、緩慢 地下降到最低點(diǎn)再恢復(fù)到基線， 開始到最低點(diǎn)的時(shí)間30 s，減速的最 低點(diǎn)常與宮縮的峰值同時(shí)出現(xiàn)。一般來說，減速的開始、最低點(diǎn)、恢 復(fù)和宮縮的起始、峰值和結(jié)束同

6、步 早減速與宮縮同時(shí)發(fā)生：通常是良性的，與胎頭受壓有關(guān)早減速與宮縮同時(shí)發(fā)生：通常是良性的，與胎頭受壓有關(guān) 減速 伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對(duì)稱地、緩慢地下 降到最低點(diǎn)再恢復(fù)到基線， 開始到最低點(diǎn)的時(shí)間30 s，減速的最低點(diǎn) 通常延遲于宮縮峰值。一般來說，減速的開始、最低點(diǎn)和恢復(fù)分 別落后 于宮縮的起始、峰值及結(jié)束 減速 減速 減速 變異減速（vd）：指突發(fā)的、顯著的胎心率急速下降，開始到 最低點(diǎn)時(shí)間30 s，胎心 率下降15次/min，持續(xù)時(shí)間15 s，但 2 min。當(dāng)變異減速伴隨宮縮，減速的起始、深度和持續(xù)時(shí)間 與宮縮之間無規(guī)律 減速 減速 減速 正弦波形 明顯可見的、平滑的、類似正弦波的

7、圖形，長變異35周期/min， 持續(xù)20 min 正弦波形往往預(yù)示胎兒已存在嚴(yán)重缺氧，常見于胎兒 重度貧血 胎母輸血的病例，需提高警惕 宮縮 正常宮縮：5次/10 min宮縮，觀察30 min，取平均值 宮縮過頻：5次/10 min宮縮，觀察30 min取平均值 二、產(chǎn)前efm （一）產(chǎn)前efm的指征和頻率 1.低危孕婦：目前尚無明確證據(jù)表明，對(duì)低危孕婦（無合并癥 及并發(fā)癥的孕婦）常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前efm能夠降低胎死宮內(nèi)等不 良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) ，故不推薦低危孕婦常規(guī)進(jìn)行efm。 但是，當(dāng) 低危孕婦出現(xiàn)胎動(dòng)異常、羊水量異常、臍血流異常 等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行efm,以便進(jìn)一步評(píng)估胎兒情況。 二、產(chǎn)前

8、efm （一）產(chǎn)前efm的指征和頻率 2.高危孕婦：對(duì)于高危孕婦（母體因素，如妊娠期高血壓疾病、 妊娠合并糖尿病、母體免疫性疾病、有胎死宮內(nèi)等不良孕產(chǎn)史等； 胎兒因素，如雙胎妊娠、胎兒生長受限、羊水偏少、胎動(dòng)減少、 臍血流異常等），efm可從妊娠32周開始，但具體開始時(shí)間和 頻率應(yīng)根據(jù)孕婦情況及病情進(jìn)行個(gè)體化應(yīng)用：如患者病情需要， efm最早可從進(jìn)入圍產(chǎn)期（妊娠28周）開始。另外，鑒于我國 新生兒救治技術(shù)的飛速進(jìn)展，在妊娠28周前，開始efm的時(shí)間 應(yīng)以新生兒可能存活、且患者及家屬?zèng)Q定不放棄新生兒搶救為前 提，同時(shí)應(yīng)告知患者及家屬，對(duì)于這個(gè)時(shí)期的胎兒，efm解讀存 在較大誤差。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到

