《肺康復(fù)》PPT課件

1、肺 康 復(fù) 重癥醫(yī)學(xué)科 我 們 在 行 動(dòng) 三病室 丁云 一 探討內(nèi)容 1肺康復(fù)簡介及概念肺康復(fù)簡介及概念 2肺康復(fù)組織架構(gòu)肺康復(fù)組織架構(gòu) 3肺康復(fù)的干預(yù)措施肺康復(fù)的干預(yù)措施 4胸部物理療法措施胸部物理療法措施 一 肺康復(fù)簡介 1974年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）首次提出肺康復(fù)定義 1997年，美國ACCP/ACCVP發(fā)表首部肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南 2007年，美國ACCP/ACCVP更新了肺康復(fù)指南 一 肺康復(fù)是對(duì)有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng) 疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。在患者個(gè)體化治 療中加入綜合性肺康復(fù)方案，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的 全身表現(xiàn)而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者

2、依從性 ，減少醫(yī)療費(fèi)用. 一 肺康復(fù) (Pulmonary Rehabilitation) 一 二 肺 康 復(fù) 主 要 目 標(biāo) 消除疾病遺留的功 能障礙和心理影響 開展呼吸和運(yùn) 動(dòng)鍛煉，挖掘 呼吸功能潛力 教育患者如何爭 取日常生活中的 最大活動(dòng)量 增加日常生活 自理能力，減 少住院風(fēng)險(xiǎn)。 02 03 04 0501 緩解或控制呼 吸疾病的急性 癥狀及并發(fā)癥 肺 康 復(fù) 適 應(yīng) 癥 三 【 慢性肺疾病慢性肺疾病】 主要是主要是COPD導(dǎo)致導(dǎo)致 活動(dòng)時(shí)呼吸急促 社會(huì)活動(dòng)受限 輕微的體力或非劇烈運(yùn)動(dòng)受限 室內(nèi)或室外的一般活動(dòng)受限 日常生活能力受限 因疾病導(dǎo)致的心理學(xué)障礙 獨(dú)立性喪失 【 非慢性肺疾

3、病非慢性肺疾病】 哮喘、胸壁疾病、囊性纖維化 間質(zhì)性肺疾病，包括急性呼吸窘迫綜合 征（ARDS）后肺纖維化 肺癌、選擇性神經(jīng)肌肉疾病 圍手術(shù)期患者（如胸部，上腹部手術(shù)） 脊髓灰質(zhì)炎后綜合征 肺移植手術(shù)前后、肺減容手術(shù)前 2007年指南強(qiáng)調(diào)：肺康復(fù)適用于所有穩(wěn)定期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，如果病例選擇恰當(dāng)且康復(fù)治療目 標(biāo)符合實(shí)際，則晚期患者也可獲益 肺 康 復(fù) 適 應(yīng) 癥 四 whowho 02 慢性肺部疾病患者 呼吸機(jī)依賴患者 圍手術(shù)期高?；颊?ICU哪些病人可以 予以肺康復(fù)治療？ 03 01 危重癥患者 04 一 肺康復(fù)組織架構(gòu) 誰執(zhí)行？誰執(zhí)行？ 二 一 指南要求 肺康復(fù) 團(tuán)隊(duì) 專業(yè) 醫(yī)師 呼吸

4、治 療師 專業(yè) 護(hù)士 物理治 療師 專業(yè) 技師 營養(yǎng) 治療 心理治 療師 其他 孟申. 從肺康復(fù)指南的更新看肺康復(fù)研究的發(fā)展. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2010,33(3):216-218 肺 康 復(fù) 目 前 現(xiàn) 狀 呼吸治療師 一 肺康復(fù)執(zhí)行中的困擾 肺康復(fù) 胸部物理療法 一 肺康復(fù) 胸部物理療法 肺康復(fù) 是一個(gè)鍛煉與教育的 計(jì)劃，主要針對(duì)慢性 呼吸系統(tǒng)疾病的患者 提高呼吸效率，促進(jìn) 肺部擴(kuò)張，加強(qiáng)呼吸 肌和移除呼吸系統(tǒng)分 泌物的一系列治療 三 一 肺 康 復(fù) 指 南 指 導(dǎo) 指南指南 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 呼吸肌訓(xùn)練 氧療和機(jī)械通氣 營養(yǎng)治療 心理行為干預(yù) 健康相關(guān)生命質(zhì)量 一 肺 康 復(fù) - - - 運(yùn)

