醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)：第19章遺傳咨詢

1、第第19章章 遺傳咨詢遺傳咨詢 Genetic Counseling 第一節(jié)第一節(jié) 遺傳咨詢的概念遺傳咨詢的概念 一、一、遺傳咨詢的定義遺傳咨詢的定義 二、二、遺傳咨詢的過程遺傳咨詢的過程 三、遺傳咨詢的原則三、遺傳咨詢的原則 第二節(jié)第二節(jié) 遺傳咨詢的遺傳咨詢的操作操作 一、一、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 二、二、遺傳咨詢案例分析遺傳咨詢案例分析 第第19章章 遺傳咨詢遺傳咨詢 一、遺傳咨詢的定義 二、遺傳咨詢的過程 三、遺傳咨詢的原則 第一節(jié)第一節(jié) 遺傳咨詢的概念遺傳咨詢的概念 一、遺傳咨詢的定義 二、遺傳咨詢的過程 三、遺傳咨詢的原則 第一節(jié)第一節(jié) 遺傳咨詢的概念遺傳咨詢的概念 is a c

2、ommunication process which deal with the human problems associated with the occurrence or risk occurrence of a genetic disorder in a family. 是就一個(gè)家庭中遺傳病的發(fā)是就一個(gè)家庭中遺傳病的發(fā) 生或再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行交流的過程。生或再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行交流的過程。 被檢對(duì)象（婚前或孕早、中期）被檢對(duì)象（婚前或孕早、中期） 血液學(xué)分析（血液學(xué)分析（MCH ，HbA2% ） 排除地貧排除地貧地貧攜帶者地貧攜帶者 遺傳咨詢，配偶檢查遺傳咨詢，配偶檢查 地貧攜帶者地貧攜帶者排除地

3、貧排除地貧 遺傳咨詢遺傳咨詢 雙親基因分析雙親基因分析 胎兒產(chǎn)前診斷胎兒產(chǎn)前診斷 終止妊娠終止妊娠 血液學(xué)分析（血液學(xué)分析（MCH ，HbA2%） 遺傳咨詢遺傳咨詢 被檢對(duì)象（婚前或孕早、中期）被檢對(duì)象（婚前或孕早、中期） 血液學(xué)分析（血液學(xué)分析（MCH ，HbA2% ） 排除地貧排除地貧地貧攜帶者地貧攜帶者 遺傳咨詢遺傳咨詢，配偶檢查，配偶檢查 地貧攜帶者地貧攜帶者排除地貧排除地貧 遺傳咨詢遺傳咨詢 雙親基因分析雙親基因分析 胎兒產(chǎn)前診斷胎兒產(chǎn)前診斷 終止妊娠終止妊娠 血液學(xué)分析（血液學(xué)分析（MCH ，HbA2%） 遺傳咨詢遺傳咨詢 疾病的診斷、疾病的過程、生活方式與疾病預(yù)防疾病的診斷、疾病

4、的過程、生活方式與疾病預(yù)防 和可能的和可能的治療及處置等治療及處置等 疾病的遺傳方式和親屬中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)疾病的遺傳方式和親屬中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 理解改變?cè)侔l(fā)風(fēng)險(xiǎn)的可行措施理解改變?cè)侔l(fā)風(fēng)險(xiǎn)的可行措施 選擇適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行溝通，包括選擇適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行溝通，包括根據(jù)再發(fā)根據(jù)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)、 家庭目標(biāo)、倫理和宗教標(biāo)準(zhǔn)等，商討和建議他們家庭目標(biāo)、倫理和宗教標(biāo)準(zhǔn)等，商討和建議他們 做出什么決定及其采取什么行動(dòng)做出什么決定及其采取什么行動(dòng) 幫助患病及其家庭成員采取最適合的對(duì)應(yīng)方法幫助患病及其家庭成員采取最適合的對(duì)應(yīng)方法 遺傳咨詢給就診個(gè)體或家庭提供的信息 遺傳咨詢的指征遺傳咨詢的指征 遺傳篩查陽(yáng)性者遺傳篩查陽(yáng)性者 達(dá)

