外科護理學(xué)教案_第七章 營養(yǎng)支持病人的護理

1、外科護理學(xué)教案_第七章 營養(yǎng)支持病人的護理外科護理學(xué)教案_第七章 營養(yǎng)支持病人的護理授課題目(章、節(jié))第七章 營養(yǎng)支持病人的護理第一節(jié) 概 述第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)基本教材或參考教材外科護理學(xué) 第四版 主編 曹偉新 人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目的與要求：1.掌握營養(yǎng)不良的原因、臨床表現(xiàn)和診斷。2.了解人體的基本營養(yǎng)代謝及饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化。3.掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥和并發(fā)癥，熟悉其給予方法和護理。4.掌握腸外營養(yǎng)的主要適應(yīng)癥、并發(fā)癥輸注方法和護理，了解腸內(nèi)、外營養(yǎng)的主要制劑、實施方式及各自優(yōu)缺點。第七章 營養(yǎng)支持病人的護理第一節(jié) 概 述定義營養(yǎng)支持(nutritionalsupport，N

2、S)是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供人體必需的營養(yǎng)素。營養(yǎng)支持(nutritionalsupport，NS)NS的臨床應(yīng)用始于20世紀上半葉，其發(fā)展則主要集中于20 世紀下半葉。1952年Robert 行鎖骨下靜脈插管1961年Arvid 脂肪乳劑1967-1969年Scribner和Solassol 人工胃腸1969年Henry 要素飲食營養(yǎng)支持(nutritional support，NS)當(dāng)今營養(yǎng)支持治療的概念涉及營養(yǎng)素的代謝調(diào)理、藥理和免疫作用。了解機體的正常代謝及饑餓、創(chuàng)傷引起的代謝變化?；撅嬍衬c內(nèi)營養(yǎng) 治療飲食管喂飲食腸外營養(yǎng)中心 靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營

3、養(yǎng)手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素的代謝特點手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激后的神經(jīng)-內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營養(yǎng)素出現(xiàn)分解代謝增強合成代謝降低手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素的代謝特點(一)糖代謝手術(shù)創(chuàng)傷后早期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)消耗葡萄糖約120g/d;肝糖原分解增強，空腹血糖升高，其水平與應(yīng)激程度平行;葡萄糖生成基本正?；騼H輕度增加，胰島素水平正?；蛏?。機體處理葡萄糖的能力下降、胰島素敏感性減弱，所以會出現(xiàn)高血糖。(二)蛋白質(zhì)代謝較大的手術(shù)創(chuàng)傷后，骨骼肌進行性消耗，大量氮自尿中排出、氨基酸的糖異生增強。氮的丟失與創(chuàng)傷大小、營養(yǎng)和年齡情況有關(guān)。(三)脂肪代謝手術(shù)創(chuàng)傷后，交感神經(jīng)系統(tǒng)受到持續(xù)刺激，脂肪分解增強，外源性脂肪不可抑制其分解。

4、蛋白質(zhì)必需氨基酸EAA和非必需氨基酸NEAA(條件必需氨基酸)谷氨酰胺Gln：可促進細胞增殖。缺乏可導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮、腸屏障功能減退、細菌移位，脂肪肝。精氨酸：刺激胰島素、生長激素的釋放，促進蛋白質(zhì)合成。還是淋巴、巨噬細胞、組織修復(fù)愈合的能源。支鏈氨基酸(BCAA)：屬于EAA。糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。營養(yǎng)狀態(tài)的評定1.人體測量：體重、體質(zhì)指數(shù)、三頭肌皮皺厚度、上臂周徑2.實驗室指標(1)蛋白測定 ：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白白蛋白 輕度營養(yǎng)不良 31-34g/L中度營養(yǎng)不良 26-30g/L重度營養(yǎng)不良 25g/L(2)淋巴細胞計數(shù)：

5、1.5109/L為營養(yǎng)不良(3)氮平衡 ±1g營養(yǎng)不良的分類當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和能量的供給不足以滿足或維持人體正常生理功能的需要時，即可發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(PEM)。臨床根據(jù)蛋白質(zhì)或能量缺乏，可分為三種類型。(一)消瘦型營養(yǎng)不良能量缺乏型，以人體測量指標值下降為主。(二)低蛋白型營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)缺乏型，主要表現(xiàn)為血漿蛋白類水平降低及組織水腫，又稱水腫型。體重變化少。(三)混合型營養(yǎng)不良慢性能量缺乏和或急慢性蛋白質(zhì)丟失所致，臨床表現(xiàn)兼有上述兩種類型的特征。營養(yǎng)支持的基本指征出現(xiàn)下列情況之一時，應(yīng)提供營養(yǎng)支持治療：近期體重下降大于正常體重的10%;血清白蛋白30g/L;連續(xù)7d以上不能正常