5、動(dòng)訓(xùn)練 下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 2007年的指南將下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為“COPD患者 肺康復(fù)的強(qiáng)制性內(nèi)容，推薦級(jí)別為1A級(jí)” 證據(jù)來源于15個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，病例數(shù)達(dá)到 1225例，進(jìn)一步支持并強(qiáng)化了下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是 肺康復(fù)關(guān)鍵性核心內(nèi)容的觀點(diǎn) 一 肺 康 復(fù) - - - 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 一 肺 康 復(fù) - - - 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 一 肺 康 復(fù) - - - 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn) 動(dòng) 頻 率 ：每 周 3 - 5 次 每 次 1 5 3 0 分 鐘 訓(xùn) 練 強(qiáng) 度 ： 高 強(qiáng) 度 比 低 強(qiáng) 度 產(chǎn) 生 更 大 的 生 理 獲 益 用 運(yùn) 動(dòng) 時(shí) 的

6、 “ 呼 吸 困 難 程 度 ” 作 為 決 定 運(yùn) 動(dòng) 強(qiáng) 度 的 替 代 指 標(biāo) 極 量 或 次 極 量 運(yùn) 動(dòng) 平 板 ( B r u c e 或 改 良 的 B r u c e 方 案 ) 評(píng) 定 心 肺 運(yùn) 動(dòng) 功 能 ， 低 強(qiáng) 度 ： 達(dá) 到 最 大 耗 氧 量 2 0 - 4 0 的 運(yùn) 動(dòng) 量 ； 高 強(qiáng) 度 ： 6 0 一 8 0 的 運(yùn) 動(dòng) 量 為 循 序 漸 進(jìn) , 持 續(xù) 監(jiān) 測(cè) ： 血 氧 飽 和 飽 和 度 、 心 電 圖 二 肺 康 復(fù) - - - 呼吸肌訓(xùn)練 膈肌收縮膈肌收縮肋間外肌收縮肋間外肌收縮 胸腔縱徑增大胸腔縱徑增大胸腔橫徑增大胸腔橫徑增大 胸廓擴(kuò)大胸

7、廓擴(kuò)大 胸腔容量胸腔容量 內(nèi)向性氣流內(nèi)向性氣流 肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓 大氣壓大氣壓 吸氣吸氣 平靜呼吸運(yùn)動(dòng)過程 二 肺 康 復(fù) - - - 呼吸肌訓(xùn)練目的 1 恢復(fù)膈肌至較正常的位置和功能 控制呼吸頻率和呼吸方式以減少氣體陷閉 2 減少呼吸功，增加呼吸肌的工作效率3 4 減輕患者呼吸困難和焦慮 二 肺 康 復(fù) - - - 呼吸肌訓(xùn)練 1 前傾位前傾位 腹式呼吸訓(xùn)練腹式呼吸訓(xùn)練2 控制性深呼吸訓(xùn)練控制性深呼吸訓(xùn)練3 4 縮唇呼吸訓(xùn)練縮唇呼吸訓(xùn)練 二 肺 康 復(fù) - - - 呼吸肌訓(xùn)練 前傾位前傾位 坐位時(shí)保持軀干往前傾斜20 45，增加 膈肌活動(dòng)度及吸氣效率 為保持平衡患者可用上肢支撐于自已的膝蓋 或桌

8、上，立位或散步時(shí)也可采用前傾位，用 手杖或扶車支撐，固定胸腔上部，達(dá)到放松， 并降低呼吸功。 二 肺 康 復(fù) - - - 呼吸肌訓(xùn)練 前傾位前傾位 嚴(yán)重COPD患者因膈肌無力，在吸氣時(shí)膈肌被動(dòng)上升，腹壁反 而向內(nèi)陷，前傾位使膈肌功能的部分恢復(fù)，吸氣跨膈壓增大 二 肺 康 復(fù) - - - 呼吸肌訓(xùn)練 取臥位或半臥位，左、右手分別放 上腹部和前胸部 腹式呼吸訓(xùn)練 01 02 03 04 放松胸壁和輔助呼吸肌，以較慢頻率經(jīng) 鼻緩吸氣，吸氣時(shí)有意盡力應(yīng)用膈肌達(dá) 上腹最大膨隆 呼吸期間保持胸廓最小活動(dòng)度 經(jīng)唇慢呼氣，呼氣時(shí)盡力收縮腹肌， 二 肺 康 復(fù) - - - 呼吸肌訓(xùn)練 增加膈肌的收縮能力和收縮效