5、到或者超過達(dá)到或者超過3535周歲周歲高齡孕婦高齡孕婦 曾懷孕遺傳病的胎兒或生育過遺傳病患兒的家庭曾懷孕遺傳病的胎兒或生育過遺傳病患兒的家庭 父母之一是遺傳病患者或雙方父母之一是遺傳病患者或雙方是遺傳病攜帶者是遺傳病攜帶者 有反復(fù)發(fā)生的自發(fā)性流產(chǎn)或不孕不育病史的夫婦有反復(fù)發(fā)生的自發(fā)性流產(chǎn)或不孕不育病史的夫婦 智力障礙或發(fā)育遲滯及智力障礙或發(fā)育遲滯及各種遺傳病各種遺傳病患者患者 夫婦之一有遺傳病家族史夫婦之一有遺傳病家族史 近親婚配家庭近親婚配家庭 外環(huán)境致畸接觸史或不良環(huán)境生活經(jīng)歷外環(huán)境致畸接觸史或不良環(huán)境生活經(jīng)歷 一、遺傳咨詢的定義 二、遺傳咨詢的過程 三、遺傳咨詢的原則 第一節(jié)第一節(jié) 遺傳

6、咨詢的概念遺傳咨詢的概念 一、遺傳咨詢的定義 二、遺傳咨詢的過程 三、遺傳咨詢的原則 第一節(jié)第一節(jié) 遺傳咨詢的概念遺傳咨詢的概念 心理咨詢心理咨詢 獲取信息獲取信息 建立和證實(shí)診斷建立和證實(shí)診斷 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 給出信息給出信息 遺傳咨詢的過程遺傳咨詢的過程 繪制系譜 表型特征 家族史：種族、不育、出生缺陷 遲發(fā)疾病、精神疾病、 智力障礙等 基因型(如果已知的話) 遺傳咨詢應(yīng)獲取的主要信息遺傳咨詢應(yīng)獲取的主要信息 建立診斷建立診斷 建立診斷是正確咨詢的前提與基礎(chǔ) 臨床診斷：一般醫(yī)療史、家族史 病因診斷：遺傳學(xué)檢測(cè) (genetic test) 遺傳學(xué)檢測(cè)的對(duì)象 遺傳學(xué)檢測(cè)方法與策略 須遵循知

7、情同意原則 疾病診斷結(jié)果 疾病現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì) 遺傳方式 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 可以采取的對(duì)策及其評(píng)價(jià) 遺傳病治療方法 遺傳咨詢應(yīng)提供的主要信息遺傳咨詢應(yīng)提供的主要信息 一、遺傳咨詢的定義 二、遺傳咨詢的過程 三、遺傳咨詢的原則 第一節(jié)第一節(jié) 遺傳咨詢的概念遺傳咨詢的概念 一、遺傳咨詢的定義 二、遺傳咨詢的過程 三、遺傳咨詢的原則 第一節(jié)第一節(jié) 遺傳咨詢的概念遺傳咨詢的概念 信任與保護(hù)隱私原則 知情同意與非指令性原則 平等與信息公開原則 咨詢者教育與持續(xù)支持原則 遺傳咨詢的原則遺傳咨詢的原則 一、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 二、遺傳咨詢案例分析 第二節(jié)第二節(jié) 遺傳咨詢的遺傳咨詢的操作操作 一、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 二、

8、遺傳咨詢案例分析 第二節(jié)第二節(jié) 遺傳咨詢的遺傳咨詢的操作操作 人群發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)生風(fēng)險(xiǎn): 疾病的流行病學(xué)知識(shí)疾病的流行病學(xué)知識(shí) Hardy-Weinberg公式公式 個(gè)體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn): 染色體病及其遺傳風(fēng)險(xiǎn)染色體病及其遺傳風(fēng)險(xiǎn) 復(fù)雜性狀疾病及經(jīng)驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜性狀疾病及經(jīng)驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn) 人類遺傳病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估人類遺傳病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 染色體病染色體病受累基因受累基因發(fā)病率發(fā)病率 21三體綜合征三體綜合征21號(hào)染色體號(hào)染色體1/6001/800 18三體綜合征三體綜合征18號(hào)染色體號(hào)染色體1/40001/5000 13三體綜合征三體綜合征13號(hào)染色體號(hào)染色體1/50001/7600 Klinefel

