解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)課件

1、解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)1 核心條款解讀核心條款解讀 2013.5.29 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)2 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 4個核心條款 4.20.3.24.20.3.2 4.20.5.1 4.20.5.1 4.20.5.2 4.20.5.2 4.20.5.3 4.20.5.3 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)3 4203按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī) 院感染風(fēng)險。 42032 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與 高危險因素的監(jiān)測。對下 呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿 管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相 關(guān)血流、皮膚軟組等主要 部位感染有具體預(yù)防控制 措施并實施。（）

2、 【】 1有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。 2有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措 施。 3重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ ）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源 追蹤）。 4有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等 主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。 【】符合“”，并 1科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機(jī)制，有改進(jìn)措施。 2主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出 整改建議。 【】符合“”，并

3、1手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。 2對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。 3醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工 作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4 4 420203 32 2 【】 1有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃， 并落實。 重點環(huán)節(jié) 重點環(huán)節(jié)：如各種插管（動靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管）、 手術(shù)、注射、內(nèi)鏡、介入診療等操作過程的感染預(yù)防控制管理；醫(yī)療器械的 清洗消毒滅菌各個過程的管理和監(jiān)測等。 重點人群重點人群：侵入性操作患者、老年人

4、、嬰幼兒、免疫力低下、手術(shù)后患者等， 多是醫(yī)院感染的重點管理人群，我們要重點加強(qiáng)對這些人群的管理和監(jiān)測； 高危因素高危因素：中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、 免疫抑制劑等，都是醫(yī)院感染的高發(fā)生因素，因此要我們要對進(jìn)行侵入性操 作和各種置管病人加強(qiáng)管理和監(jiān)測，及時預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)5 我們制定根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范制定了針 對全院的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，并進(jìn)行監(jiān)測，并對 監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計、分析，通過院感通訊向全院 各科室公布；對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的感染危險因素，進(jìn) 行分析，并向科室反饋，督導(dǎo)科室有效落實醫(yī)院 感染預(yù)防控制措施，控制和減少醫(yī)院感染發(fā)生

5、， 防止醫(yī)院感染暴發(fā)。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)6 按照三級醫(yī)院評審要求，科室也必須按照醫(yī)院感染監(jiān) 測規(guī)范要求的全部項目進(jìn)行監(jiān)測，科室進(jìn)行的監(jiān)測包括對 住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測、ICU 、新生兒、血液透析的醫(yī) 院感染目標(biāo)監(jiān)測、手術(shù)部位的感染監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測、紫外線燈管強(qiáng) 度監(jiān)測等，其他重點科室還要按照監(jiān)測要求做好各項項目， 并分別做好記錄。對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的危險因素，及時分析原因， 進(jìn)行整改； 這是科室各項監(jiān)測資料（包括監(jiān)測記錄、監(jiān)測報告，對 危險因素的分析（失控原因）及整改措施、整改效果）（放 入科室醫(yī)院感染管理檔案盒） 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)7

6、 各科室監(jiān)測的醫(yī)院感染病例，24小時內(nèi)通過院感上報系統(tǒng) 上報院感科，并同時登記在科室醫(yī)院感染病例登記本上。對監(jiān) 測發(fā)現(xiàn)科室短期內(nèi)出現(xiàn)3例及3例以上同種同源醫(yī)院感染病例， 疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)及時報告科主任并報院感科。監(jiān)控醫(yī) 生要監(jiān)測并督促科室醫(yī)生對醫(yī)院感染病例的上報?？剖叶ㄆ?（至少每季度，或根據(jù)科室感染病例發(fā)生情況，隨時進(jìn)行）對 科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行統(tǒng)計分析，查找感染的危險因素，制定 措施進(jìn)行控制，減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。 這是科室醫(yī)院感染病歷登記、科室醫(yī)院感染病例統(tǒng)計分析 資料（放入科室醫(yī)院感染管理檔案盒） 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)8 【】 2有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行

7、風(fēng)險評估， 并制定針對性的控制措施。 醫(yī)院感染防管理的重點科室包括：重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù) 室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、新生兒室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室 、導(dǎo)管、介入室、口腔科以及醫(yī)院感染發(fā)生率較高的科室， 如我院的神經(jīng)外科等；對這些感染較高風(fēng)險科室及感染控制 情況進(jìn)行風(fēng)險評估，針對評估出的高風(fēng)險因素，制定控制措 施并落實。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)9 【】 3重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（）千日感 染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（）千日感染率；尿路感染（ ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。 這就是指的ICU目標(biāo)性監(jiān)測， 院感科及重癥醫(yī)學(xué)科均要 對住在ICU的所有病人加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，并對動靜