9、，這個(gè)時(shí)期的胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng) 發(fā)育尚不完善，故其efm的特點(diǎn)有別于足月兒。但目 前尚缺乏 更多明確指導(dǎo)臨床醫(yī)師如何判讀這部分監(jiān) 護(hù)圖形的相關(guān)研究。 二、產(chǎn)前efm （二）無應(yīng)激試驗(yàn)（nst） 1. nst的原理：在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完 善的情況下，胎動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)胎心率的短暫上升，預(yù)示著正 常的自主神經(jīng)功能。 無反應(yīng)最常見的情況是胎兒睡眠周期所致，但也可能與 胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制（如酸中毒）有關(guān)。 二、產(chǎn)前efm （二）無應(yīng)激試驗(yàn)（nst） 2 2nst nst 的方法： 孕婦取坐位或側(cè)臥位，一般 20 min。由于胎兒存在睡眠 周期，nst 可能需要監(jiān)護(hù) 40 min 或更長時(shí)間。研究

10、顯示， 聲震刺激所誘導(dǎo)的胎心加速能可靠地預(yù)測(cè)胎兒正常酸堿平 衡狀態(tài)，減少 40%的 nst無反應(yīng)型的出現(xiàn)，并且能減少達(dá) 到 nst 反應(yīng)型的監(jiān)護(hù)時(shí)間，同時(shí)不會(huì)影響胎兒酸中毒的發(fā) 現(xiàn)。 （二）無應(yīng)激試驗(yàn)（nst） 3. nst的相關(guān)定義：nst分為反應(yīng)型和無反應(yīng)型。 （1）nst反應(yīng)型：指監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)2次或以上的胎心加速。妊娠32周 前，加速在基線水平上10次/min、持續(xù)時(shí)間10 s已證明對(duì)胎兒正常宮 內(nèi)狀態(tài)有足夠的預(yù)測(cè)價(jià)值 。在nst圖形基線正常、變異正常且不存在減 速的情況下，nst監(jiān)護(hù)達(dá)到反應(yīng)型標(biāo)準(zhǔn)即可停止，不需持續(xù)監(jiān)護(hù)至滿20 min。 （2）nst無反應(yīng)型：指超過40 min沒有足

11、夠的胎心加速。 研究顯示， 妊娠2428周，約50%的nst為無反應(yīng)型 ； 妊娠2832周，約 15%的nst為無反應(yīng)型。對(duì)nst無反應(yīng)型圖形的處 理應(yīng)該根據(jù)監(jiān)護(hù)圖形的基線、變異、有無減速、是否存在宮縮以及是否應(yīng) 用可能對(duì)監(jiān)護(hù)圖形產(chǎn)生影響的藥物（如硫酸鎂 ），并結(jié)合孕周、胎動(dòng)及 臨床情況等決定復(fù)查 監(jiān)護(hù)，或者采用宮縮應(yīng)激試驗(yàn)或超聲等方法對(duì)胎兒 宮內(nèi)狀態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。 二、產(chǎn)前efm 二、產(chǎn)前efm （二）無應(yīng)激試驗(yàn)（nst） 4. nst 圖形中減速的處理：50% 的 nst 圖形中可能觀察到變異減 速。當(dāng)變異減速類型為非反復(fù)性，且減速時(shí)間 30 s 時(shí)，通常 與胎兒并發(fā)癥無關(guān)，不需產(chǎn)科干預(yù)

12、。對(duì)于反復(fù)性變異減速（20 min 內(nèi)至少 3 次），即使減速時(shí)間 30 s，也提示胎兒存在一定 危險(xiǎn)。如 nst 圖形中減速持續(xù) 1 min 以上，胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)將 顯著增加，是否終止妊娠，應(yīng)取決于繼續(xù)期待的利弊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 。 （三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（cst) 1. cst的原理： cst觀察胎心率對(duì)宮縮的反應(yīng)。 cst的理論基礎(chǔ)是，在宮縮的應(yīng)激下，子宮動(dòng)脈血流減少， 可促發(fā)胎兒一過性缺氧表現(xiàn)。對(duì)已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒， 在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重將誘導(dǎo)出現(xiàn)晚期減速。宮縮的 刺激還可引起臍帶受壓，從而出現(xiàn)變異減速。 二、產(chǎn)前efm （三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（cst) 2. 當(dāng)efm反復(fù)出現(xiàn)nst無反應(yīng)型

