醫(yī)學(xué)超聲診斷心臟

1、 l（一）、心包 l 心包為纖維漿膜囊，包裹整個心臟 和大血管根部，分為臟、壁兩層。臟層 為漿膜層，覆蓋在心肌表面，又稱心外 膜。壁層由堅韌的纖維結(jié)締組織構(gòu)成。 臟、壁層之間為心包腔。在正常狀態(tài)下， 此腔內(nèi)有20ml左右液體，起潤滑作用。 l 心房： 位于心臟后上方，分為左房、 右房，分別接收肺循環(huán)、體循環(huán)血流。 l l 位于心臟后上方，壁薄腔大，其前 呈錐形突出的部分稱右心耳。右房靜脈 竇上部有上腔靜脈入口，下部有下腔靜 脈入口。下腔靜脈口的前緣有胚胎殘留 下來的薄半月膜瓣，稱下腔靜脈瓣，胎 兒時期該瓣膜有引導(dǎo)血液入左房的作用。 下腔靜脈口與右房室口之間有冠狀竇口， 這是右房的重要標志。其左

2、緣有房間隔， 中部淺凹陷處為卵圓窩，該處最薄。 l 位于左室上方，其前向的錐體突出 是左心耳，有梳狀肌，左房血流滯留， 可在此形成血栓。左房后面兩次均有兩 個肺V開口。左房后壁有一自左上至后下 的斜韌帶，為胚胎期斜V退化痕跡。若痕 化不全即成左上腔V。左房前下為二尖瓣 口。 l 位于又是左后方，左房左前下方。 壁較厚約為右室壁的23倍。其橫切面 呈圓形，左室內(nèi)膜面較光滑，左緣上2/3 與下1/3處有前外組乳頭肌，后內(nèi)組乳頭 肌再切面的后位空間。左室內(nèi)假腱索從 室間隔內(nèi)膜面發(fā)出連接于乳頭肌或左室 游離面。 l 位于右房左前下方，壁薄。橫切面 呈新月形，整體呈三角形。左室上緣為 右房室環(huán)；右側(cè)緣為

3、右側(cè)壁，其厚僅為 左室壁的1/2；左緣即室間隔，分膜性和 肌性兩個部分。膜部是室缺的高發(fā)區(qū)； 右前下方為心尖部。 l 有兩個：二尖瓣裝置、三尖瓣裝置。 包括瓣環(huán)、瓣葉、乳頭肌、腱索。 l 二尖瓣裝置：二尖瓣環(huán)是左房 室之間的纖維性環(huán)狀組織，為左室房孔 的邊緣。瓣葉前葉、后葉，其根部 附著于纖維環(huán)，游離緣位于左室腔。 腱索纖維性條索狀組織，起于乳 頭肌頂端，止于瓣膜心室面粗糙帶和基底 帶，腱索的加長、縮短、融合、斷裂均會 不同程度引起二尖瓣關(guān)閉不全。 乳頭肌兩個乳頭肌分別位于左室 前壁和外側(cè)壁交界處，左室后壁，乳頭肌 發(fā)出的腱索均連于兩個瓣膜，乳頭肌功能 不全見于：乳頭肌斷裂、纖維化、梗塞、 異

4、位等。 三尖瓣裝置： 瓣環(huán)低于二尖瓣瓣環(huán)。 瓣葉由三組瓣葉組成，前葉、 后葉、隔葉。前葉附著于瓣環(huán)前緣，后 葉附著于瓣環(huán)后緣，隔葉附著于室間隔 右室面。 腱索與乳頭肌分別有三組乳頭 肌、三組腱索。 l 主動脈瓣、肺動脈瓣均稱半月瓣。 主動脈瓣：纖維性薄片，半月形，分 三葉。前方為右冠狀A(yù)瓣，后方為無冠狀 動脈瓣，左側(cè)為左冠狀動脈瓣。瓣葉附 著于瓣環(huán)，瓣葉與主動脈管壁形成乏氏 竇結(jié)構(gòu)，其之間的腔稱主動脈竇。左、 右冠狀動脈分別起自左、右冠狀動脈竇。 肺動脈瓣：有三個半月瓣。三個瓣葉 均有半月瓣結(jié)。防止舒張期血液倒流。 l （1）主動脈，肺動脈分別起自左心 室、右心室，是體循環(huán)，肺循環(huán)的主干。 主

5、動脈沿上腔靜脈左側(cè)向右前方斜行， 于第二胸肋關(guān)節(jié)高度移行為主動脈弓， 肺動脈在主動脈根部前側(cè)向左后上斜行， 至主動脈弓的下方分為左、右肺動脈。 (2)、上下腔靜脈 ：上腔靜脈位于 心臟右前方,開口于右心房,入口出無瓣 膜。 下腔靜脈：開口于右心房下部， 前方為膈肌，后方為奇靜脈，開口處 有一瓣膜。 l 自1954年瑞典學(xué)者報告超聲檢查二 尖瓣狹窄的特異曲線（即M型曲線）后， 超聲檢查心臟發(fā)展迅速，目前除M型、 二維超聲心動圖外，已發(fā)展到多普勒超 聲心動圖、彩色多普勒血流現(xiàn)象，并廣 泛應(yīng)用于臨床。 l 又稱切面超聲心動圖，實時顯示心臟 和血管斷層切面的方法。 l 二維超聲心動圖的縱軸和橫軸方向均

6、 代表界面的深度或距離，心臟和大血管的 回聲信號以強弱不等的光點實時顯示（輝 度顯示）：反射強光點亮，反射弱光點暗。 通過改變探頭的方向或掃查平面的角度， 能全面顯示心臟及大血管的解剖結(jié)構(gòu)、彼 此的空間關(guān)系和活動情況。 l（1） 胸骨旁左室長軸切面：本切面提 供的信息最多，可檢測出右心室、室間 隔、左心室、左心室后壁、主動脈及主 動脈瓣、二尖瓣、左心房及心包等處的 病變。探頭斜向右上方可顯示升主動脈 大部分。當(dāng)主動脈瓣關(guān)閉線偏心時，必 須在大血管短軸切面著重觀察主動脈呈 幾葉式。二尖瓣脫垂的病人必須在此切 面上觀察瓣膜是否脫垂。 l 可檢測乳頭肌水平左室各節(jié)段（包 括前壁、室間隔、下壁、側(cè)壁）

7、的運動 及室壁厚度、右室游離壁的運動及室壁 厚度（圖2-7，視頻2-7）。對于冠心病 及肥厚型心肌病患者，可檢測乳頭肌水 平左室壁各節(jié)段的運動及室壁厚度。 l l 可檢測心尖水平左室壁各節(jié)段（包 括前壁、室間隔、側(cè)壁、下壁）的運動 及室壁厚度。（圖2-8，視頻2-8）。對 于冠心病及肥厚型心肌病患者，可檢測 心尖水平左室壁各節(jié)段的運動及室壁厚 度。特別對于懷疑心尖肥厚型心肌病患 者，必須在此切面上仔細觀察室壁的厚 度。 l l 可檢測左心房、左心室、右心房、 右心室、二尖瓣、三尖瓣。（圖2-9，視 頻2-9）。對于乳頭肌功能不全患者，在 此切面上，可示二尖瓣收縮期不能退至 瓣環(huán)水平，同時可檢測