8、脈置管、導(dǎo)尿、使用呼吸機(jī)的病人進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性血源感染 、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測，并 定期對目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總分析，統(tǒng)計相關(guān)感染率；并 通過監(jiān)測分析，及時發(fā)現(xiàn)感染風(fēng)險因素，對高風(fēng)險因素針對 性的采取改進(jìn)措施，以減少和控制醫(yī)院感染發(fā)生。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)10 【】 4有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血 流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施， 并落實。 根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行) 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)我們制 訂了預(yù)防與控制重點

9、部位醫(yī)院感染的管理制度及措施： （1）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （2）血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染 （3）留置導(dǎo)尿管所致尿路感染 （4）手術(shù)部位感染 （5）皮膚軟組織感染 重點是各臨床科室要加強(qiáng)對各項制度及預(yù)防控制措施的培訓(xùn)學(xué)習(xí)及有效 落實，檢查時重點內(nèi)容還是看醫(yī)務(wù)人員對制度及措施的掌握和具體落實情況。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)11 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎管理制度及措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎管理制度及措施 1、嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用， 并根據(jù)病情盡早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。 2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度。 3、對建立人工氣道患者，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前、 后，醫(yī)務(wù)

10、人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范。氣管內(nèi)導(dǎo)管采取高壓蒸汽滅菌， 定時更換。 4、注意患者口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護(hù)理，建議洗必泰漱口 或口腔沖洗，每26小時1次。 5、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45，以減少胃液反流和誤 吸的發(fā)生。 6、重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒 要求，每周更換1次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)12 7、連接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時引流、傾倒，應(yīng)作為污水 及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道，冷凝器應(yīng)始終保持在最低位。 8、對于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評估是否可以撤機(jī)和拔管， 盡量減少機(jī)械通氣和插管天數(shù)。 9、盡可

11、能減少或消除口、咽部和胃腸病原菌的定植和吸入。 10、一次性吸痰管嚴(yán)禁重復(fù)使用。 11、盡量使用一次性氣管插管；在病情允許情況下盡可能早的拔 除氣管內(nèi)插管；在拔插管或解除氣囊前，需將插管氣囊以上的氣管分 泌物清除干凈。 12、定期進(jìn)行重點部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎” 診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復(fù)病原 學(xué)檢查。 13、有完整的操作與觀察處置記錄。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)13 【】符合“”，并 1科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機(jī)制，有改進(jìn)措 施。 科室每月至少一次對科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理制度落實、預(yù) 防控制措施執(zhí)行、遵守?zé)o菌操作技術(shù)

12、及操作規(guī)程、執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒 隔離措施實施、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、使用的器械物品的清潔消毒滅菌 和科室衛(wèi)生保潔、醫(yī)療廢物分類和管理等院感防控工作質(zhì)量的各個方 面進(jìn)行自查，對存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析，并在科室反饋，制定改 進(jìn)措施加以整改，并對整改效果進(jìn)行評價，體現(xiàn)科室醫(yī)院感染管理工 作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 這是科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)資料（放入科室醫(yī)院感染 管理檔案盒） 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)14 【】 2主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題， 及時反饋，并提出整改建議。 院感科定期對各科室監(jiān)控小組質(zhì)控情況、科室落實醫(yī)院感染規(guī) 章制度、無菌操作及遵守操作規(guī)程、醫(yī)院感染預(yù)防控制措落

13、實、消 毒隔離等工作質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題及時反饋相關(guān)科室， 并提出整改建議，（下發(fā)督導(dǎo)單）督導(dǎo)科室進(jìn)行整改落實。 科室根據(jù)整改建議，制定整改措施進(jìn)行整改，并對整改效果進(jìn) 行評價，院感科進(jìn)行追蹤檢查，保證整改有效，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 這也是科室醫(yī)院感染質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料（放入科室醫(yī)院感染管 理檔案盒） 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)15 【】符合“”，并 1手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù) 來源追蹤。 自2012年下半年我們開始做手術(shù)部位感染監(jiān)測，但由于采集數(shù)據(jù) 不全（手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、麻醉ASA評分等），對手術(shù)的危 險因素?zé)o法評定，無法進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險分類及相關(guān)

