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文檔簡介
1、事故調(diào)查報告書事故發(fā)生時間:2018-1-18下午14:10事故單位:XX部門報告人:*某某部門負責(zé)人:事故經(jīng)過(包括:時間、地點、經(jīng)過、后果)201*年*月*日,下午*:00左右下料車間刨邊機位置進行技改項目作業(yè)。后序組長*負責(zé)帶隊現(xiàn)場作業(yè),*、*、*等組員協(xié)助完成工作。下午*:30左右刨邊機備件存放貨架因技改原因需要移位。于是叫來叉車協(xié)助,希望通過叉車將兩個貨架逐個移位。叉車啟動后發(fā)現(xiàn)兩個貨架中間有焊接點連接,無法直接叉走,需要斷開貨架中間的連接點后才有可能移除。首先想到的是使用叉車抬高貨架,再拿木塊墊住其中一組貨架,通過貨架自身重量及高度差將焊點斷開。但因為焊接點比較牢固,單靠貨架自身無
2、法斷開,此時楊勇建議使用氣割,將焊點割開。在找來氣割設(shè)備后在沒有事先進行風(fēng)險識別預(yù)判的情況下直接開始作業(yè)。下午* : 00左右,操作工*負責(zé)使用氣割將貨架中間的焊接連接點割開。貨架中間共有三處焊接連接,采用從外到里方法依次隔開。在割開1、2兩個點 后貨架無明顯下沉,最后一處焊接點仍然牢固連接住兩個貨架。見此*身體微微向貨架方向前進少許,導(dǎo)致其左腳1到4只腳趾剛好停留在貨架間隙下方。在貨架第 三個焊接點切割完成后貨架失去穩(wěn)定自由下墜,壓傷*四只腳趾,導(dǎo)致左腳趾骨 骨折,軟組織挫傷。二、事故調(diào)查經(jīng)過及問題事故發(fā)生后分廠啟動事故調(diào)查程序,對事發(fā)的人、物、管理等因素進行細致的調(diào)查分析。調(diào)查結(jié)果如下;1
3、、在進行氣割前站位存在不合理,在此之前嘗試了靠貨架自身重量以及墊高右側(cè)貨架使高度差產(chǎn)生的應(yīng)力集中斷開焊縫的方法失敗后,已經(jīng)是知道下方存約有50M M的高度了,在這種高度下即使不考慮腳部可能在無意間移到貨架間隙的低概率事件,也應(yīng)當考慮到未墊木塊這邊的貨架在割斷的瞬間會產(chǎn)生晃動,可能受到傷害,應(yīng)站在墊好木塊一側(cè),避免危險,但作業(yè)前未進行思考可見個人安全意識是比較淡薄的,這一原因定義為人的不安全行為。施工方法的錯誤選擇,貨架的寬度 800M M焊接點有三處,間距分別是 260MM長5MM420MM 長 30MM 570MM 長 30MM 明顯可以看出外側(cè)焊縫比較短,同理受力 較小,內(nèi)側(cè)及中 間焊縫較
4、寬,受力較多。正確安全的方法是從里到外依次割開,而 不是從外到里, 逐步使人靠近危險源, 造成事故的發(fā)生, 這一原因同樣定性為人的 不安全行為。2 、物的不安全狀態(tài);貨架底部存在高度落差,割斷時可能造成貨架晃動,但貨架底部只墊了一組, 另一組處于懸 空狀態(tài), 未采取防護措施, 存在潛在危險源, 這一原因定義為物的不 安全狀態(tài)。3、管理上的問題;本次作業(yè)由 * 組長帶隊, 組長帶隊的過程中未能起到領(lǐng)導(dǎo)作用, 在作業(yè)前未能 進行風(fēng)險 識別,存在失職行為,負有一定的管理責(zé)任。分廠安全員在日常檢查中對于未按規(guī)定穿著防護鞋的員工未進行指出并采取 措施,在安全管 理上負有責(zé)任。三、采取的緊急措施(如,急救
5、措施、防范二次事故、保護事故現(xiàn)場等):1 、立即組織人員移開貨架救出人員;2 、對傷情進行初步判斷,迅速決定處理方案;3 、根據(jù)事故原因展開現(xiàn)場整改。四、人員受傷情況:1 、左腳趾骨骨折、2 、軟組織挫傷、 五、事故原因分析(人的不安全行為,物的不安全狀態(tài)、管理缺陷等因 素) :直接原因識別、導(dǎo)致作無法滿 足現(xiàn)場基1、 個人安全意識不足,作業(yè)前對相對比較明顯的危險源未進行規(guī)避、防護、 業(yè)時產(chǎn)生疏忽引發(fā)事故。2 、 * 進入生產(chǎn)現(xiàn)場未按公司規(guī)定穿著防護鞋, 而是穿著普通平底鞋, 本的足部防護。間接原因1、本次作業(yè)由后序組長帶隊,組長帶隊的過程中未能起到領(lǐng)導(dǎo)作用,在作業(yè)前未能進行風(fēng)險識別,存在失職
6、行為,負有間接責(zé)任。2、分廠安全員在日常檢查中對于未按規(guī)定穿著防護鞋的員工未進行指出并采取措施,在安全管理上負有責(zé)任,對此次事故負有間接責(zé)任。六、需要采取的糾正預(yù)防措施(明確整改責(zé)任人、完成時間)1、組織各小組組長進行技改期間的安全風(fēng)險分析會議,加深從常規(guī)生產(chǎn)轉(zhuǎn)換到技改作業(yè)隱患認知。2、技改期間班前會重點根據(jù)技改期間的安全注意事項進行主要培訓(xùn)。3、加強現(xiàn)場防護用品佩戴檢查,引導(dǎo)正確佩戴要求。4、將現(xiàn)有防護用品情況反饋 QHSE 部,根據(jù) QHSE 部處理意見管控現(xiàn)場防護用 品穿 戴。5、對本次事故的主要責(zé)任人及間接責(zé)任人進行考核,以便認真吸取教訓(xùn),現(xiàn)根據(jù)公司制定的安全生產(chǎn)獎懲規(guī)定 * 款,對于損失工作日 10-30 天的考核如下; * 屬于此次事故的主 要責(zé)任人,扣罰工作質(zhì)量分 5 分、
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