8、左室后間隔及后 側(cè)壁的運動。 l l 可檢測左心房、左心室、右心房、 右心房、主動脈、主動脈瓣、三尖瓣及 二尖瓣（圖2-10， 視頻2-10）。在此切 面上，可檢測二尖瓣、主動脈瓣及三尖 瓣的病變，同時可以檢測左室前間隔及 前側(cè)壁的節(jié)段運動。主動脈瓣有病變時， 彩色多普勒可觀察主動脈瓣返流程度， 連續(xù)多普勒可估測主動脈跨瓣壓差。 l l 可檢測左房、左室、主動脈、二尖 瓣、主動脈瓣、前間隔及后壁（圖2-11， 視頻2-11）。在此切面上，可檢測二尖 瓣、主動脈瓣的病變。同時可檢測前間 隔及后壁在縱軸方向的節(jié)段運動。4）心 尖左心二腔心切面，可檢測左房、左室、 二尖瓣、左室前壁及下壁。（圖2-1

9、2， 視頻2-12）。在此切面上，可檢測二尖 瓣的病變，同時可檢測左室前壁及下壁 節(jié)段運動。 l l l l 可檢測左房、左 室、右房、右室、二 尖瓣、三尖瓣、房間 隔、室間隔。（圖2- 13，視頻2-13）。在 此切面上主要觀察房 間隔的病變。 l 可檢測到右室流 出道、肺動脈瓣、主 動脈竇及主動脈瓣、 右房及左房。（圖2- 14，視頻2-14）。 l 可檢測二尖瓣水 平左室壁的所有節(jié)段 運動及厚度。（圖2- 15，視頻2-15） l 可檢測乳頭肌水 平左室壁的所有節(jié)段 運動及厚度。（圖2- 16，視頻2-16） l 可檢測主動脈弓 及降主動脈（圖2-17， 視頻2-17）。如動脈 導(dǎo)管未閉

10、、降主動脈 縮窄、主動脈弓夾層 分離或擴張可在此切 面上觀察到。 l 可檢測主動脈弓 及右肺動脈（圖2-18， 視頻2-18）。 l 系用單聲束探測從心臟和大血管反 射的回聲，分析心臟和大血管在心動周 期中的活動規(guī)律，診斷心血管病的方法。 型超聲心動圖的縱軸（軸）代表距 離，按反射界面的距離由上而下順序顯 示；其橫軸（軸）代表時間，是將各 層回聲隨時間展開，構(gòu)成時間運動 曲線。 l 1、心前區(qū)探查：探頭置于胸骨左緣 三、 四肋間。在二維圖像指引下，M型 取樣由心底部逐漸向心尖部移動，可見 主動脈前壁延續(xù)為室間隔，主動脈后壁 延續(xù)為二尖瓣環(huán)，而后逐漸移行于二尖 瓣前葉。繼續(xù)向下方掃查，可見二尖瓣

11、 前后葉同時出現(xiàn)，左房后壁演變?yōu)樽笫?后壁，以后二尖瓣前后葉逐漸消失，出 現(xiàn)腱索。 l 移行至心尖部時，左室后壁處常可 見乳頭肌反射。根據(jù)M型取樣線取樣部位 的不同，將心前區(qū)探查的型曲線分為 心底波群、二尖瓣波群，心室波群，心 尖波群等。 l 自前至后依次為胸壁、右室流出道、 主動脈根部、左房及左房后壁（圖1-1）。 主要觀察右室流出道寬度、主動脈內(nèi)徑、 主動脈壁搏動形態(tài)及幅度、主動脈瓣情 況、左心房內(nèi)徑及左房后壁搏動情況。 正常人主動脈根部內(nèi)徑為2037mm，左 房內(nèi)徑為1940mm，主動脈瓣曲線在主 動脈根部曲線內(nèi)規(guī)律地活動。舒張期瓣 葉關(guān)閉呈一線，位于主動脈根部中央； 收縮期兩線分開，分

12、別靠近主動脈前后 壁，呈不規(guī)則六邊形。 l l 二尖瓣前葉波群（3區(qū)）：解剖結(jié)構(gòu) 自前至后依次為胸壁、右室前壁、右室、 室間隔、左室流出道、二尖瓣前葉、左 房及房室環(huán)區(qū)左房后壁（圖1-2）。主要 觀察右室前壁搏動情況、右室內(nèi)徑、室 間隔厚度、運動幅度及方向、二尖瓣前 葉的結(jié)構(gòu)及活動狀態(tài)、左室流出道及左 房后壁搏動情況等。 l l 二尖瓣前后葉波群（2b區(qū)）：解剖 結(jié)構(gòu)自前至后依次為胸壁、右室前壁、 右室、室間隔、左室流出道、二尖瓣前 后葉及左室后壁（圖1-3）。主要觀察右 室前壁搏動情況、右室內(nèi)徑、室間隔與 左室后壁的厚度、運動幅度及方向，以 及二尖瓣前后葉的結(jié)構(gòu)、形態(tài)及活動狀 態(tài)等。 二尖瓣

13、前葉曲線呈雙峰，依次稱 A、 B、C、D、E、F、G。C點相當(dāng)于二尖瓣關(guān) 閉，D點相當(dāng)于等容舒張期末二尖瓣開放。 l l 二尖瓣后葉在收縮期與前葉合攏、 曲線上形成共同之CD段。舒張期前、后 葉分離，形成單獨活動的二尖瓣后葉曲 線，與前葉活動方向相反，幅度較小， 成倒影樣。 室間隔曲線分左室面及右室面，于 收縮期向后，舒張期向前，與左室后壁 呈反向運動。 l 自前至后依次為胸壁、右室前壁、右 室腔、室間隔、左室（腱索）與左室后壁 （圖1-4-1）（圖1-4-2）。主要觀察右室 及左室內(nèi)徑，室間隔與左室后壁的厚度、 運動幅度及方向。腱索水平的心室波群為 標準的心室探測部位、超聲心動圖報告中 的左

14、室收縮與舒張末期內(nèi)徑、室間隔與左 室后壁的厚度均從此波群中探及。左室舒 張末期內(nèi)徑正常值為3556mm，左室收縮 末期正常值為2335mm。室間隔厚度正常 值為611mm，左室后壁厚度正常值為6 11mm。 l l l 此處腔室內(nèi)徑較小，左室后壁之前 可見乳頭肌的回聲（圖1-5）。主要觀察 室壁厚度及運動幅度。 l l 探頭置于劍突下，探頭斜向右上方， 可探及右室的一部分、三尖瓣及右房大 部分；探頭垂直向上向后，可探及右室 一小部分、室間隔及主動脈；探頭斜向 左上方，則可探及右室一部分、室間隔 及左室。 l 探頭置于胸骨上窩，自上而下可探 及主動脈弓、右肺動脈及左房等結(jié)構(gòu)。 l 彩色多普勒技術(shù)

15、是將二維超聲心動 圖取得的頻移信息按照血流的方向進行 彩色編碼。通常以紅色表示血流朝向探 頭流動，藍色表示血流遠離探頭流動； 流速越快，顏色越明亮。在彩色血流圖 的基礎(chǔ)上增加一條采樣線，以提取設(shè)定 部位的血流速度頻譜，并將其與彩色血 流圖進行對照。 l 湍流血流的速度變異較大，在占優(yōu) 勢的紅色或藍色的基礎(chǔ)上以增添綠色來 表示，綠色成分所占的比例與速度的變 異有關(guān)。由此可見，在二維超聲心動圖 的基礎(chǔ)上增添了彩色血流顯像就能同時 顯示心臟的解剖結(jié)構(gòu)和生理活動。 l1 1胸骨左旁系列切面胸骨左旁系列切面 l （l） 胸骨旁左室長軸切面，顯示二 尖瓣及主動脈瓣血流（圖3-1，視頻3- 1）?？蓹z測二尖