14、方面的統(tǒng)計分析，所 以現(xiàn)在統(tǒng)計分析的資料不全面； （2）我們醫(yī)院現(xiàn)在沒有手術(shù)麻醉系統(tǒng)，有些數(shù)據(jù)無法統(tǒng)計、追蹤。 2對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。 雖然我們醫(yī)院感染總體監(jiān)測指標(biāo)在控制指標(biāo)之內(nèi)，但有些重點科室 仍然感染率比較高，受各方面的因素影響，改進(jìn)效果不是很明顯。 3醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析， 滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。 我院院感監(jiān)測信息系統(tǒng)2012年12月份安裝使用，目前存在一些問 題（如統(tǒng)計數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、信息采集內(nèi)容不足等），現(xiàn)在一直和信息科 及工程師聯(lián)系處理。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)16 針對4.20.3

15、.2條款可能評審檢查的內(nèi)容 1、查閱院感科對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃及落實情 況；查看院感科對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理及監(jiān)測資料，對存 在的問題是否及時反饋，有無整改建議。 2、查ICU及新生兒科相關(guān)管理、監(jiān)測的實施情況；查看科室院感防控工作的 自查資料，對科室自查存在的問題有無總結(jié)、分析、報告及改進(jìn)措施； 3、查看各種感染監(jiān)測資料及管理制度 4、查看微生物室監(jiān)測陽性報告，追蹤醫(yī)院感染病例，到科室現(xiàn)場檢查預(yù)防控 制措施實施情況 5、抽調(diào)近期微生物室ICU各種送檢培養(yǎng)的陽性結(jié)果報告，追蹤感染病例，現(xiàn) 場檢查導(dǎo)管相關(guān)性血源感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染情況

16、6、查看手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)性血源感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān) 尿路感染的監(jiān)測及匯總資料，計算各類感染率，感染率應(yīng)符合管理要求，并 且感染率呈現(xiàn)逐步降低。 7、到重點科室現(xiàn)場查看重點部位預(yù)防控制制度，現(xiàn)場檢查相關(guān)預(yù)防控制措施 落實。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)17 4205有多重耐藥菌（）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)活動。 42051 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控 制管理規(guī)范與程序，實施 監(jiān)管與改進(jìn)。（） 【】 1針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作 ，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 2有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括

17、手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、 保潔與環(huán)境消毒的制度等。 3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使 用。 4有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古霉素腸球菌（） 的控制措施。 【】符合“”，并 1有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到 醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。 2有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn) 措施。 【】符合“”，并 1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。 2醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模 式以及同源性分析的需求。 解讀醫(yī)院感染管理與持

18、續(xù)改進(jìn)18 多重耐藥菌的概念：主要是指對臨床使用的三類或三類以 上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。 常見多重耐藥菌包括： 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、 耐古霉素腸球菌（VRE）、 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、 多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)19 4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序， 實施監(jiān)管與改進(jìn)（） 【】 1針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)， 結(jié)合實際工作，制訂并落實

19、多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控 措施。 根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā) 關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2008 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）2011 我們結(jié)合我院實際制訂了多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測方案多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測方案、多重耐藥菌 管理制度 ，包含診斷、報告、監(jiān)測、預(yù)防和控制等共八項具體管理 制度及防控措施。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)20 【】 2有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi) 生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制 度等。 在多重耐藥菌預(yù)防和控制措施中，包括手衛(wèi)生措施、隔 離措施、無菌技術(shù)操作、保潔與環(huán)境清潔消毒等具體措施。 重點：科室要對相關(guān)制度及預(yù)防

20、控制措施組織培訓(xùn)學(xué) 習(xí)，并進(jìn)行考核，要求人人掌握，并能有效落實。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)21 【】 3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理， 落實抗菌藥物的合理使用 為有效控制多重耐藥菌的產(chǎn)生，臨床醫(yī)師應(yīng)及時了解我院 細(xì)菌耐藥信息及前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率， 根據(jù)我院細(xì)菌耐藥率預(yù)警信息及病人送檢標(biāo)本檢出的細(xì)菌種 類和藥敏結(jié)果，合理選用抗菌藥物。（相關(guān)信息通過院感通 訊、醫(yī)院感染信息平臺發(fā)布） 藥事辦加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，并根據(jù)細(xì)菌耐藥率 預(yù)警信息及管理要求，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，落實對 抗菌藥物的管理。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)22 【】 4有落實耐甲氧