6、進食;已明確為營養(yǎng)不良;可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良風(fēng)險或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。能量和蛋白質(zhì)需要糖原、蛋白質(zhì)、脂肪糖原：3765.6 kJ(900kcal)可供人體12小時消耗.蛋白質(zhì)：消耗會影響器官功能，不能作為能源來考慮。脂肪：饑餓時的能源倉庫。儲量約15kg。能量1.基礎(chǔ)能量消耗BEE( kcal)體重W(kg)身高H(cm)年齡A(年)男：BEE=66.5+13.7W+5.0H 6.8A女：BEE=665.1+9.56W+1.85H 4.68A第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition EN) 指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法。適應(yīng)證凡有營養(yǎng)支持指征、

7、胃腸道功能正?；虼嬖诓糠止δ苷呤走x腸內(nèi)營養(yǎng)支持。1.胃腸功能正常、但營養(yǎng)攝入不足 如：意識障礙或昏迷、無進食能力者;如嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面 積灼傷病人;2.胃腸道功能不良者 消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等;位置應(yīng)在病變遠端或者采用PN。禁忌證腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染、腹瀉及休克均系腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證;吸收不良者當(dāng)慎用。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：營養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理、給藥方便和費用低廉，維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性。腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用按營養(yǎng)素的預(yù)消化程度，可分為大分子聚合物和要素膳二大類。(一)大分子聚合物以整蛋白為主。自制勻漿膳(牛奶、豆?jié){、魚、肉

8、、蛋、水果、蔬菜等)蛋白水解物為主，大分子聚合物制劑(各種水解物，配方多樣、營養(yǎng)完整)標準配方：能量密度4.18kJ/ml 熱氮比 627kJ：1g高能量密度配方：能量密度6.278.36kJ/ml高蛋白質(zhì)配方：熱氮比 313kJ：1g(二)要素膳主要特點是化學(xué)成分明確，無需消化、無渣可直接被胃腸道吸收利用。不含乳糖和膳食纖維。氮：結(jié)晶AA、多肽糖類：水解淀粉脂肪：植物來源的中鏈三酰甘油和長鏈三酰甘油短鏈脂肪酸礦物質(zhì)、微量元素、維生素適合消化功能弱的病人，注意高滲易導(dǎo)致腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑有經(jīng)口和管飼兩種，多數(shù)采用管飼。1.經(jīng)鼻胃管或胃造瘺適用于胃功能良好的病人胃造瘺適用于需較長時期腸內(nèi)營

9、養(yǎng)支持的病人。2.經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺適用于胃功能不良、誤吸危險性較大或消化道手術(shù)后必須胃腸減壓、又需長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持者。雙腔鼻腸管同時用作胃腸減壓和營養(yǎng)治療?？漳c造瘺一般手術(shù)中實施，或經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺。輸注方式有分次和連續(xù)兩種輸注方式。1.分次給予：胃腸功能良好，喂養(yǎng)管末端在胃內(nèi)。分次推注和分次輸注2.連續(xù)輸注適用于胃腸道功能和耐受較差，喂養(yǎng)管末端在十二指腸和空腸。護 理護理評估(一)健康史病人年齡、飲食情況、既往病史，手術(shù)創(chuàng)傷史、嚴重感染和消耗性疾病。(二)身體狀況I.局部 腸內(nèi)：腹部體征腸外：周圍血管及中心靜脈穿刺區(qū)情況2.全身 生命體征3.輔助檢查結(jié)果 幫助評估營養(yǎng)狀況和耐受程度(三)心

10、理和社會支持狀況護理診斷/問題(一)有誤吸的危險 與導(dǎo)管移位、病人管飼體位及胃排空速度有關(guān)。(二)有感染的危險 與胃腸造口術(shù)、喂養(yǎng)管移位、中心靜脈置管、病人營養(yǎng)不良、抵抗力下降及長期禁食致腸粘膜屏障受損有關(guān)。(三)不舒適 與無法經(jīng)口進食、留置喂養(yǎng)管/靜脈導(dǎo)管、輸入高滲液體及長時間輸液營養(yǎng)液致活動受限有關(guān)。(四)腹?jié)q、腹瀉 主要與腸內(nèi)營養(yǎng)液的配方、濃度、溫度、輸注速度、喂養(yǎng)管放置位置等有關(guān)。(五)潛在并發(fā)癥 感染、氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、代謝紊亂。預(yù)期目標(一)病人發(fā)生誤吸的危險性下降或消除。(二)病人未發(fā)生感染。(三)病人接受腸內(nèi)、外營養(yǎng)期間未主訴不舒適。(四)病人接受腸內(nèi)營養(yǎng)期間維持

11、正常的排便習(xí)慣，未出現(xiàn)腹瀉。(五)病人未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥。(六)病人體液平衡得以維持。護理措施1.預(yù)防誤吸(1)妥善固定喂養(yǎng)管(2)選擇合適體位(3)估計胃內(nèi)殘留量≥100150ML延遲或暫停(4)加強病情觀察 胃管移位2.避免粘膜、皮膚 損傷3.維持病人正常排便形態(tài)部分病人會出現(xiàn)腹瀉癥狀，原因：營養(yǎng)劑類型、滲透壓、速度、伴用藥物、污染、低蛋白血癥預(yù)防措施(1)控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓(2)控制輸注量和速度(3)保持營養(yǎng)液的適宜溫度(4)避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)(5)用藥的護理4.觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥5.定時沖洗喂養(yǎng)管、保持通暢原因：藥丸未研碎，營養(yǎng)液不勻、粘稠、管徑

