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精品白蛋白使用知情同意書(shū)患者姓名：性別：年齡：科別：床號(hào)：門(mén)診號(hào)/住院號(hào)：診斷：過(guò)敏史：擬行檢查/治療/手術(shù)名稱(chēng)：尊敬的患者和/或患者的授權(quán)委托人 （或家屬）：您好！在輸注白蛋白過(guò)程中和恢復(fù)期可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)主要有：1、過(guò)敏反應(yīng)或發(fā)熱反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀；2、感染病毒、細(xì)菌或其他病原體，如乙肝、艾滋病等；3、若輸入過(guò)多、過(guò)快，可能引起血容量驟然增加，從而加重心、腎 負(fù)擔(dān)；4、白蛋白制劑在加工提取時(shí)將激肽類(lèi)血管活性物質(zhì)去凈，可能引起血壓下降而發(fā)生意外；5、其他與血液制品有關(guān)的副作用。6、特別提醒：使用外購(gòu)白蛋白的患者，為保證患者的治療安全有效，希望患者及其家屬在正規(guī)藥店購(gòu)買(mǎi)由正規(guī)廠家生產(chǎn)的白蛋白，由于醫(yī)院無(wú)法保證患者外購(gòu)白蛋白的質(zhì)量， 也無(wú)專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)設(shè)備和能力，因此 對(duì)外購(gòu)白蛋白所引起的質(zhì)量問(wèn)題不負(fù)任何責(zé)任。談話醫(yī)師:年 月 日時(shí)分精品談話醫(yī)師已經(jīng)詳細(xì)告知輸注白蛋白的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥,（或）授權(quán)委托人已詳細(xì)了解知情并理解，經(jīng)慎重考慮， 同意）接受輸注白蛋白。今簽字為證?；颊吆炞郑耗?月曰授權(quán)委托人（或家屬）簽字：與患者的關(guān)系：我和（同意/不時(shí)分時(shí)

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