21、西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古 霉素腸球菌（）的控制措施。 根據(jù)管理要求，我們分別制定了對耐甲氧西林金黃色葡萄球 菌（）或耐萬古霉素腸球菌（）的控制措施。 科室要組織全科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對檢出的 或按相應(yīng)的控制措施執(zhí)行，并保證落實到位。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)23 【】符合“”，并 1有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。 要求：1、各臨床科室（特別是管理重點科室：ICU、新生兒室、血 液科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)外科、燒傷病房等）根據(jù)多重耐藥菌監(jiān)測制 度，加強(qiáng)對重點人群：長期收治在ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥 物治療或抗菌藥物治療

22、效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢 性基礎(chǔ)疾病的患者（包括新入院的感染性疾病患者）應(yīng)及時送檢相 應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，（必要時開展主動篩查），以便及時發(fā)現(xiàn)、早期 診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，并采取有效措施，預(yù)防和控 制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。 2、微生物室檢測到多重耐藥菌株，應(yīng)立即電話通知所在臨床科 室，以便臨床及時獲取細(xì)菌耐藥信息，為臨床用藥提供依據(jù)；并便 于臨床在第一時間采取預(yù)防和控制措施，阻斷傳播。檢驗報告單也 要盡快發(fā)放到科室。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)24 【】符合“”，并 2有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根 據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施 自2012年8月我們加強(qiáng)多

23、重耐藥菌以來，對細(xì)菌室檢測 到并上報的多重耐藥菌，全部填寫多重耐藥菌陽性患者監(jiān) 測及控制措施落實情況督查表，然后到各相關(guān)科室進(jìn)行監(jiān) 測，重點督導(dǎo)檢查科室多重耐藥菌預(yù)防控制措施的落實及 醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌相關(guān)知識的掌握情況，對落實不好 及相關(guān)知識不掌握的科室及人員，全部都現(xiàn)場進(jìn)行了指導(dǎo) 和相關(guān)知識培訓(xùn)。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)25 我們對衛(wèi)生部下發(fā)的關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工 作的通知多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試 行）全部發(fā)送到各科室，并制定了多重耐藥菌管理相關(guān)制度， 人手一冊，要求科室組織學(xué)習(xí)，對全員進(jìn)行培訓(xùn)，人人掌握， 并在實際中嚴(yán)格遵照執(zhí)行。 雖然這項工作開始已近1

24、0個月，但從我們督導(dǎo)檢查及對醫(yī)務(wù) 人員現(xiàn)場提問看，醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌知識及相關(guān)制度和預(yù) 防控制措施仍然不能全部掌握，科室在落實預(yù)防控制措施方面 也不到位。 評審時這一條款必查 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)26 今天重點介紹多重耐藥菌的管理要求及科室具體的落實措施，希望今 后各科室能重視管理并有效落實。臨床科室 管理要求： 1、科室強(qiáng)化對本科室全體人員多重耐藥菌相關(guān)知識及管理制度的培 訓(xùn)學(xué)習(xí)及考核，有人員簽到、相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件或講稿，有考核、考試 資料及成績。（這也是科室每次進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)的資料要求） 2、科室全體醫(yī)務(wù)人員全部掌握多重耐藥菌的相關(guān)知識及多重耐藥菌 管理制度并執(zhí)行落實。 3、科室加強(qiáng)

25、對多重耐藥菌高危病人（包括定植和感染）的監(jiān)測。 4、科室對檢出的多重耐藥菌病人要采取有效的隔離措施，并嚴(yán)格落 實多重耐藥菌預(yù)防控制措施。 5、抗菌藥物的合理使用。 6、科室認(rèn)真做好多重耐藥菌的各種相關(guān)資料記錄。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)27 科室對檢出多重耐藥菌病人的具體施實措施： 臨床科室、微生物室、院感科 一、落實多重耐藥菌診斷報告制度 1、臨床科室應(yīng)及時對高?；颊咚蜋z相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本， 及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染或定植患者。 2、微生物實驗室檢測到多重耐藥菌株（MDRO）立即電話 通知所在臨床科室，并對結(jié)果進(jìn)行必要的解釋，以便科室第 一時間采取預(yù)防和控制措施，阻斷傳播,并為臨床用

26、藥提供 科學(xué)依據(jù)。 3、微生物實驗室同時將多重耐藥菌（MDRO）報告給院感 染科，院感科及時到科室對科室多預(yù)防控制措施實施情況進(jìn) 行督導(dǎo)檢查。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)28 4、臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報告后，登記在多重耐藥菌監(jiān)測報 告登記本進(jìn)行登記，并立即報告科主任、護(hù)士長及主管醫(yī)生。護(hù)士長還要 通知保潔人員 主管醫(yī)生下“接觸隔離”醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士落實隔離措施，科主任、護(hù)士長 通知當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士。確診為醫(yī)院感染的，必須在24 小時內(nèi)通過醫(yī)院感 染上報系統(tǒng)報院感科。 在第二天在科室早會上主任要通知全科人員，并對多重耐藥菌的預(yù)防控制 措施及相關(guān)知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，做到人人知曉，全員掌握、人人落實