16、瓣及主動脈瓣返流。 （2） 胸骨旁右室流人道切面，顯示 三尖瓣血流（圖3-2，視頻3-2），可檢 測三尖瓣返流。 （3） 胸骨旁主動脈根部水平短軸切 面，顯示主動脈瓣及三尖瓣血流（圖3-3， 視頻3-3），可檢測主動脈瓣返流面積。 （4） 胸骨旁右室流出道長軸切面， 顯示肺動脈瓣血流（圖3-4，視頻3-4）。 可檢測肺動脈瓣返流。 l l l l l （l） 心尖四腔心切面，顯示二尖瓣及 三尖瓣血流（圖3-5，視頻3-5），可檢測二 尖瓣及三尖瓣返流。 （2） 心尖五腔心切面，顯示主動脈瓣、 三尖瓣、二尖瓣血流（圖3-6，視頻3-6）。 可檢測主動脈瓣、三尖瓣、二尖瓣返流。 （3） 心尖左室長

17、軸切面，顯示二尖瓣、 主動脈瓣血流（圖3-7，視頻3-7）。可檢測 二尖瓣及主動脈瓣返流。 （4） 心尖左心二腔心切面，顯示二尖 瓣血流（圖3-8，視頻3-8）。可檢測二尖瓣 返流。 l l l l l顯示主動脈弓及降主動脈血流（圖 3-9，視頻3-9）。 l l （一）連續(xù)多普勒技術(shù)采用雙晶片探 頭分別連續(xù)地發(fā)射和接收超聲波。雖然 這種方法可以測量高速血流，但卻不能 分辨高速血流的發(fā)生部位。 l （二）脈沖多普勒使用單晶片探頭，交替 地發(fā)射和接收超聲波，根據(jù)聲波在軟組織和 血液中傳播的平均速度可以確定所檢出的血 流速度來自的深度位置。這一具有距離選通 能力的脈沖多普勒方法可疊加在二維超聲心

18、動圖上。這種將幾何學(xué)信息和速度信息結(jié)合 起來的方法可以細致地評價瓣膜返流、狹窄 和心內(nèi)缺損。脈沖多普勒的主要缺點是不能 測量高速血流（1.52.0m/s）。 l 這一局限性將影響準確測量心瓣膜 病的跨瓣壓差，因為血流速度是柏努利 修正方程式（P1-P2=4V2）的基礎(chǔ)。實際 上，狹窄病變部位的血流速度可高達 6m/s，因此只能用連續(xù)多普勒來進行定 量檢測。 l 1 1、正常二尖瓣血流圖：、正常二尖瓣血流圖：在心尖四腔 心、二腔心切面將取樣容積置于二尖瓣 口，顯示窄帶雙峰正向頻譜（圖4-1）。 E波出現(xiàn)于心室舒張早期，左心室快速充 盈。A波的波幅較低，與左心房收縮加速 血流有關(guān)。 l l 在心尖

19、五腔心、 心尖長軸切面將取樣 容積置于主動脈瓣口， 顯示心室收縮期窄帶 單峰、基本對稱的三 角形頻譜曲線（圖4- 2）。 l 在右心流入道、心 尖四腔心切面將取樣容 積置于三尖瓣口，心室 舒張期顯示窄帶正向雙 峰頻譜（圖4-3）。 l E波出現(xiàn)于舒張早期， A波出現(xiàn)于心房收縮期。 l 在胸骨旁肺動脈 短軸切面將取樣容積 置于肺動脈瓣口，顯 示心室收縮期窄帶負 向單峰、基本對稱圓 鈍頻譜曲線（圖4- 4）。 l l 當(dāng)超聲探測心臟和大血管時，其中勻 質(zhì)的血液反射呈現(xiàn)無回聲的暗區(qū)。當(dāng)注入 某種含微小氣泡的藥液時，血液的勻質(zhì)性 發(fā)生改變，其反射回聲呈云霧狀，此即為 “超聲顯影”。所用的超聲造影劑有靛

20、氰 蘭綠（indocyanine green）、生理鹽水、 5%葡萄糖、自身血液、雙氧水和二氧化碳 發(fā)泡劑（碳酸氫鈉與維生素C混合液）。注 射途徑，一般從周圍靜脈注射，若左側(cè)心 臟造影則需逆行主動脈插管。 l 正常人經(jīng)靜脈注入右心造影劑后，其 中的微氣泡通過肺循環(huán)排出，左房或左室 并不顯影（圖5-1，視頻5-1），若造影劑 通過的異常途徑顯影（陽性）或在右房或 右室內(nèi)呈現(xiàn)充盈缺損（負造影陽性），可 診斷分流性病變（圖5-2，視頻5-2）；若 造影劑經(jīng)瓣口返回其上游，則可診斷瓣膜 的返流性病變。從左心導(dǎo)管將造影劑注入 冠狀動脈可進行心肌灌注顯像的研究，但 系創(chuàng)傷性檢查，難以推廣應(yīng)用。 l l 目

21、前有用白蛋白或其他糖蛋白經(jīng)超聲 粉碎機（sonicator）加工至10m的 顆粒，可以從周圍靜脈注射，穿過肺循 環(huán)到達左心經(jīng)冠脈使心肌顯像，達到評 價心肌灌注的目的（圖5-3，視頻5-3-1， 視頻5-3-2）。 l 經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）是將超聲探頭置于 超聲顯像或胃內(nèi)，從心臟后部探測心內(nèi)結(jié)構(gòu) 進行二維超聲顯像的方法。它不僅給臨床常 規(guī)應(yīng)用的經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）顯像不佳的病例提 供了新的探測途徑，而且給術(shù)中心功能監(jiān)測 及手術(shù)療效的評價提供了新的手段。 經(jīng)食管

22、超聲心動圖 l （1）檢查前的準備：經(jīng)食管超聲檢 查前應(yīng)禁食空腹。若系門診病人，則需 予咽喉部局麻，也有加用靜脈注射鎮(zhèn)靜 安眠劑如安定。若在手術(shù)室中檢查，則 只需在全身麻醉后進行。 l （2）纖維鏡的置入：病人意識清醒， 應(yīng)先介紹檢查經(jīng)過取得病人的合作。多 取左側(cè)臥位，將纖維鏡頭端送入病人口 中，令其做吞咽動作，徐徐送入。手術(shù) 病例，由于已氣管插管及全麻，放置纖 維鏡通常無困難，但需使用撐口器，以 防病人牙齒損傷纖維鏡。 l（1 1） 大血管短軸系列切面大血管短軸系列切面 主動脈瓣水平短軸切面（深度： 30cm左右，探頭方向：前屈20度）。顯 示結(jié)構(gòu)：切面正中為圓形的主動脈根部 及主動脈瓣，其

