游離二氧化硅粉塵和矽肺

1、游離二氧化硅粉塵和矽肺在自然界游離二氧化硅(sio2)分布很廣，在16km以內地殼中約占25，其中石英是最常見的一種。在95的硅石中均臺有數(shù)量不等的游離二氧化硅。游離二氧化硅分為結晶型和無定型。純凈結晶狀態(tài)的硅石稱為石英。存在于石英石、花崗石、礦石或夾雜于其他礦物內的硅石主要是結晶型石英；存在于硅藻土、蛋白石、石英玻璃、石英熔煉產生二氧化硅蒸氣和在空氣中凝集的氣溶膠，主要是無定型的二氧化硅。 石英是具有規(guī)則排列的四面體結構。在自然條件下，經(jīng)過研磨、粉碎等過程，石英表面在受外力的作用下，硅氧鍵斷裂產生硅載的自由基si、sio；當與外界氣體(如o2、c02)或液體(如h2o)接觸后，可形成sio3

2、、sico4、slcoo、sioo或sioh十oh=ssiooh如與h2o結合形成siooh十h2ossioh十h2o2等強氧化基團。自然界存在多型石英變體，常見的有石英、鱗石英、方石英、柯石英和超石英。 石英的晶體結構在生產中進行加溫時，也會發(fā)生改變，如用硅酸鹽為原料制造粘土磚時，焙燒后可含有石英、方石英；鱗石英；如主要以硅石為原料制成的矽磚，經(jīng)過高溫焙燒后，可轉化為方石英、鱗石英。無定型二氧化硅硅藻土經(jīng)1600-1700焙燒后，可有部分轉化為方石英。 在生產過程中長期吸入含有游離二氧化硅粉塵而引起的以肺纖維化為主的疾病稱矽肺。到1986年底，我國累積矽肺患者19萬多例，其中死亡4.5萬多例

3、。近年由于某些廠礦防塵措施不夠完善，粉塵污染嚴重，矽肺發(fā)病情況仍有增加趨勢矽肺是塵肺中危害最嚴重的一種。 一、接觸石英粉塵的主要作業(yè) 在冶金、有色、煤炭等礦山，采掘作業(yè)鑿巖、爆破、運輸；修建鐵路、水利等工程開挖隧道，采石等作業(yè)?？僧a生大量石英等巖塵。在石粉廠、玻璃廠、耐火材料廠等生產過程的原料破碎、研磨、篩分、配料等工序；以及機械制造業(yè)中鑄造車間的原料粉碎配料、鑄型、打箱、清砂、噴砂等生產過程和陶瓷廠原料車間等均可產生大量粉塵。 二、影響矽肺發(fā)病的主要因素 矽肺發(fā)病與粉塵中游離二氧化硅含量、二氧化硅類型、粉塵濃度、分散度接塵時間(接塵工齡)、防護措施和接觸者個體素質條件等因素有關。 一般認為，

4、接觸游離二氧化硅含量愈多；粉塵濃度愈高，發(fā)病時間愈短，病情愈嚴重。實驗證實，各種不同的石英變體的致纖維化作用能力，依次是鱗石英方石英石英柯石英超石英；結晶型游離二氧化硅的致病作用大于無定型二氧化硅 矽肺的發(fā)生和發(fā)展及病變程度還與肺內粉塵蓄積量有關。肺內蓄積粉塵量主要取決于粉塵濃度與接塵時間，有的學者用粉塵濃度和接塵時間的乘積表示接塵劑量。接塵劑量愈多，發(fā)病率愈高。 矽肺發(fā)病比較緩慢，多在接觸粉塵5-10年，有的可達15-20年后才發(fā)病。確診發(fā)病后，即使脫離接塵作業(yè)，病變仍繼續(xù)發(fā)展。少數(shù)病例，由于持續(xù)吸入高濃度、高游離二氧化硅含量的粉塵，經(jīng)1-2年即發(fā)病，稱為“速發(fā)型矽肺”。另有部分病例，接觸較

5、高濃度粉塵，但時間不長即脫離接塵作業(yè)，此時x線胸片未發(fā)現(xiàn)明顯異常，然而在從事非接塵作業(yè)若干年后始發(fā)現(xiàn)矽肺；稱為“晚發(fā)型矽肺”。 在研究石英的致病作用時，還必須考慮混合性粉塵的聯(lián)合作用。在生產環(huán)境中很少有單一的純石英粉塵，多數(shù)是含有石英的多種粉塵同時存在，如開采鐵礦時，粉塵中除合有游離二氧化硅外，還有鐵、氧化鋁、鎂，磷等；煤礦開采時，除游離二氧化硅外，主要還有煤及其他元素；在鎢礦開采和選礦時，有二氧化硅、鎢、錳、鐵共存的礦石，白云母，方解石，長石等。 工人健康素質(個體抵抗力)；遺傳因素是影響矽肺發(fā)病的重要條件。如既往患有肺結核、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等亦易罹患矽肺。 四、矽肺臨床表現(xiàn)和診斷 (一)矽