27、隔離措施。 5、微生物實驗室加強(qiáng)對多重耐藥菌的監(jiān)測，每季度向全院公布細(xì)菌耐藥 性監(jiān)測分析。 6、醫(yī)院感染管理科每季度對醫(yī)院感染多重耐藥菌株分布情況進(jìn)行分析并 向臨床科室反饋。 7、微生物室、臨床科室及院感科均建立多重耐藥菌報告登記本，并做好 登記，以備調(diào)查。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)29 預(yù)防控制措施 （臨床科室） 一、認(rèn)真落實隔離措施 1、對確定或高度疑似MDRO感染患者或定植者，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上， 實施接觸隔離措施。 2、盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置 在同一房間，沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床邊隔離。 3、不宜將多重耐藥菌感染者或定植者與留置各種管道、

28、有開放傷口或 者免疫功能低下患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時，應(yīng)保護(hù)性隔離未 感染者。 4、在病歷夾、病床或隔離單間貼或懸掛多重耐藥菌隔離標(biāo)識，并通 知相關(guān)人員 5、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、 體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電 圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)30 6、醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重 耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。 7、醫(yī)務(wù)人員接觸多重耐藥菌感染者或定植者的傷口、潰爛面、黏膜、 體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴

29、手套，必要時穿隔離衣。完成 診療、護(hù)理操作后，及時脫去手套或隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。 8、多重耐藥菌感染者或定植者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相 應(yīng)隔離措 9、多重耐藥菌感染病人如需手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)通知單上標(biāo)注“多重 耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實施手術(shù)，術(shù) 后嚴(yán)格消毒。 10、患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔24 小時） 方可解除隔離，病人出院做好終未消毒處理。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)31 二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（依從性要達(dá)到100%） 1、醫(yī)務(wù)人員在對患者實施診療護(hù)理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守 手衛(wèi)生規(guī)范。 2、醫(yī)務(wù)人員直接接觸患者前后、對患者實

30、施診療護(hù)理操作前后、 接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品 后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都必須實施手 衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速 干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。 三、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施中心 靜脈置管、氣管切開、各種插管等侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無 菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，減少感染的危險因素。各 種插管滿24小時后應(yīng)每天進(jìn)行評估，適時撤離。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)32 四、加強(qiáng)環(huán)境清潔和消毒工作 1、科室要加強(qiáng)對多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清 潔

31、、消毒工作，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng) 當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，抹布、拖把用后徹底消毒，晾 干備用。 2、加強(qiáng)物體表面清潔消毒，對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體 表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋 鈕表面、聽診器、計算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭 桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒，出 現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。 3、嚴(yán)格醫(yī)療廢物處理：多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過 程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及污物，均應(yīng)按醫(yī)療廢物處置，床邊放醫(yī)療廢 物袋，當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行密封，貼好標(biāo)識，密閉運(yùn)送

32、。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)33 五、科室要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施 等方面的知識培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工 作的重視，掌握并實施多重耐藥菌預(yù)防和控制措施，保障患者的 醫(yī)療安全。 六、科室責(zé)任護(hù)士對多重耐藥菌病人的預(yù)防控制措施落實情況記 錄在多重耐藥菌監(jiān)測及感染防控措施實施記錄單多重耐藥菌監(jiān)測及感染防控措施實施記錄單 病人轉(zhuǎn)出、出院、死亡后對病室及物品進(jìn)行終末消毒。 七、科室定期（每季度或根據(jù)檢出情況）對科室多重耐藥菌監(jiān)測 情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析，預(yù)防控制多重耐藥菌交叉感染及傳播 （科室多重耐藥菌監(jiān)測登記本、多重耐藥菌監(jiān)測及感染防控措施實 施記錄單、科室

33、多重耐藥菌統(tǒng)計、分析，相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料等作 為科室醫(yī)院感染管理資料放入科室院感檔案盒） 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)34 【】符合“”，并 1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。 雖然這項工作開始已近10個月，預(yù)防控制措施落實、醫(yī) 務(wù)人員多重耐藥菌知識及相關(guān)制度和預(yù)防控制措施掌握、 各科室隔離條件等，目前效果還不理想。還達(dá)不到“A” 2醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測 及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。 微生物室檢測設(shè)備等達(dá)不到要求 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)35 42052 有多部門共同參與的多 重耐藥菌管理合作機(jī)制 。（） 院感科院感科 微生物室微生物室

