糖尿病SOAP（干貨分享）

1、糖尿病SOAP全科醫(yī)師SOA病歷（糖尿?。┮话阗Y料接診日期：2018年月日姓名:性別:年齡：歲S主觀資料主訴主要癥狀描述、病情演變癥狀：多飲、多食、多尿、視力模糊、感染、手足麻木、下肢浮腫、體重明顯下降病情演變：初次發(fā)病時(shí)間，血糖控制情況,眼、心、腎、血管、神經(jīng)、足、皮膚、胃腸等慢性并發(fā)癥情況，低血糖、糖尿病酮癥、糖尿病乳酸酸中毒、糖尿病高滲昏迷等急性并發(fā)癥情況治療經(jīng)過及結(jié)果服藥或注射胰島素情況，治療結(jié)果，藥物不良反應(yīng)既往史血脂異常、痛風(fēng)、甲亢、腦卒中、冠心病、慢性腎病、多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停、支氣管痙攣、肝炎、結(jié)核等病史？類固醇激素、抗精神病、抗抑郁藥、他汀類藥物使用家族史高血壓、糖尿

2、病、冠心病、腦卒中家族史，及發(fā)病年齡婚育、月經(jīng)史巨大嬰兒、妊娠糖尿病病史?生活方式吸煙、喝酒、飲食（特別是主食及烹調(diào)方式）、運(yùn)動(dòng)心理社會(huì)因素了解家庭、工作、個(gè)人心理和文化程度客觀檢查查體血壓：左手16/76mmHg，右手：165/8mm脈搏:68次/分呼吸：17次分,體溫:36。身高:160c 體重：5k MI：21 腹圍：8神清,語利，無“滿月臉”及體毛增多,雙肺呼吸音清晰,無干濕啰音，心率68次/分，心律齊,各瓣膜停診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟無壓觸痛、反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙下肢無浮腫，雙側(cè)頸動(dòng)脈未聞及血管雜音,無足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查空腹、餐后血糖，糖化血紅蛋白,血脂、

3、尿酸、尿蛋白，肝腎功能、血脂、眼底、下肢動(dòng)脈超聲、糖尿病足篩查、甲功心理測驗(yàn)SA焦慮量表HAMD抑郁量表A評(píng)價(jià)存在危險(xiǎn)因素及健康問題危險(xiǎn)因素：存在健康問題：血糖控制情況?并發(fā)癥？并發(fā)癥眼、心、腎、血管、神經(jīng)、足、皮膚、胃腸等慢性并發(fā)癥情況,低血糖、糖尿病酮癥、糖尿病高滲昏迷等急性并發(fā)癥情況依從性。服藥依從性：間斷/規(guī)律不服藥;2生活方式管理依從性家庭可利用資源由家屬督促其進(jìn)行慢病管理?P處置計(jì)劃進(jìn)一步診查計(jì)劃每月隨訪:體重、空腹餐后血糖、血壓、尿常規(guī)每3月隨訪：糖化血紅蛋白、足部檢查(足背動(dòng)脈、神經(jīng)病變相關(guān)檢查）每6個(gè)月隨訪：尿蛋白/肌酐每年復(fù)查:身高、BI、心電圖、肝腎功能、血脂、眼底、下肢

4、動(dòng)脈超聲、甲功治療計(jì)劃藥物治療:1注意監(jiān)測血糖2胰島素注射技巧生活方式干預(yù)：低鹽、低脂飲食（少于克鹽，25克油)；。戒煙、限酒3。精神放松、保持愉快心情;4。飲食控制(總熱量、各營養(yǎng)成分比例、簡單配餐、水果、烹調(diào)方式）5.預(yù)防低血糖6。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，每周5次，每次30mi,選擇適當(dāng)運(yùn)動(dòng)方式如步行、體操等，心率控制在(220年齡)0.7次/分左右;根據(jù)攝入量調(diào)整運(yùn)動(dòng)量，餐后0mi運(yùn)動(dòng)為宜，注意預(yù)防低血糖。足部護(hù)理,糖尿病足篩查隨診要求1血糖控制滿意（空腹血糖7。0mmol/L，糖化血紅蛋白7%),無藥物不良反應(yīng)，無心肺并發(fā)癥，原并發(fā)癥無加重,每月復(fù)診1次血糖控制不滿意，無其他特殊情況，周復(fù)診1次轉(zhuǎn)診指征1。合并急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲昏迷、糖尿病乳酸酸中毒、低血糖昏迷2。新診斷兒童和青少年糖尿病患者血糖控制差。低血糖或高血糖，需嚴(yán)密監(jiān)測血糖控制用藥者。血糖控制差或新診斷的妊娠期糖尿病，需要胰島素治療者5。需用胰島素泵或其他強(qiáng)化治療方案,密切監(jiān)測血糖者.