6、肺臨床表現(xiàn) 1癥狀與體征 肺是代償功能很強的臟器。矽肺患者雖在x線胸片上已呈現(xiàn)較典型的矽肺影像改變，但少數(shù)病例在相當長的時期內可無明顯的自覺癥狀。多數(shù)病例隨病情進展，或有合并癥時，出現(xiàn)氣短、胸悶、胸痛、咳嗽、咯痰等癥狀和體征，并逐漸加重和增多。但其多少和輕重與肺部病變嚴重程度并不一定平行。 2x線胸片表現(xiàn) 矽肺x線胸片影像表現(xiàn)是矽肺病理改變在x線胸片上的反映，兩者間有著密切關系。類圓形、不規(guī)則形小陰影和大陰影等陰影與肺內粉塵蓄積、肺組織纖維化的病變程度有一定的相關關系。因此，現(xiàn)已公認可用小陰影、大陰影等術語來描述矽肺x線胸片改變，作為矽肺診斷依據(jù)。x線胸片上其他表現(xiàn)，如肺門改變、肺氣腫，肺紋理

7、及胸膜改變等，對矽肺診斷也有著重要的參考價值。 （1)類圓形小陰影：矽肺的類圓形小陰影是典型矽肺最常見和最重要的一種x線表現(xiàn)形態(tài)，其形態(tài)大小，致密度與吸入粉塵中游離二氧化硅含量多少有關。其形態(tài)呈圓形或近似圓形，邊緣整齊或不整齊；直徑可約略分為p(15mm)、q(1.5-30mm)、r (3.0-l.0mm)三種類型。其相應病理改變，特別是q、r類小陰影則主要是成熟的或比較成熟的矽結節(jié)，或為若干個小矽結節(jié)影像的重疊。而p類及部分q類小明影則可能多為成熟或不成熟的矽結節(jié)或可能是由非結節(jié)性纖維化灶構成的。密度較高；中心濃實。早期多分布于兩肺中下肺區(qū)，而后隨纖維化病變進展，數(shù)量增多，直徑增大、密集度增

8、加，波及兩肺上區(qū)。少數(shù)病例可先在兩肺上區(qū)出現(xiàn)，然后波及兩肺中、下區(qū)。個別病例可見到類圓形小陰影的鈣化。 (2)不規(guī)則形小陰影：不規(guī)則形小陰影是指粗細、長短、形態(tài)不一的致密陰影。他們之間可互不相連，或雜亂無章的交織在一起，表現(xiàn)呈網(wǎng)狀，有時呈蜂窩狀陰影。按其寬度可分為s(1.5mm)、t(1.5-3min)、(30-10mdl)三種類型。多為接觸含有游離二氧化硅較低和濃度較高或接觸游離二氧化硅含量低的混合性粉塵的矽肺病例的x線胸片表現(xiàn)。其病理基礎主要是肺間質纖維化，此類病例一般所見不規(guī)則小陰影較致密。多持久不變或緩慢地增高。多見于兩肺中、下區(qū)，呈彌漫性分布，隨病變進展，逐漸波及兩肺上區(qū)。個別病例也

9、有從兩上肺開始出現(xiàn)，而后擴展到兩肺中、下區(qū)。 (3)大陰影：大陰影是指其長徑超過l 0mm的陰影，為晚期矽肺的重要x線表現(xiàn)。其表現(xiàn)形狀有長條形、橢圓形、圓形。多出現(xiàn)在兩肺上、中區(qū)，少數(shù)在兩肺下區(qū)。常對稱形成八字形，也可先在一側出現(xiàn)。多數(shù)大陰影長軸同后肋骨走行垂直，不受肺葉間隙限制。其病理改變基礎是團塊狀纖維化。大陰影多由類圓形小陰影增多、聚集，或由不規(guī)則小陰影增粗、靠攏、重疊形成早期局部發(fā)白(簡稱發(fā)白區(qū))，或出現(xiàn)致密度較高的斑、片，條狀陰影，多在兩肺上區(qū)，逐漸融合形成邊緣較清楚、密度均勻一致的大陰影。其周圍多有肺氣腫帶。大陰影可因纖維組織收縮而變小，或由于周圍組織纖維化的牽拉而改變形態(tài)和位置。