23、右前方為右室流出道橫 斷面，右后方為右心房，左后方為左心 房，左右心房之間為房間隔之上為頂部 （圖6-1，視頻6-1）。 l l 用途：測量主動脈瓣環(huán)直徑，觀察 瓣環(huán)鈣化；了解主動脈瓣（增厚、鈣化、 贅生物、穿孔及二葉式畸形）；交界 （粘連、融合）及啟閉活動（狹窄和/或 關(guān)閉不全）；顯示右室漏斗部橫斷面及 其內(nèi)徑，可供術(shù)中評價流出道狹窄擴大 成形術(shù)的療效；流出道部室間隔缺損及 評價手術(shù)修補療效；高位房間隔缺損及 評價修補術(shù)療效；左右心房內(nèi)血栓及腫 塊。 l 主動脈竇部短軸切面（在切面 水平將探頭退出數(shù)毫米即得）。顯示結(jié) 構(gòu)：切面正中為主動脈竇部橫斷面及左、 右冠狀動脈起始部（圖6-2，視頻6-

24、2）。 用途：主動脈竇的大小、竇瘤及破口的 方位；左、右冠狀動脈近端病變。 l l 升主動脈短軸切面及長軸切面 （在切面水平再退出數(shù)毫米）。顯示 結(jié)構(gòu)：升主動脈橫斷面位于正中，其左 后方為肺動脈總干橫斷面（圖6-3-1，圖 6-3-2，視頻6-3-1，視頻6-3-2）。用途： 升主動脈狹窄或擴張性病變；主動脈夾 層分離和型（顯示撕裂的內(nèi)膜，破 口部位及真假腔）；升主動脈假性動脈 瘤主動脈管壁破口及瘤體的部位；肺動 脈總干狹窄及擴張性病變。 l l l 肺動脈水平短軸面（相當(dāng)于主動 脈竇部與升主動脈短軸切面之間）。顯 示結(jié)構(gòu)：在主動脈竇干部橫斷面的右前 方為肺動脈橫斷面（圖6-4，視頻6-4）。

25、 用途：測量肺動脈瓣環(huán)面積與內(nèi)徑；了 解主、肺動脈瓣（增厚、鈣化、贅生物、 穿孔及二葉式畸形）；交界（粘連、融 合）及啟閉活動（狹窄和/或關(guān)閉不全）。 根據(jù)兩組半瓣的相對位置以確定大血管 轉(zhuǎn)位或錯位的類型。 l l 顯示結(jié)構(gòu)：左側(cè)為升主動脈橫斷面， 左前方為右室流出道；左側(cè)自左下自右 上為肺動脈長軸直到左右分支，其后方 為降主動脈橫斷面（圖6-5，視頻6-5）。 用途：測量肺動脈總干及左右肺動脈分 支近端內(nèi)徑；顯示動脈導(dǎo)管及評價手術(shù) 結(jié)扎或?qū)Ч芊舛炉熜А?l l 左心耳切面顯示結(jié)構(gòu)：在圖左側(cè) 示左心耳，尖部朝下（圖6-6，視頻6-6- 1，視頻6-6-2）。用途：觀察左心耳血 栓；顯示二尖瓣瓣

26、上環(huán)。 l l 顯示結(jié)構(gòu)：圖左側(cè)為左肺上、下靜 脈匯入左心房（圖6-7，視頻6-7）。用 途：觀察左肺靜脈入口處附壁血栓；左 肺靜脈異位引流。 l l 顯示結(jié)構(gòu)：圖左側(cè)為右肺上、下靜 脈匯入左心房（圖6-8，視頻6-8）。用 途：觀察右肺靜脈入口處附壁血栓；右 肺靜脈異位引流。 l l 顯示結(jié)構(gòu)：左、右心房前后展示， 房間隔在其間水平走向（圖6-9，視頻6- 9）。用途：房間隔缺損及其部位、大小 和數(shù)目的顯示及評價修補術(shù)或封堵術(shù)的 療效；左、右心房腫瘤、血栓及其附著 情況；卵圓孔未閉。 l l 顯示結(jié)構(gòu)：自上而下可顯示左心房；二 尖瓣環(huán)及前后葉；左心室長軸（包括心尖部、 流出道及主動脈根部）（

27、圖6-10，視頻6- 10）。用途：左房內(nèi)血栓或粘液瘤、三房心 隔膜、二尖瓣瓣上環(huán)；二尖瓣環(huán)、瓣膜及瓣 下結(jié)構(gòu)（包括腱索、乳頭?。┑男螒B(tài)和功能， 可在術(shù)中評價二尖瓣修復(fù)術(shù)或置換術(shù)的療效； 左心室流出道狹窄；主動脈瓣的形態(tài)及其啟 閉活動；膜部或前間隔肌部的室間隔缺損及 術(shù)中監(jiān)測修補術(shù)或封堵術(shù)療效；主動脈騎跨。 l 顯示結(jié)構(gòu)：右房室位于圖右；左房 室位于圖左；自上而下展示心房、房室 瓣及心室，房室間隔夾在其中（圖6-11， 視頻6-11-1，視頻6-11-2）。用途：測 量各腔室大小及左、右心室功能；顯示 房或室間隔缺損及供術(shù)中監(jiān)測；二、三 尖瓣的形態(tài)及啟閉活動；左、右房、室 內(nèi)腫瘤、血栓或異物情

28、況；評價心室壁 節(jié)段運動與室壁瘤。 l l 顯示結(jié)構(gòu)：圖左上至右下，分別顯 示右心房、三尖瓣及右室（包括流入道 與心尖）（圖6-13，視頻6-13）。用途： 右房、室內(nèi)腫瘤、血栓和異物；三尖瓣 瓣環(huán)、瓣膜、瓣下結(jié)構(gòu)及其啟閉活動； 測量右房、室內(nèi)徑及評價右心室功能； 顯示下腔靜脈瓣。 l l l l （1）經(jīng)胸超聲檢查顯像困難者：如肥胖肺 氣腫、胸廓畸形或在近期胸部手術(shù)后，以及正 在使用機械輔助呼吸的患者。 （2）經(jīng)胸超聲檢查難以顯示的部位：如左 心耳、上腔靜脈、左右肺靜脈以及胸降主動脈。 對左右冠狀動脈主干的顯示，經(jīng)食管超聲較經(jīng) 胸超聲顯像更清晰，所能顯示的范圍更長。 （3）經(jīng)胸超聲檢查所獲信

29、息可能有限的病 種：如主動脈夾層分離、人工瓣膜功能不全、 自然瓣膜病變、感染性心內(nèi)膜炎、心內(nèi)腫塊。 l 分動態(tài)三維、靜態(tài)三維。 l一、二尖瓣狹窄 （一）病理解剖 l 可分為先天性、后天性兩種，先天 畸形極為罕見，后天多為風(fēng)濕性心臟病。 風(fēng)濕性心臟病最早最易侵犯二尖瓣，其 次是主動脈瓣，嚴重時可侵犯三尖瓣、 肺動脈瓣。 l 侵犯瓣膜首先是瓣膜前后葉交界處及 根部的水腫、炎癥及贅生物的形成，以后 瓣膜粘連、纖維化，使瓣口狹窄。根據(jù)病 變的程度及性質(zhì)可分成兩型：隔膜型、漏 斗型。 l 1、隔膜型：主瓣體（前葉）無病變 或病變較輕，能自由活動。（邊緣粘連、 瓣膜增厚、隔膜漏斗）。 l 2、漏斗型：前后