34、 藥學(xué)部門藥學(xué)部門 醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部護(hù)理部 臨床科室臨床科室 共同參與共同參與 【】 1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐 藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實方案。 2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告 【】符合“”，并 1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科 室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚 。 2各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn) 措施。 【】符合“”，并 1多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。 2至少每季度年向全院公布一次臨床常

35、見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包 括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)36 【】 1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門 等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實方案。 我們有多重耐藥菌協(xié)作管理制度、各部門職責(zé) ，多重耐藥菌管理 聯(lián)席會議制度，去年12月份召開一次會議，但在具體協(xié)作方面還需 要加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。 2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報 告 由微生物室負(fù)責(zé)完成；每季度對耐藥菌檢出情況進(jìn)行匯總、分 析耐藥菌趨勢，不同病原菌的構(gòu)成比與抗菌藥物敏感性報告。同 時交院感科、藥學(xué)部門等。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改

36、進(jìn)37 【】符合“”，并 1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部 門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門， 分工明確，職責(zé)清楚。 有多重耐藥菌協(xié)作管理制度、各部門職責(zé) ，多重耐藥菌管理 聯(lián)席會議制度。去年12月份召開一次聯(lián)席會議，今后在具體協(xié)作 方面還需要再加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。 2各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋， 有持續(xù)改進(jìn)措施。 院感科、微生物室、藥學(xué)部門要對每季度各自相關(guān)的統(tǒng)計、 存在問題定期分析、措施等定期反饋，并互相對資料匯總、存檔； 院感科每季度通過院感通訊向各科室發(fā)布和反饋相關(guān)信息。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)38 【】符合“”，并 1

37、多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。 今后各部門要認(rèn)真完成各自的工作要求及職責(zé)，在具體協(xié)作方面還 需要再加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合； 院感科以向信息科申請在我院信息系統(tǒng)增加院感信息平臺，今后將 定期對相關(guān)信息進(jìn)行發(fā)布，便于各科室及醫(yī)務(wù)人員加時獲取相關(guān)信息。 2至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況， 包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。 每季度院感科通過院感通訊向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥 敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等， 希望各科室對發(fā)送的院感通訊組織科室人員學(xué)習(xí)了解，并保存好，（放 在科室院感管理資料盒

38、內(nèi)） 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)39 42053 有預(yù)防多重耐藥感染措 施培訓(xùn)。（） 負(fù)責(zé)部門：負(fù)責(zé)部門： 院感科、院感科、 臨床各科室臨床各科室 微生物室微生物室 藥學(xué)部門藥學(xué)部門 醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科 【】 對臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感 染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。 【】符合“”，并 有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知 識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。 【】符合“”，并 除達(dá)到“”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù) 防和控制有效。 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)40 【】 對臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員

39、進(jìn)行預(yù) 防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。 制定了培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃 1、科室對全科人員組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有學(xué)習(xí)人員簽到、講 課資料（課件）、培訓(xùn)學(xué)習(xí)時間、參加學(xué)習(xí)人員學(xué)習(xí)筆記， 科室考試考核試卷及成績 2、以和微生物室人員聯(lián)系協(xié)商，準(zhǔn)備共同對多重耐藥菌 進(jìn)行一次全院講座 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)41 【】符合“”，并 有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防 與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。 科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)、全院組織學(xué)習(xí)，都要保存好學(xué)習(xí)的相關(guān)資 料：【學(xué)習(xí)人員簽到、講課資料（課件）、培訓(xùn)學(xué)習(xí)時間、 參加學(xué)習(xí)人員學(xué)習(xí)筆記，科室考試考核試卷及成績）最好 再有影像資料（現(xiàn)場培訓(xùn)學(xué)習(xí)的照片等）】，并且學(xué)習(xí)人 員對組織的學(xué)習(xí)及相關(guān)學(xué)習(xí)知識掌握、知曉 上述學(xué)習(xí)資料全部放入科室院感資料盒內(nèi) 解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)42 【】符合“”，并 除達(dá)到“”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多 重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。 目前我們通過多重耐藥菌的檢查督導(dǎo)及現(xiàn)場提問等，科 室醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌的知識及制度、防控措施等不能