13、，可 疑胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時(shí)，可行cst進(jìn)一步評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。 cst的相對(duì)禁忌證即陰道分娩的禁忌證。研究顯示，對(duì)于妊 娠37周的孕婦，如efm出現(xiàn)nst無反應(yīng)型，應(yīng)用cst對(duì)胎 兒進(jìn)行評(píng)估是安全、有效的，并且不會(huì)增加胎兒死亡和產(chǎn)科 并發(fā)癥的發(fā)生 。 ：當(dāng) nst嚴(yán)重異常，如出現(xiàn)正弦波形時(shí)，胎兒 宮內(nèi)缺氧狀態(tài)已非常明確，不需要進(jìn)行cst，以免加重胎兒 缺氧狀態(tài)，并延誤搶救胎兒的時(shí)機(jī)。 二、產(chǎn)前efm （三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（cst) 3. cst 的方法： 足夠的宮縮定義為至少 3 次 /10 min，每次持續(xù)至少 40 s。 如果產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮 滿足上述要求，無需誘導(dǎo)宮縮，否 則可通過刺激乳 頭

14、或靜脈滴注縮宮素誘導(dǎo)宮縮。 二、產(chǎn)前efm （三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（cst) 4. cst圖形結(jié)果判讀： cst圖形的判讀主要基于是否出現(xiàn)晚期減速。 （1）陰性：無晚期減速或明顯的變異減速。 （2）陽性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻 率3次/10 min）。 （3）可疑陽性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速。 （4）可疑過度刺激：宮縮過頻時(shí)（5次/10 min）或每次 宮縮時(shí)間90 s時(shí)出現(xiàn)胎心減速。 （5）不滿意的cst：宮縮頻率3次/10 min或出現(xiàn)無法解 釋的圖形。 二、產(chǎn)前efm 三、產(chǎn)時(shí)efm 三、產(chǎn)時(shí)efm 產(chǎn)時(shí)efm的評(píng)價(jià)方法三級(jí)系統(tǒng) 2.產(chǎn)時(shí)efm的評(píng)價(jià)方法三級(jí)系統(tǒng)

15、：見下表。 類為正常efm圖形，對(duì)于胎兒正常血氧狀態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值極高， 不需特殊干預(yù)； 類為異常efm圖形，對(duì)于預(yù)測(cè)胎兒正在或即將出現(xiàn)窒息、神 經(jīng)系統(tǒng)損傷、胎死宮內(nèi)有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此一旦出現(xiàn)，需 要立即分娩。 而在這上述兩種情況之間的圖形被定義為類，是可疑的efm 圖形。對(duì)于這一類圖形需要后期進(jìn)一步的評(píng)估、監(jiān)測(cè)、必要的 臨床干預(yù)以及再評(píng)估，直至轉(zhuǎn)為類efm圖形。在各種類 efm圖形中，存在胎心加速（包括自發(fā)加速及聲震刺激引起的 加速）或正常變異，對(duì)于胎兒正常酸堿平衡的預(yù)測(cè)價(jià)值很高， 這對(duì)于指導(dǎo)臨床干預(yù)非常重要。 產(chǎn)時(shí)efm的評(píng)價(jià)方法三級(jí)系統(tǒng) 另外，由于efm圖形反映的是胎兒在監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)酸堿平衡狀 態(tài)，故常需要對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，以動(dòng)態(tài)了解胎兒宮內(nèi)情況。 例如，當(dāng)出現(xiàn)類efm圖形時(shí)，隨著宮內(nèi)復(fù)蘇措施的實(shí)施或 產(chǎn)程的進(jìn)展，類efm圖形可能轉(zhuǎn)變?yōu)轭惢蝾恊fm圖形。 臨床工作中，efm圖形的處理還應(yīng)該結(jié)合患者個(gè)體情況、產(chǎn) 婦和胎兒是否存在高危因素及產(chǎn)程進(jìn)展等因素進(jìn)行綜合分析。 宮內(nèi)復(fù)蘇 產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位，吸氧，乳酸鈉林格氏液1000毫 升靜脈滴注；提高胎兒血氧飽和度及子宮胎盤血供。 抑