30、葉極度增厚、纖維 化，瓣體活動消失，腱索和乳頭肌有顯著 縮短和粘連，整個瓣膜形成一個強直的漏 斗。 l 二尖瓣狹窄后，左房血液進入左室 受阻，左房血液淤滯，使左房擴大，左 房室壓差增大。隨著左房壓升高，導(dǎo)致 肺循環(huán)阻力增大，肺靜脈增寬，肺靜脈 血流變慢，右室負荷加重而擴大。左室 充盈受限一般不大。 l主動脈波群可顯示左心房明顯增大（圖 29-1，圖29-2），左心室波群觀察，二尖瓣前 葉因增厚、鈣化、粘連，舒張期開放時A峰 與E峰消失，EF斜率減低，曲線呈城墻樣改 變；二尖瓣后葉由于與前葉交界處粘連，與 前葉的運動曲線平行，呈同向運動，前后葉 的回聲均增強（圖29-3，圖29-4）。如二尖瓣

31、以關(guān)閉不全為主，左心室增大也較明顯。二 尖瓣病變患者，通常均有右心室增大，有的 有右心房擴大，并可伴有功能性三尖瓣關(guān)閉 不全。 l l l l l 二尖瓣狹窄的主要特征改變?yōu)槭鎻?期二尖瓣前葉開放呈圓隆狀，這一改變 在胸骨旁左室長軸切面上最容易觀察到 （圖29-5，視頻29-1）。它提示舒張期 左房不能通過狹窄的二尖瓣口將血液有 效地排入左室，左房容量、壓力增高， 使活動幅度較大的體部突向左室流出道。 在二尖瓣水平短軸切面，可清楚顯示二 尖瓣口增厚、鈣化的程度，前后交界粘 連的狀況。 l l 嚴重的二尖瓣狹窄，瓣葉、腱索及乳頭 肌融合成典型漏斗狀，瓣口呈“魚口”樣改 變（圖29-6，視頻29-

32、2）。采用面積法可比 較準確地測量瓣口的面積大小（圖29-7）。 如同時伴有二尖瓣關(guān)閉不全，瓣膜關(guān)閉時瓣 口部位可出現(xiàn)縫隙，關(guān)閉不全程度較重者， 左心室可有不同程度的擴大。在瓣葉纖維化、 鈣化特別嚴重時，前葉瓣膜體部運動亦受到 限制，這種病人的治療只能考慮瓣膜置換術(shù) 而不宜行擴張術(shù)（視頻29-3）。對于較大的 附壁血栓，體表超聲可清晰顯示（視頻29-4， 視頻29-5）。 l l l可見流經(jīng)二尖瓣口的高速、五彩鑲 嵌、明顯縮窄的流束（視頻29-6）（視 頻29-7）。伴有二尖瓣返流者，收縮期 在左心房側(cè)可測及多色鑲嵌的返流束 （圖29-8，視頻29-8）。返流程度根據(jù) 返流束的面積和長度進行半

33、定量估測。 也可根據(jù)三維重建進行定量（視頻29- 9）。 l l 輕度返流：返流束的面積與長度占 左房一半； 中度返流：返流束的面積與長度占 左房2/3； 重度返流：返流束的面積與長度到 左房頂部。 l根據(jù)壓力減半時間估測二尖瓣瓣口 面積（圖29-9），但本方法僅適用于不 伴有返流的患者。 l l幾乎能對每個二尖瓣病變患者提供 比經(jīng)胸超聲檢查更多更清晰的病理解剖 細節(jié)，尤其對觀察瓣下結(jié)構(gòu)的改變、腱 索粘連的程度、左心耳血栓等均有重要 的意義。在左心耳切面顯示左心耳血栓 （視頻29-10），在四腔心切面及二腔心 切面顯示二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)（視頻29-11， 視頻29-12，視頻29-13）。 l可

34、以模擬手術(shù)路徑，從左房向左室方 向觀察，也可以從心尖向向心房方向觀察 （圖29-10，視頻29-14），甚至可以從部 分左房和左室，完整地觀察整個二尖瓣裝 置的病變情況（圖29-11），由于所有的心 臟結(jié)構(gòu)都是三維立體的，所以外科醫(yī)生在 術(shù)前可以充分理解狹窄二尖瓣的病變情況， 預(yù)先了解手術(shù)范圍的大小和可能采用的方 式，對縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)的成功率 相當(dāng)有幫助。 l l l 由此可見，超聲心動圖能夠了解二 尖瓣的活動度，有無嚴重鈣化，是否存 在左房血栓， 有無二尖瓣返流及瓣下結(jié) 構(gòu)情況，為二尖瓣球囊成形術(shù)選合適的 患者。目前常用的二尖瓣超聲評分為二 尖瓣球囊成形術(shù)提供了定量的選擇標準， 超聲

35、評分是根據(jù)瓣膜活動度、瓣膜厚度、 瓣下結(jié)構(gòu)和瓣膜鈣化情況而制定的。 （二）主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全（二）主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全 l主動脈波群主要表現(xiàn)出收縮期主動 脈瓣口開放幅度減少，瓣葉距離主動脈 前后壁較遠，瓣口的運動曲線回聲增強。 以狹窄為主者，主動脈前后壁重搏波消 失，可呈圓拱狀；而以關(guān)閉不全為主者， 主動脈前后壁運動曲線收縮期上升支與 舒張期下降支的交界處呈銳角，且舒張 期時間延長，主動脈關(guān)閉時呈雙線。 l 左心室波群顯示室間隔及左心室后 壁厚度增加，運動增強，如主動脈關(guān)閉 不全的程度較重，左心室增大越明顯。 如主動脈瓣返流沿二尖瓣前葉，二尖瓣 前葉可出現(xiàn)震顫。 l左室長軸切面，可顯示主

36、動脈右冠 瓣和無冠瓣增厚、鈣化，瓣膜開放受限， 關(guān)閉時見縫隙（圖29-15，圖29-16，視 頻29-17）（視頻29-18）； 主動脈水平短軸切面可顯示三尖瓣 葉交界處粘連，開放時瓣口面積減少， 關(guān)閉時可見縫隙（圖29-17，圖29-18， 視頻29-19）（視頻29-20）； 心尖五腔心切面可顯示主動脈右冠 瓣和左冠瓣增厚、鈣化。 l l l l l在主動脈狹窄患者，彩色多普勒可 顯示收縮期血液從左心室進入主動脈瓣 口時呈多色鑲嵌的高速湍流（圖29-19， 視頻29-21）。 l l 在主動脈瓣關(guān)閉不全患者，彩色多普勒 可顯示舒張期左室流出道內(nèi)源于主動脈瓣口 的多色鑲嵌血流（圖29-20，

37、視頻29-22）。 主動脈水平短軸切面，示返流束位于主動脈 瓣口的縫隙中（圖29-21，視頻29-23）。利 用彩色多普勒技術(shù)，對主動脈返流的程度進 行半定量。 l輕度返流：返流束位于二尖瓣前葉瓣尖； 中度返流：返流束位于左室乳頭肌水平； 重度返流：返流束位于左室心尖部。 l l l 有的學(xué)者應(yīng)用主動脈瓣返流的壓差 減半時間（PHT）（視頻29-24），估測 主動脈瓣返流的的嚴重程度。 l輕度返流：400ms； 中度返流：400250ms； 重度返流：75mmHg。 l l對于經(jīng)胸超聲圖像顯示不清的患者， 可采用食管超聲檢查，一觀察瓣葉開放 的大小、瓣膜交界處粘連鈣化的程度。 l在主動脈瓣水平

