眼科抗菌藥物藥理及合理使用

1、眼科抗菌藥物藥理及合理使用抗菌藥物作用機(jī)制 青霉素類、頭孢菌素類、糖肽類：通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合 成而發(fā)揮殺菌作用，屬于繁殖期殺菌劑。喹諾酮類：是一類合成抗菌藥，作用點是以細(xì)菌的脫氧核 糖核酸CDAA為靶點，阻礙DNA回旋酶，造成染色體的不可逆損 害，而使細(xì)菌細(xì)胞不再分裂。屬于濃度依賴性抗生素，低濃度抑 菌，高濃度殺菌。氨基糖苷類：主要作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成過程，使合成異 常的蛋白， 阻礙已合成蛋白的釋放、 使細(xì)菌細(xì)胞膜通透性增加而 導(dǎo)致一些重要生理物質(zhì)的外漏， 引起細(xì)菌死亡， 為靜止期的殺菌 劑。甲氧芐啶類及磺胺類： 作用機(jī)制都是影響細(xì)菌的葉酸代謝。 甲氧芐啶類抑制二氫葉酸還原酶， 阻礙四氫葉酸

2、的合成， 磺胺則 竟?fàn)幎淙~酸合成酶，障礙二氫葉酸合成。兩者合用，可使細(xì)菌 的葉酸代謝受到雙重阻礙， 因而增大了抗菌幅度， 屬于慢效抑菌 劑。利福平為半合成廣譜殺菌劑，與依賴于 DNA的RNA多聚酶 的B亞單位牢固結(jié)合，抑制細(xì)菌 RNA的合成，阻止該酶與 DNA 連接，從而阻斷RNA專錄過程。大環(huán)內(nèi)酯類作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體 50S 亞單位，阻礙細(xì)菌 蛋白質(zhì)的合成，屬于生長期抑菌劑。四環(huán)素、氯霉素也是通過抑 制蛋白質(zhì)的合成而發(fā)揮抗菌活性的?？咕幬锏姆诸悤r間依賴性：B -內(nèi)酰胺類、紅霉素、阿奇霉素、四環(huán)素、 克林霉素、萬古霉素，這些藥物濃度超過 MIC的時間越長，效果 越好，這些藥物只能增加給藥

3、的次數(shù)來提高M(jìn)IC。濃度依賴性：喹諾酮類、氨基糖苷類、兩性霉素、甲硝唑 等，濃度依賴性藥物峰濃度(Cmax)或AUC越大，效果越好。眼科 主要是局部點眼，結(jié)膜囊最大容量35卩l(xiāng)液體，所以也只有靠增 加給藥次數(shù)來達(dá)到 MIC?？咕幬锓诸惖囊饬x： 恰當(dāng)?shù)慕o藥時間 (t) 以及在體內(nèi)及早 達(dá)到和維持穩(wěn)態(tài)平衡的濃度 (Css) 用以制訂一般的給藥方案 2 眼科常見的致病菌 3G+菌：表皮葡萄球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、分枝 桿菌、芽胞桿菌、微球菌，近年來表皮葡萄球菌有上升趨勢。G-菌：包括綠膿桿菌、莫拉菌、假單胞菌、座瘡丙酸桿菌、 變形桿菌、不發(fā)酵 G-桿菌、黏質(zhì)沙雷菌、嗜血流感桿菌等。目前眼科

4、可選的抗菌滴劑 氨基糖苷類：妥布霉素滴眼液、妥布霉素眼膏、慶大霉素 滴眼液。由于慶大霉素眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥可引起視網(wǎng)膜急性中毒 性損害，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜嚴(yán)重的缺血性改變，可能引起黃斑壞死， 造成視力急劇下降，因此不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥。喹諾酮類：第二代氧氟沙星滴眼液、眼膏，第三代左氧氟 沙星滴眼液、眼凝膠，洛美沙星滴眼液、眼凝膠，第四代加替沙 星滴眼液等。大環(huán)內(nèi)酯類：常用紅霉素眼膏等。 其他：利福平滴眼液、氯霉素滴眼液、金霉素眼膏等。 眼部一線抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn) 療效確切：對眼部大部分致病菌敏感，廣譜抗菌，同時與 全身用藥交叉，PAE長，無誘導(dǎo)耐藥。安全性好： 全身及局部安全性好， 兒童及老年人使用

5、安全， 同時對角膜上皮無損傷。價格合理。眼科抗菌藥物合理使用 抗菌藥物的合理使用一直是全世界都關(guān)注的問題。 據(jù)報道， 近年來廣泛應(yīng)用的喹諾酮類藥物大腸桿菌對其耐藥已達(dá)到50%以上4。隨著近年來抗生素的濫用，不但造成衛(wèi)生資源的浪費， 耐藥菌株的不斷增加， 也給人們提出了一大難題， 以后該用什么 抗菌藥。所以劃分一線抗菌藥對于臨床具有重要意義。選擇有效的藥物、保證療效：首先掌握不同抗生素的作用 機(jī)制及抗菌譜，務(wù)必使所選抗菌藥物與所感染的微生物相適應(yīng)。 當(dāng)我們在沒有做細(xì)菌培養(yǎng)條件或來不及培養(yǎng)的情況下特別是基 層醫(yī)院，可考慮兼顧能對這些菌起作用的抗生素。一般來說，對 G+菌葡萄球菌，B -內(nèi)酰胺類第一