9、ter綜合征綜合征性染色體性染色體1.3/1000 男嬰男嬰 Turner綜合征綜合征性染色體性染色體1/2500 女嬰女嬰 人類常見遺傳病的發(fā)病率人類常見遺傳病的發(fā)病率 高齡孕婦與高齡孕婦與2121三體風(fēng)險(xiǎn)三體風(fēng)險(xiǎn) 孕婦年齡孕婦年齡 （歲）（歲） 風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn) 率率 出生時(shí)出生時(shí)羊水檢查羊水檢查 (16周周) 絨毛檢查絨毛檢查 (9-11周周) 351/3501/2501/240 361/2751/2001/175 371/2251/1501/130 381/1751/1201/100 391/1401/1001/75 401/1001/751/60 411/851/601/40 421/65

10、1/451/30 431/501/351/25 441/401/301/20 45或或45以上以上1/251/201/10 嵌合型染色體病患者子女再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) (以21三體為例) 同源染色體核型攜帶者子女再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 當(dāng)夫妻一方為同源染色體相互易位攜帶者 攜帶者50%的配子受精后為易位染色體單 體，50%配子為易位染色體部分三體； 再次出生三體征患兒的風(fēng)險(xiǎn)為100%。 部分多基因疾病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)部分多基因疾病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 疾疾 病病發(fā)病率發(fā)病率 患者一級(jí)親屬患者一級(jí)親屬 患病率患病率 （）（） 患者二級(jí)親屬患者二級(jí)親屬 患病率（）患病率（） 患者三級(jí)親屬患者三級(jí)親屬 患病率（）患病率（） 唇裂唇裂腭裂腭裂 1

11、/10004.00.70.3 脊柱裂脊柱裂/無(wú)腦兒無(wú)腦兒 1/10003.00.50.3 先天性髖關(guān)節(jié)脫位先天性髖關(guān)節(jié)脫位 1/5005.00.60.4 先天性幽門狹窄先天性幽門狹窄 1/200(男男) 1/1000(女女) 先天性畸形足先天性畸形足 11/10002.50.50.2 精神分裂癥精神分裂癥 1/120010.13.72.3 孤獨(dú)癥孤獨(dú)癥 1/25004.50.10.05 個(gè)體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn): : 單基因遺傳病單基因遺傳病: AR、AD、XR、XD 孟德爾比率風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估孟德爾比率風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 Bayes定律評(píng)估定律評(píng)估 影響因素影響因素: 不完全外顯不完全外顯 延遲發(fā)作延遲發(fā)作

12、近親結(jié)婚近親結(jié)婚 單親二體單親二體 座位異質(zhì)性座位異質(zhì)性 自發(fā)突變自發(fā)突變 人類遺傳病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估人類遺傳病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 Bayes定律評(píng)估定律評(píng)估子女再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)子女再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 假設(shè)假設(shè)Aa (是是)aa (不是不是) 前概率前概率P1-P 條件概率條件概率B/AB/a (1) 聯(lián)合概率聯(lián)合概率P(B/A)(1-P)(B/a) 后概率后概率 P(B/A) / P(B/A)+(1-P)(B/a) (1-P)(B/a) / P(B/A)+(1-P)(B/a) 條件概率: 根據(jù)假設(shè)條件設(shè)定的概率，條件因素:（1）家 系成員未知基因型;（2）外顯率;（3）延遲發(fā)作（年齡） （后概率：聯(lián)合概率的相對(duì)概率