38、短軸切面，顯示主 動脈瓣的三個瓣葉和左心房、室及右室 流出道。如主動脈瓣狹窄，可用二維面 積法測瓣口面積；如主動脈瓣關(guān)閉不全， 可顯示關(guān)閉不全的部位和和大小（視頻 29-26，視頻29-27）。 l風(fēng)心病的瓣膜病變，應(yīng)注意與先心 病老年性瓣膜病所致的瓣膜病變相鑒別， 除了參考病史和臨床表現(xiàn)，在超聲檢查 時，通過認真觀察，兩者一般不難鑒別。 風(fēng)心病所引起的瓣膜受損，瓣膜本身多 出現(xiàn)增厚、鈣化、交界處粘連，瓣膜回 聲增強。而先心病所致的瓣膜開放受限， 其運動曲線纖細，通常無瓣膜鈣化和交 界處張粘等現(xiàn)象；老年性瓣膜病病變自 瓣環(huán)向瓣尖伸展，瓣葉增厚變形。 l 贅生物是感染性心內(nèi)膜炎的特異性 表現(xiàn)，超

39、聲對檢出贅生物具有很高的敏 感性，對臨床上懷疑為心內(nèi)膜炎的患者， 超聲檢出確切的贅生物，往往對診斷具 有十分重要的作用。通常，大多數(shù)患者 可通過經(jīng)胸超聲作出診斷，部分經(jīng)胸超 聲顯示圖像不夠清晰的患者，可采用經(jīng) 食管超聲檢查明確診斷，食管超聲對檢 出贅生物具有很高的敏感性。 l二尖瓣贅生物多發(fā)于二尖瓣前葉，無論 收縮期及舒張期，在左心室波群觀察時，二 尖瓣運動曲線均可見有異?；芈暩街喑?絨毛狀蓬松的團塊狀改變，在心動周期中可 出現(xiàn)震顫（圖31-1）。如贅生物較大，可影 響瓣膜的啟閉，造成二尖瓣關(guān)閉不全，從而 引起左心室增大，室壁運動增強。主動脈波 群可顯示左心房擴大，主動脈運動幅度增大， 如

40、贅生物較大，可觀察到贅生物在舒張期進 入左心室，收縮期進入左心房。 l l二維超聲心動圖在胸骨旁長軸切面、 心尖四腔心切面、心尖長軸切面均示形 態(tài)不規(guī)則的異常光團，大多附于瓣尖， 隨瓣葉而在心動周期中活動（圖31-2， 視頻31-1，圖31-3，視頻31-2，圖31-4， 視頻31-3，圖31-5，視頻31-4，圖31-6， 視頻31-5）。 l l l l l l 二尖瓣瓣葉的關(guān)閉可受到贅生物的 影響，出現(xiàn)贅生物阻塞二尖瓣口或（和） 關(guān)閉不全。二尖瓣本身也可受到損害， 出現(xiàn)瓣膜穿孔、腱索或乳頭肌斷裂等， 二維超聲可顯示瓣膜穿孔的部位及乳頭 肌或腱索斷裂的回聲（視頻31-6，視頻 31-7）。

41、 l 因亞急性細菌性心內(nèi)膜炎的贅生物， 引起二尖瓣瓣葉穿孔或腱索斷裂，幾乎 所有的患者均有二尖瓣關(guān)閉不全，彩色 多普勒示收縮期左房內(nèi)緣于二尖瓣口的 多色鑲嵌的返流束（視頻31-8，視頻31- 9）。 l在四腔心切面上，連續(xù)多普勒記錄 到收縮期零線以下的高速血流頻譜（圖 31-7）。 l l對經(jīng)胸超聲顯示不夠清晰的患者， 可采用食管超聲檢查。經(jīng)食管超聲心動 圖對贅生物顯示得更加清楚（視頻31- 10）。 l可更直觀、更形象化地顯示二尖瓣 的贅生物、瓣膜穿孔。 l 心包病變時，特別是急慢性心包炎 伴心包積液、心包填塞、心包腫瘤等在 二維超聲心動圖上可顯示其特征性改變。 l可對本病做出明確診斷，并可

42、確定 心包積液的量。從左室體部向心尖方向 掃描時可見心包腔內(nèi)出現(xiàn)液性暗區(qū)。 l左室長軸切面、短軸切面、心尖四 腔心切面能全面地評價心包內(nèi)積液的分 布及定量（視頻37-1，視頻37-2，視頻 37-3，視頻37-4，視頻37-5）。 l l l 1.微量心包積液（50ml）心包腔無回 聲區(qū)寬3-5mm,局限于房室溝附近,也可延續(xù) 至左室后下壁。 l 2.少量心包積液(50-100ml)心包腔無回 聲區(qū)寬3-5mm,局限于房室溝和左室后下壁。 l 3.中量心包積液(100-300ml)心包腔無回 聲區(qū)寬5-10mm ,主要局限于房室溝和左室后 下壁,也可少量存在于心尖區(qū)和前側(cè)壁,左房 后方一般無積

43、液,可出現(xiàn)室壁運動尤其右室 壁亢進 . l 4. 大量心包積液（300-1000ml)心包腔 無回聲區(qū)寬10-20mm ,包繞整個心臟,心前區(qū) 和左房后方斜竇內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)寬5-15mm, 可伴有心腔縮小和心臟擺動癥。 5.極大量心包積液（1000-4000ml)心包 腔無回聲區(qū)寬15-40mm,后外側(cè)壁和心尖無 回聲區(qū)最寬,心前區(qū)和左房后方無回聲區(qū)寬 20-60mm,心臟受壓,出現(xiàn)明顯心臟擺動癥. l1 1、M型超聲心動圖型超聲心動圖 在左心室波群示室間隔于舒張早期出現(xiàn) 異常的前向運動，左室后壁由于舒張期 充盈受限在舒張中晚期呈現(xiàn)平坦現(xiàn)象 （圖37-4）。 l l 能比較直觀地顯示本病的病理

44、解剖 改變，（）四腔心切面顯示雙心房增大， 雙心室相對縮小，呈“四腔大小趨似 征”。（2）心包膜明顯增厚，尤其以房 室瓣環(huán)部位為甚（視頻37-8），左室長 軸切面顯示左房增大，呈高跟鞋狀（視 頻37-9）。（3）劍突下切面示下腔靜脈 增寬（視頻37-10）。（4）心功能降低。 l通常無特異性表現(xiàn)。 l將取樣容積置于二尖瓣口，記錄到 二尖瓣口血流圖，其E/A比值明顯增大， 提示左室舒張功能呈限制性病理生理改 變。 l本病應(yīng)注意與限制性心肌病相鑒別， 限制性心肌病多數(shù)為全心擴大，以心室 擴大為甚，且心內(nèi)膜增厚，但無心包增 厚，回聲增強等表現(xiàn)。 l 心肌病指主要病變在心肌的一組心心肌病指主要病變在心