6、代第二代第三代；對 G-桿 菌三代頭抱特別是頭抱他啶第二代第一代。一代、二代頭抱對綠膿桿菌無效，糖肽類、萬古霉素主要用于各種G+菌包括耐 藥葡萄球菌、 腸球菌。兩性霉素、 多黏菌素則主要用于真菌感染。首選一線藥物，為后續(xù)治療留下余地：頭孢唑林是治療 G+ 菌感染最廣泛的一代頭孢， 頭孢唑林聯(lián)合妥布霉素或氟喹諾酮類 是治療原因不明或者多種細(xì)菌感染的合理選擇。 頭孢他啶、 萬古 霉素只能作為備用藥物，用于其他藥物無效的眼部感染?？紤]細(xì)菌對藥物的耐藥性，避免藥物濫用而引起的廣泛耐 藥，防止不良反應(yīng)，特別不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥，選擇聯(lián)合用藥時， 重視聯(lián)合用藥的合理性， 無關(guān)或拮抗作用的聯(lián)合不選， 選具有協(xié)

7、同或累加效應(yīng)的聯(lián)合用藥。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)合理：臨床醫(yī)生不要有求新求貴的思想，控制 新藥，盡量使用老藥，用最小的成本獲得最大的效果?？咕窝垡旱牟涣挤磻?yīng) 抗菌滴眼液的不良反應(yīng)除了抗生素本身的不良反應(yīng)之外， 還有滴眼液當(dāng)中附加的等滲劑、調(diào)節(jié)pH值的緩沖劑引起的刺激性，防腐劑苯扎氯銨等引起的安全性問題。 如氨基糖苷類對聽神 經(jīng)、對腎臟的損傷，以及引起的過敏反應(yīng)；氯霉素酯溶性高與血 漿蛋白結(jié)合率低， 因而使其眼內(nèi)通透性高， 不良反應(yīng)主要以造血 系統(tǒng)最為嚴(yán)重，有報道局部點眼 23個月后引起再生障礙性貧 血。苯扎氯胺廣泛用作滴眼劑的防腐劑， 經(jīng)研究其對角膜內(nèi)皮有 損害 5。滴眼劑的藥動學(xué)與正確給藥血- 眼屏障：

8、眼局部用藥后的吸收包括眼內(nèi)吸收及全身吸 收。結(jié)膜囊給藥后藥物主要通過角膜進(jìn)入眼內(nèi)， 結(jié)膜囊吸收很少， 藥物能否到達(dá)眼內(nèi)大多取決于其角膜穿透性， 角膜穿透性受角膜 的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)， 藥物的分子結(jié)構(gòu)和性質(zhì)及滴眼液配方的影響。 一 般來說脂溶性高，分子量小的的藥物容易通過血- 眼屏障進(jìn)入眼內(nèi)，混懸性滴眼液角膜透性極差，不能透過角、結(jié)膜，無全身吸 收。結(jié)膜囊最多可容納33卩l(xiāng)左右液體，滴眼液每滴平均 39卩I 左右，所以患者每次點眼只需 1 滴，點多既造成浪費，也不利于 吸收。滴藥后的頭幾分鐘是藥物在淚液中丟失的高峰時間，70%-80%滴眼液經(jīng)鼻黏膜吸收而代謝，不經(jīng)過首次代謝，滴眼液的劑 量視為靜脈藥物

9、劑量。滴眼劑正確的給藥方法：滴眼后需閉眼并用手指壓迫淚囊 部 1-2分鐘，使用 2種以上的滴眼液時需間隔 5-10分鐘左右， 原則上希望發(fā)揮最大療效的應(yīng)后滴， 抗生素滴眼液與其他眼液同 時使用時， 抗生素滴眼液應(yīng)在后滴， 這與靜脈給藥抗生素需先用 以便快速提高血藥濃度有一定區(qū)別。 混懸性滴眼液如典必舒滴眼 液不易溶于水，吸收慢，后滴。滴眼液和眼膏合用時，眼膏排斥 水溶性滴眼液， 所以眼膏要后點或睡前使用。 單劑量包裝的滴眼 劑不含防腐劑， 避免了防腐劑對角膜上皮的損傷， 術(shù)前使用可避 免交叉感染。 多劑量包裝的滴眼劑開封后使用在無污染的情況下 應(yīng)不超過 1個月，醫(yī)院病房用滴眼劑一般開封后 1 星期應(yīng)丟棄， 并防止交叉感染。2011 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動也再次向我們 敲響了警鐘， 合理用藥是臨床醫(yī)療治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 合理的使用 抗菌藥物對于疾病的治療， 減輕不良反應(yīng)， 避免藥源性疾病