13、）（后概率：聯(lián)合概率的相對(duì)概率） 一、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 二、遺傳咨詢案例分析 第二節(jié)第二節(jié) 遺傳咨詢的遺傳咨詢的操作操作 一、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 二、遺傳咨詢案例分析 第二節(jié)第二節(jié) 遺傳咨詢的遺傳咨詢的操作操作 女方為羅氏易位攜帶女方為羅氏易位攜帶 者時(shí)，三體征再發(fā)風(fēng)者時(shí)，三體征再發(fā)風(fēng) 險(xiǎn)為多少？險(xiǎn)為多少？如何開展如何開展 遺傳咨詢？遺傳咨詢？ :案例案例1：常見染色體病：常見染色體病的遺傳咨詢的遺傳咨詢 染色體染色體分析分析方法方法(核型、核型、aCGH) )和意義和意義 三體再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)三體再發(fā)風(fēng)險(xiǎn): 10% - 15% (女女) ), 1 - 3% (男男) ) 再孕再孕胎兒需進(jìn)行產(chǎn)前診斷胎兒需進(jìn)行產(chǎn)

14、前診斷 婚姻指導(dǎo)婚姻指導(dǎo): :本病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及疾病知識(shí)本病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及疾病知識(shí) 本病的預(yù)防知識(shí)本病的預(yù)防知識(shí): 選擇性流產(chǎn)選擇性流產(chǎn) 遺傳咨詢給出的主要信息遺傳咨詢給出的主要信息 AR地中海貧血家庭，生育過地中海貧血家庭，生育過重型重型 地貧患兒地貧患兒 的一對(duì)夫婦要求產(chǎn)前診斷，的一對(duì)夫婦要求產(chǎn)前診斷，II-3發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)？如發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)？如 何開展遺傳咨詢？何開展遺傳咨詢？ 重型重型 地貧家系成員表型和基因型地貧家系成員表型和基因型 成成 員員 年齡年齡 (歲歲) Hb (g/L) MCV (fl) MCH (pg) HbA2 (%) HbF (%) 基因型基因型 I1母親母親 ( 0攜帶者）攜帶者）

15、3011563.622.54.80.9 CD 17/ N I2父親父親 ( 0攜帶者）攜帶者） 3513361.1235.11.4 CD 4142/ N II1先證者先證者 ( 0雙重雜合子雙重雜合子) 5(死亡死亡)3955.420.12.196.1 CD 17/ CD 4142 II2弟弟弟弟212584.329.72.70.9 N/ N II3胎兒胎兒孕孕15周周 CD 4142/ N 獲取信息：臨床和血液學(xué)表型資料和證實(shí)診斷獲取信息：臨床和血液學(xué)表型資料和證實(shí)診斷 AR地中海貧血家庭，生育過地中海貧血家庭，生育過重型重型 地貧患兒地貧患兒 的一對(duì)夫婦要求產(chǎn)前診斷，如何開展遺傳咨的一對(duì)夫

16、婦要求產(chǎn)前診斷，如何開展遺傳咨 詢？詢？ 家系分析及確定診斷結(jié)果家系分析及確定診斷結(jié)果 AR遺傳病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：遺傳病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：1/4純合子純合子 產(chǎn)前診斷：適應(yīng)癥及操作流程產(chǎn)前診斷：適應(yīng)癥及操作流程 本病純合子的后果和治療知識(shí)本病純合子的后果和治療知識(shí) 胎兒產(chǎn)前診斷的結(jié)果及其解釋胎兒產(chǎn)前診斷的結(jié)果及其解釋 純合子患兒終止妊娠的知識(shí)純合子患兒終止妊娠的知識(shí) 遺傳咨詢給出的主要信息遺傳咨詢給出的主要信息 X-連鎖隱性遺傳病連鎖隱性遺傳病DMD家系，已知舅舅家系，已知舅舅(I-3)和弟和弟 弟弟(II-3)患病，所生子女健康患病，所生子女健康(III-1,III-2)，II-2為為基基 因攜帶者的概率