45、肌的一組心 臟病。根據(jù)病因分為原發(fā)性、繼發(fā)性心臟病。根據(jù)病因分為原發(fā)性、繼發(fā)性心 肌病。原發(fā)性心肌病指病變局限于心肌肌病。原發(fā)性心肌病指病變局限于心肌 而病因不明的心肌病變，包括擴張型心而病因不明的心肌病變，包括擴張型心 肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病。肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病。 繼發(fā)性心肌病指病因明確，繼發(fā)于各種繼發(fā)性心肌病指病因明確，繼發(fā)于各種 心臟病或全身性疾病的心肌病，包括高心臟病或全身性疾病的心肌病，包括高 血壓性心臟病、肺心病、糖尿病性心臟血壓性心臟病、肺心病、糖尿病性心臟 病、甲亢性心臟病。病、甲亢性心臟病。 l 1 1、M型超聲心動圖型超聲心動圖 l除心尖肥厚型心肌病

46、及梗阻性肥厚 型心肌病Maron 外，其他類型的肥厚 型心肌病均有特異性表現(xiàn)。 心室波群可見室間隔明顯肥厚，室 壁的回聲紊亂、顆粒粗糙，室間隔的收 縮期增厚率降低。梗阻性肥厚型心肌病 患者，左室流出道狹窄，二尖瓣前葉收 縮期前移（SAM）（圖33-4）（視頻33- 7），研究表明，SAM的程度和時限與梗 阻的程度相關(guān)。如SAM與室間隔相碰，歷 時較長，提示梗阻明顯。 l 主動脈根部的型曲線，也能提示 左室流出道狹窄。（1）室間隔非對稱性 增厚，與左室后壁比1.5。（2）主動 脈瓣收縮期開放后，于收縮中期趨向半 關(guān)閉位，即收縮期提前關(guān)閉，此為左室 流出道梗阻較特異的指標。（3）左室流 出道狹窄，

47、20mm（正常20-30mm）。 （4）二尖瓣前葉SMA，非梗阻性肥厚型 心肌病患者，除無SAM現(xiàn)象外，與梗阻性 肥厚型心肌病相似 。（5）左房擴大， 二尖瓣關(guān)閉不全。（6）室壁肥厚，心腔 縮小。 l二維超聲心動圖為診斷本病的首選 方法，但在檢查過程中應(yīng)注意與原發(fā)性 高血壓患者、主動脈縮窄引起肥厚的患 者相鑒別。 l l 肥厚型心肌病的解剖特征為心室肥 厚。 l 1、梗阻型：（1）以室間隔肥厚顯 著，室間隔厚15mm，呈非對稱性肥厚。 （2）室間隔異常肥厚呈紡錘狀向左室流 出道突出，使向左室流出道狹窄。（3） 二尖瓣前葉SAM。（4）乳頭肌也粗大肥 厚，位置前移。（5）左心室腔變小。 l 2、

48、非梗阻型：室間隔明顯增厚，呈 均勻一致肥厚或心尖部肥厚，無向左室 流出道狹窄。 l型肥厚局限于前間隔（圖33-5，視 頻33-9）； 型肥厚累及前、后室間隔（圖33- 6）； 型肥厚累及前、后室間隔及左室的 前壁和側(cè)壁，惟獨左室下壁（后壁）不厚， 此型在臨床上最多見（圖33-7，視頻33- 10）； 型肥厚累及后間隔和/或左室側(cè)壁， 也可僅累及心尖部。前間隔和左室下（后） 壁不厚，此型少見（圖33-8，圖33-9）。 l l l l l l二尖瓣前葉收縮期前移是左室流出 道發(fā)生功能性梗阻的標志。二維超聲顯 像的SAM定義為：左室長軸切面中，二尖 瓣前葉移向室間隔，超越二尖瓣關(guān)閉接 合點和乳頭肌

49、尖部之間的連線（視頻33- 11，視頻33-12）。 l在胸骨旁左室長軸切面見到收縮早 期左室流出道內(nèi)彩色流柱變細，相當(dāng)于 肥厚的室間隔與二尖瓣SAM間的狹窄部位， 在梗阻遠端主動脈瓣下有多色鑲嵌的紊 亂血流。對于合并二尖瓣返流者，彩色 血流顯像還可顯示一股湍流自二尖瓣口 返流入左房。 l 連續(xù)多普勒根據(jù)Bernoulli方程式， 可測算左室流出道的壓力階差，借以估 計狹窄程度。梗阻型心肌病的壓力階差 與主動脈瓣狹窄的壓力階差有明顯不同， 前者出現(xiàn)于收縮中期，在收縮晚期達到 高峰；而后者出現(xiàn)于收縮早期，所以前 者為動力性梗阻，后者為固定性梗阻 （視頻33-19）。研究表明，連續(xù)多普勒 估測的壓

50、差與左心導(dǎo)管的相關(guān)良好，但 探測時應(yīng)注意聲束與血流方向間的夾角。 l1 1、M型超聲心動圖型超聲心動圖 l（1）顯示全心擴大，以左心為甚，主 動脈波群運動幅度減低，重搏波消失，主動 脈瓣開放幅度減小（圖33-1）。（2）心室 波群顯示出全心擴大，左心室明顯增大，呈 球形。（3）運動平坦。（4）左室流出道增 寬，二尖瓣開放幅度減?。▓D33-2）。（5） l二尖瓣活動幅度降低，呈鉆石樣。（6）二 尖瓣前葉與室間隔之間的距離增大，10mm。 l（7）伴肺動脈高壓，肺動脈內(nèi)徑增寬，瓣 膜活動底平。 l l l二維超聲心動圖為診斷本病的主要檢 查方法，（1）左室長軸切面顯示左心室明 顯擴大，呈球形，左室

51、流出道增寬，二尖 瓣開放呈低流量改變，且主動脈瓣開放幅 度亦減小（視頻33-1，視頻33-2）。（2） 心尖四腔心切面顯示全心擴大，以左心室 為甚，左右室壁整體收縮活動普遍受抑。 （3）二尖瓣和三尖瓣均可因左室和右室的 顯著擴大、瓣環(huán)擴張和乳頭肌移位而發(fā)生 相對性關(guān)閉不全。 l 當(dāng)并發(fā)乳頭肌功能不全時可見二尖 瓣和三尖瓣收縮期不能退至瓣環(huán)水平， 肺靜脈內(nèi)徑明顯增寬（視頻33-3）。此 外，擴張型心肌病尚可并發(fā)附壁血栓、 肺動脈高壓等，也能在超聲上顯示。 l彩色多普勒示二尖瓣及三尖瓣口多 色鑲嵌的返流束（視頻33-4，視頻33-5， 視頻33-6）。 l在心尖四腔心切面，將取樣容積置 于二尖瓣口

52、，示二尖瓣口血流圖呈假性 正常，DT時間下降，提示左室舒張功能 也減退且記錄到收縮期二尖瓣返流頻譜 （圖33-3）。連續(xù)多普勒據(jù)三尖瓣返流 估測肺動脈收縮壓，此指標在臨床上是 非常重要的，因為涉及病人能否心臟移 植。如果患者肺動脈壓力很高，就失去 心臟移植機會。 l l本病為經(jīng)食管超聲心動圖檢查的禁 忌證。 l它不難排除與擴張型心肌病相混淆的心 包疾病、瓣膜病、先天性心臟病和肺源性心 臟病等。冠心病以室壁節(jié)段性運動異常為特 征，與擴張型心肌病普遍性收縮力降低有別， 但也不盡然：擴張型心肌病組44%有室壁節(jié)段 活動異常，而缺血性心肌病組因多支冠脈病 變，成“心肌硬化型”冠心病，可無正常節(jié) 段存在