12、細，藥物凝塊等腸內(nèi)營養(yǎng)病人的感染性并發(fā)癥1)吸入性肺炎原因：胃排空慢、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)、反流、咳嗽嘔吐反射受損、精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑。措施：(1)保持喂養(yǎng)管在位：妥善固定、避免扭曲、折疊、受壓 (2)預(yù)防誤吸。2)急性腹膜炎：多見于經(jīng)空腸造瘺輸入者加強觀察腹部癥狀及引流情況、按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素3)腸道感染：多見于營養(yǎng)液變質(zhì)避免營養(yǎng)液污染變質(zhì)。注意無菌操作和冷藏。第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition PN)通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。當(dāng)病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時，稱之為全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。全胃腸道外營養(yǎng)(Total Pa

13、renteral Nutrition，TPN)目標： TPN PN+EN ENPN到EN的過渡4階段：1.PN+管飼2.單純管飼3.管飼+經(jīng)口攝食4.正常EN營養(yǎng)成分：水，糖，蛋白，脂肪，維生素，礦物質(zhì)適應(yīng)證當(dāng)外科病人出現(xiàn)下列病癥而胃腸道不能充分利用時營養(yǎng)不良;胃腸道功能障礙;因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足;高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、灼傷、創(chuàng)傷等;抗腫瘤治療期間。禁忌證嚴重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào);出凝血功能紊亂;休克。禁忌癥1.無治療價值而繼續(xù)盲目治療者2.心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者3.胃腸道功能正常或能腸內(nèi)營養(yǎng)者4.短期腸外營養(yǎng)預(yù)計時間小于5天者5.原

14、發(fā)病需急診手術(shù)者6.腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于益處者腸外營養(yǎng)制劑(一)葡萄糖 需量300-400g/d占總能量的50-60%，1g葡萄糖需48u胰島素。(二)脂肪 脂肪乳：植物油制劑，總能量的20-30%與葡萄糖的比例為1/2或2/3，10%、20%及30%脂肪乳劑(長鏈)及10%中、長鏈脂肪乳劑。產(chǎn)品有英脫利匹特、力能及力保肪寧等。(三)氨基酸 復(fù)方氨基酸、支鏈氨基酸用量11.5g/kg.d，占總能量的15-20% 。(四)維生素和礦物質(zhì)輸注方法(一)全營養(yǎng)混合液(total nutrient admixture TNA)方式將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)，在無菌條件下按次序混合入輸液袋后再輸注。TN

15、A又稱全合一 營養(yǎng)液，強調(diào)所供營養(yǎng)物質(zhì)的完全性和有效性。優(yōu)點：以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果;簡化輸液過程，節(jié)省護理時間;降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率;減少污染機會。全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA )配置注意事項1.混合順序重要，氨基酸對脂肪乳劑有保護作用，應(yīng)避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。2.鈣和磷應(yīng)分別稀釋。3.混合液中盡量不加用其它藥物。4.液體總量≥1500ml，葡萄糖濃度在023%間。5.現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，最多不超過48小時。不用時在4保存。6.電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。一價陽離子濃度150

16、mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/L輸注途徑1.周圍靜脈 短期(2周)部分營養(yǎng)支持; 中心靜脈置管和護理有困難時2.中心靜脈途徑長期、全量補充腸外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測1.每日出入水量2.體溫、脈搏、呼吸變化、神志3.尿糖和血糖，開始24/天，穩(wěn)定后2天1次4.電解質(zhì)，最初3日1次/天，穩(wěn)定后2次/周，懷疑電解質(zhì)紊亂時隨時監(jiān)測。5.血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，12次/周。血脂1次/2周6.血脂廓清試驗，1次/周7.體重，營養(yǎng)評價和氮平衡，12次/周8.血氣分析，最初1次/日，正常后1次/12周護理措施1.觀察和預(yù)防并發(fā)癥2.促進病人舒適感(1)體位：舒適體位。(2)控制輸液速度： 防止并發(fā)癥(3)高熱病人的護理：營養(yǎng)素產(chǎn)熱 感染(4)TNA液的輸注和保存TNA液配制后暫時不輸，應(yīng)保存于4冰箱內(nèi)，使用前0.5-1小時取出在室溫下復(fù)溫.配制后在24小時內(nèi)輸完。不宜添加其他治療用藥，輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性。3. 合理輸液 (1)合理安排輸液種類和順序：(2)加強觀察和記錄健康教育(一)告知病人營養(yǎng)不良對機體可能造成的危害，應(yīng)及時入院就診。出院后定期復(fù)診。(二)在可能