10、 (4)胸膜改變：胸膜多廣泛粘連增厚。可先在肺底部出現(xiàn)，爾后較常見肋隔角變鈍或消失。晚期隔面粗糙，由于肺部纖維組織收縮牽拉和隔胸膜粘連呈“天幕狀”陰影。 (5)肺氣腫：x線胸片表現(xiàn)多為彌漫性、局限性、灶周性和泡性肺氣腫；嚴重時可形成肺大泡。 (6)肺門改變：早期肺門陰影擴大，密度增高，有時可見淋巴結增大、淋巴結包膜鈣質沉著而呈現(xiàn)蛋殼樣鈣化。肺纖維組織收縮牽拉使肺門上舉外移，肺紋理減少，呈垂柳狀或殘根狀陰影。 肺紋理，矽肺早期x線胸片上表現(xiàn)增多或增粗變形，而到晚期當小陰影增多、融合、肺氣腫加重時，肺紋理反而減少或消失。 3.肺功能改變 由于肺組織的代償功能很強，早期矽肺患者，一般臨床檢查肺功能改

11、變不甚明顯，與x線胸片影像表現(xiàn)不盡一致。有時肺活量降低，時間肺活量正常。當病變進展，出現(xiàn)肺氣腫時，則不僅肺活量進一步降低，一秒鐘用力呼氣容積也減少，殘氣量及其占肺總量比值增加。當大量肺泡遭受破壞和肺毛細血管壁增厚時，則引起彌散功能障礙。吸煙可以加重損害肺功能。因此，在接塵作業(yè)工人中，應宣傳禁煙。 4實驗室檢查 矽肺患者的血、尿等常規(guī)檢查結果多屬正常范圍無特殊意義。多年來，國內外學者在免疫、生物化學等方面作了許多研究，對血清銅藍蛋白、血清溶菌酶、粘蛋白、免疫球蛋白，尿羥脯氨酸、支氣管肺泡灌洗中蛋白、磷脂，纖維粘連蛋白等進行了大量研究，試圖尋找有助于早期診斷的輔助指標，但其臨床實用價值，正有待于深

12、入研究。 (二)矽肺并發(fā)癥； 矽肺病人的主要并發(fā)癥有肺結核、肺及支氣管感染、自發(fā)性氣胸、肺心病等，其中最常見的并發(fā)癥是肺結核。矽肺一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，則往往會促使病情進展加快，病情惡化，最終導致死亡；因此，積極預防、早期發(fā)現(xiàn)，及時治療并發(fā)癥，是緩解病情、延緩進展、減少患者死亡的重要措施，應給予足夠的重視。 （三)矽肺診斷 目前矽肺診斷必須以有無確切的接觸二氧化硅粉塵職業(yè)史為前提，x線胸片檢查為依據(jù)，根據(jù)塵肺x線診斷標準，參考必要的動態(tài)觀察資料及該單位的矽肺流行病學調查情況，方可做出x線診斷和分期。還要結合矽肺的病史、癥狀、體征、臨床化驗以及必要的特殊檢查材料，進行鑒別診斷，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，評定代償

13、功能等級。對職業(yè)史不明或只有單張胸片或照片質量不佳的病例，應在短期內調查清楚接觸史，重新拍攝胸片，保證投照及沖洗質量，密切注意觀察自覺癥狀和體征變化，參照標準片及時作出診斷，盡量避免誤診和漏診。按照職業(yè)病診斷管理辦法(84）衛(wèi)防字16號凡由省、市塵肺診斷組作出明確診斷，并發(fā)給塵肺病診斷證明書者，可享受國家勞動保險待遇。 在x線胸片上能看到與矽肺類圓形小陰影相似的影像很多，臨床上需要與矽肺鑒別的主要疾病有急性和亞急性血行播散型肺結核、肺含鐵血黃素沉著癥、肺癌、肺霉菌病肺泡微石癥和結節(jié)病等。 少數(shù)工人，有較長時間接塵職業(yè)史，但生前未能被診斷為矽肺。根據(jù)本人遺囑或死后患者家屬提出申請請求尸體解剖做病

14、理診斷者；或在接塵工人中因罹患某種疾病，需進行肺葉切除術，并提出要求對肺標本做矽肺病理檢查者，此時凡具有診斷權的職業(yè)病理醫(yī)師，可根據(jù)患者的接塵史，并按“塵肺病理診斷標準”(gb878388)的檢查方法，結合該患者歷次所拍攝的x線胸片、病歷及現(xiàn)場勞動衛(wèi)生調查資料，綜合判斷做出的病理診斷，此亦可作為享受職業(yè)病待遇的依據(jù)。同時還應寫出病理診斷書，交送檢單位和同級塵肺診斷小組處理。 1986年國家發(fā)布并實施的塵肺、x線診斷標準(gb590686)，適用于國家現(xiàn)行法定職業(yè)病名單中所規(guī)定包括矽肺在內的各種塵肺。 診斷分級標準為： 1無塵肺(代號0) 0：無塵肺的x線表現(xiàn)。0+：x線表現(xiàn)尚不夠診斷為“i”者。 2一期塵肺（代號1) i：有密集度1級的類圓形小陰影，分布范圍至少在兩個肺區(qū)內各有一處，每處直徑不小于2cm；或有密集度1級不規(guī)則形小陰影，其分