53、，35%呈彌漫性收縮力減低，因此超聲 心動圖對這兩種疾病的鑒別診斷有困難。 l 長期血壓升高致使左心室后負荷增加，長期血壓升高致使左心室后負荷增加， 心肌代償性肥厚、擴張，形成高血壓性心臟心肌代償性肥厚、擴張，形成高血壓性心臟 病。病。 l主動脈波群：主動脈波群：主動脈波群的重搏波消 失，呈圓拱形，部分患者左心房可輕度增 大。 二尖瓣波群：二尖瓣波群：由于長期血壓增高，增 加左心室排血阻力，心室收縮力增強，左 室壁逐漸向心性肥厚，室間隔收縮期增厚 的時間提前，并延續(xù)到舒張期，但心肌回 聲無異常表現(xiàn)（圖34-1）。由于血壓增高， 心室舒張受限，左心房的壓力增高，二尖 瓣前葉的A峰可高于E峰（圖3

54、4-2）。 l l l左室長軸切面：由于血壓長期增高， 可觀察到室間隔與左室后壁呈均勻的向 心性增厚，一般以心尖部為甚，左心房 增大，主動脈內(nèi)徑可輕度增寬。 二尖瓣水平及乳頭肌水平短軸切面 均示左室壁向心性肥厚，但心肌回聲無 改變，左心室腔變小，肥厚程度與血壓 升高病史的時間長短有關(guān)（圖34-3，視 頻34-1）。心尖四腔心切面示左室側(cè)壁 及后間隔肥厚（圖34-4，視頻34-2）。 l l l在心尖四腔心切面，將取樣點置于 二尖瓣口的左心室側(cè)時，可探及左心房 進入左心室的血流頻譜峰大于E峰，說 明患者左室舒張功能減退，A峰增高的程 度與血壓的高低和原發(fā)性高血壓的病程 長短有關(guān)（圖34-5）。在

55、心尖五腔心切 面，將取樣容積置于主動脈瓣口記錄主 動脈瓣血流圖，示主動脈瓣血流圖流速 加快（圖34-6）。 l l l如患者合并主動脈關(guān)閉不全，彩色 多普勒示主動脈瓣返流（視頻34-3）。 l應(yīng)注意與肥厚型非梗阻性心肌病鑒 別，肥厚型非梗阻性心肌病患者除室間 隔與心室壁增厚外，且肥厚心肌不均勻， 非對稱性。而高血壓所引起的心肌肥厚， 心肌回聲通常正常，肥厚多為對稱性。 本病還應(yīng)注意與主動脈瓣狹窄、主動脈 弓縮窄等所引起的左心室肥厚相鑒別， 在超聲檢查過程中，應(yīng)特別注意主動脈 瓣的開放狀況和降主動脈內(nèi)徑等。 l 肺心病在超聲心動圖上無特異性表 現(xiàn)，而且透聲窗受到肺的遮蓋，圖像不 易顯示清楚。但本

56、病患者心臟的位置一 般下垂，從劍突下探查時可獲得比較清 晰的圖像。 l(1)主動脈波群顯示右室流出道增寬 （30mm）。（2）右室舒張末內(nèi)徑 20mm。（3）右室壁厚度5.0mm，搏 動增強。（4）LV/RV2.0。（5）室間 隔增厚12mm，活動幅度5mm，與左室 后壁呈同向運動。（6）肺動脈瓣曲線呈 高壓征象：a波低平或消失；肺動脈瓣收 縮中期半關(guān)閉，cd段呈v或w形。 l （1）在劍突下大血管短軸切面及右 室流出道切面顯示：肺動脈總干及左、 右肺動脈增寬，右心室增大，下腔靜脈 增寬。（2）左室長軸切面、短軸切面及 四腔心切面均示：右房、右室增大，室 間隔增厚。 l右房、右室內(nèi)均見五彩反流

57、束。 l （1）三尖瓣、肺動脈瓣出現(xiàn)反流。 （2）根據(jù)三尖瓣反流估測肺動脈收縮壓 （P=4V2）。 l 在劍突下右室流出道切面，將取樣 容積置于肺動脈瓣水平，可記錄到肺動 脈瓣血流圖峰值前移，提示肺動脈高壓。 l 先天性心臟病是由于胚胎期原始心 臟的發(fā)生、發(fā)育、彎曲、旋轉(zhuǎn)、分隔、 吸收及融合等過程發(fā)生異常，導(dǎo)致心臟 及大血管畸形，分為非紫紺型先天性心 臟病和紫紺型先天性心臟病。非紫紺型 先心包括：心內(nèi)左向右分流性疾病、無 分流性疾病，如：房室缺、主動脈狹窄。 l 超聲心動圖是目前診斷ASD的最佳影像 學(xué)方法，能夠清晰地顯示房缺大小、部位、 分流水平和方向，并通過食管超聲心動圖 不同方位的檢查，

58、可顯示殘存的房間隔周 邊組織，為近年來開展起來的房缺封堵術(shù) 奠定了基礎(chǔ)。房間隔部位出現(xiàn)先天性缺損， 造成左、右心房之間直接交通和血流分流 的病變，稱房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）。 l ASD可出現(xiàn)于房間隔的各部位，部位 不同，將有不同的病理解剖。 1 1、原發(fā)孔型房間隔缺損（、原發(fā)孔型房間隔缺損（ostium ostium primum ASDprimum ASD）：也稱孔型房間隔缺損， 約占所有房間隔缺損患者的15%20%， 缺損在房間隔下部原發(fā)孔部位，往往同 時累及房室瓣等結(jié)構(gòu)，引起二尖瓣前葉 裂、二尖瓣腱索附著異常、三尖瓣隔葉 畸形等病變。 約占所有房間

59、隔缺損患者的5%15%， 缺損一般位于卵圓窩后部，靠近上腔靜脈 開口處的房間隔上部，其缺損前下緣是房 間隔，后緣為右心房壁，上緣為騎跨于房 間隔的上腔靜脈開口，多呈月牙形，往往 伴有部分性肺靜脈異位引流。 l 即繼發(fā)孔型房間隔缺損，占所有房 間隔缺損患者的62%78.7%，系指房間 隔發(fā)育異常。缺損多位于卵圓窩部位， 孔徑大小不一。 l ASD常并發(fā)其他心血管畸形，發(fā)生率 約15%32%，主要有部分性肺靜脈畸形 引流、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、二 尖瓣脫垂、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈縮 窄、肺動脈狹窄、右位主動脈弓和左上 腔靜脈永存等。Lutembacher綜合征指 ASD合并二尖瓣狹窄病變。 l

60、 1 1、主動脈波群：、主動脈波群：右室流出道增寬， 主動脈重搏波消失（圖8-1）。 2 2、二尖瓣波群：、二尖瓣波群：顯示右心室增大， 室間隔呈同向運動（圖8-2）。 l l l 二維超聲根據(jù)回聲中斷和分流的部 位，可予定位診斷：在四腔心切面上， 回聲中斷和分流的部位在中部為孔型 房間隔缺損（圖8-3）（視頻8-1），彩 色多普勒示缺損處左向右分流（圖8-4， 視頻8-2）；在下部為孔型房間隔缺損 （視頻8-3），彩色多普勒示缺損處左向 右分流（圖8-5，視頻8-4）；在上部為 靜脈竇型房間隔缺損（圖8-6，視頻8- 5）， l l l l l l l 彩色多普勒示缺損處左向右分流 （圖8-