17、多大？如何開展遺傳咨詢因攜帶者的概率多大？如何開展遺傳咨詢？ :案例案例3：Bayes評(píng)估評(píng)估單基因病單基因病的遺傳咨詢的遺傳咨詢 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：BayesBayes計(jì)算給出家系成員再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算給出家系成員再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 假設(shè)假設(shè)II-2是攜帶者是攜帶者II-2不不是攜帶者是攜帶者 前概率前概率1/21/2 條件概率條件概率1/21 聯(lián)合概率聯(lián)合概率1/21/2=1/41/21=1/2 后概率后概率(1/4) / (1/4+(1/2) = 1/3(1/2) / (1/4+(1/2) = 2/3 建議家系成員進(jìn)行基因診斷確診建議家系成員進(jìn)行基因診斷確診 II-2為攜帶者的概率為攜帶者的概率：1/

18、2降為降為1/3 III-2為攜帶者的概率為攜帶者的概率：1/31/2= 1/6 DMD患病與性別關(guān)系的患病與性別關(guān)系的知識(shí)知識(shí) DMD患兒的治療與預(yù)防的知識(shí)患兒的治療與預(yù)防的知識(shí) 遺傳咨詢給出的主要信息遺傳咨詢給出的主要信息 AD 遲發(fā)性遲發(fā)性Huntington病，病，35歲發(fā)病幾率歲發(fā)病幾率為為55%， II-1在在35歲就診時(shí)健康，并有一歲就診時(shí)健康，并有一10歲男孩，歲男孩，II-1發(fā)發(fā) 病風(fēng)險(xiǎn)，病風(fēng)險(xiǎn)，III-1再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)？再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)？ :案例案例4：Bayes評(píng)估評(píng)估單基因病單基因病的遺傳咨詢的遺傳咨詢 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：BayesBayes計(jì)算給出家系成員再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算給出家系成員

19、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 假設(shè)假設(shè)II-1是攜帶者是攜帶者II-1不不是攜帶者是攜帶者 前概率前概率1/2(0.5)1/2(0.5) 條件概率條件概率1-55%=0.451 聯(lián)合概率聯(lián)合概率0.50.45=0.2250.51=0.5 后概率后概率0.225 / (0.225+0.5)= 0.31 0.5/ (0.225+0.5)= 0.69 建議建議II-1進(jìn)行基因診斷確診進(jìn)行基因診斷確診 AD遲發(fā)遲發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：0.45降為降為0.31 孩子攜帶基因風(fēng)險(xiǎn)：孩子攜帶基因風(fēng)險(xiǎn)：0.311/2=0.16 本病為本病為AD遲發(fā)性疾病的知識(shí)遲發(fā)性疾病的知識(shí) 對(duì)對(duì)III-1的的癥狀前診斷及選擇指導(dǎo)癥狀前診斷及選

20、擇指導(dǎo) 該病的治療及預(yù)防知識(shí)該病的治療及預(yù)防知識(shí) 遺傳咨詢給出的主要信息遺傳咨詢給出的主要信息 AD 外顯率不全多指癥，外顯外顯率不全多指癥，外顯率率為為80%，患者，患者I-1 與非基因攜帶者生育一正常男孩，咨詢與非基因攜帶者生育一正常男孩，咨詢II-1攜帶攜帶 致病基因的風(fēng)險(xiǎn)致病基因的風(fēng)險(xiǎn)？ :案例案例5：Bayes評(píng)估評(píng)估單基因病單基因病的遺傳咨詢的遺傳咨詢 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：BayesBayes計(jì)算給出家系成員再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算給出家系成員再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 假設(shè)假設(shè)II-1是攜帶者是攜帶者II-1不不是攜帶者是攜帶者 前概率前概率1/21/2 條件概率條件概率1/5 (1-80%)1 聯(lián)合概率聯(lián)合概率1/21/5=1/101/21=1/2 后概率后概率1/10 / (1/10+1/2)= 1/61/2 / (1/10+1/2)= 5/6 II