9、率，變患者的 胸式呼吸為腹式呼吸 腹式呼吸訓(xùn)練目的腹式呼吸訓(xùn)練目的 嚴(yán)重COPD患者，膈肌受 過度膨脹肺的擠壓而下 降，膈面變平坦，活動(dòng) 度減弱，膈肌收縮的效 率降低 患者的呼吸運(yùn)動(dòng)被迫由肋 間肌和輔助呼吸?。ㄐ苯?肌、胸鎖乳突肌等）來負(fù) 擔(dān)，變成胸式呼吸。因?yàn)?胸廓的擴(kuò)張度小，輔助呼 吸肌又容易疲勞 二 肺 康 復(fù) - - - 呼吸肌訓(xùn)練 控制性深呼吸控制性深呼吸 訓(xùn)練控制呼吸的頻率、深度和部位，有意識(shí)地進(jìn)行 慢而深的呼吸。 呼吸頻率減慢，吸氣容量增加，克服患者的淺快呼 吸，使原來閉合的基底部氣道開放，延長呼氣時(shí)間 消除肺內(nèi)氣體陷閉，尤其適用于焦慮、緊張的患者， 有利于肺部分泌物的排出，改善

10、V/Q比。 訓(xùn)練有意識(shí)地控制吸氣、呼氣時(shí)間的長短，在吸氣 末停頓13秒再行呼吸。 二 肺 康 復(fù) - - - 呼吸肌訓(xùn)練 慢而深的呼吸 減少阻力功和無 效腔通氣 較長的吸氣時(shí)間 氣體在肺內(nèi)的勻稱分布 改善通氣/血流灌注的比 的比 深呼吸 閉合的基底部氣道開放 二 肺 康 復(fù) - - - 呼吸肌訓(xùn)練 縮唇呼吸縮唇呼吸 患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣 然后通過縮唇（吹口哨樣口型） 緩慢呼氣45秒，縮唇大小以患 者舒適，呼氣時(shí)可伴有或不伴 有腹肌收縮。 縮唇呼吸可以和控制性深呼吸聯(lián)合應(yīng)用，先經(jīng)鼻深吸氣，然后緩慢縮唇呼氣， 有利于改善患者通氣、換氣功能和氣道分泌物的排出。 二 肺 康 復(fù) - - - 呼吸肌訓(xùn)練 縮

11、唇呼吸縮唇呼吸 二 肺 康 復(fù) - - - 呼吸肌訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練器呼吸訓(xùn)練器 吸氣阻力訓(xùn)練器吸氣阻力訓(xùn)練器 三 肺 康 復(fù) - - - 氧療和機(jī)械通氣 氧氧 療療 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)嚴(yán)重低氧血癥的患者，在康復(fù)運(yùn)動(dòng) 訓(xùn)練期間應(yīng)采用氧療(指南推薦級(jí)別1C級(jí))； 運(yùn)動(dòng)未誘發(fā)低氧血癥的患者，在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng) 訓(xùn)練期間采用氧療可進(jìn)一步改善運(yùn)動(dòng)耐力(指 南推薦級(jí)別2C級(jí))。 1 2 三 肺 康 復(fù) - - - 氧療和機(jī)械通氣 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 運(yùn)動(dòng)中進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣，包括持續(xù)氣道正 壓通氣技術(shù)、壓力支持和比例輔助通氣 運(yùn)動(dòng)期間使用夜間無創(chuàng)正壓通氣治療。 1 2 2007年指南中將無創(chuàng)通氣作為嚴(yán)重COPD患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的輔

12、助治療，推薦級(jí)別2B級(jí)。 三 肺 康 復(fù) - - - 氧療和機(jī)械通氣 -有效刺激呼吸肌功能 ?防止呼吸肌疲勞加重 ?保證夜間睡眠和呼吸支持 ?循序漸進(jìn) -監(jiān)測(cè)生命體征變化 -訓(xùn)練后保證患者的休息 呼吸治療師指導(dǎo)下呼吸功能訓(xùn)練呼吸治療師指導(dǎo)下呼吸功能訓(xùn)練 四 肺 康 復(fù) - - - 營養(yǎng)治療 營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 1 2 早期腸內(nèi)喂養(yǎng) 盡量減少深靜脈營養(yǎng) 五 肺 康 復(fù) - - - 教育心理行為干預(yù) 1 教育干預(yù)：是患者積極參與肺康復(fù)和堅(jiān)持健康行為的 保證，也是完成肺康復(fù)的保證 2 心理行為干預(yù)：COPD患者和危重患者容易產(chǎn)生抑郁和 焦慮 六 肺 康 復(fù) - - - 健康相關(guān)生命質(zhì)量 指南對(duì)肺康復(fù)改

13、善COPD患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的推 薦級(jí)別為lA級(jí) 美國2個(gè)大樣本的觀察性研究結(jié)果(分別納入樣本522例和1218例)均顯示，患者在 綜合肺康復(fù)后的運(yùn)動(dòng)耐力、呼吸困難和健康相關(guān)生命質(zhì)量均得到改善，觀察2年后， 雖然改善的幅度逐漸減小，但仍有改善 一 胸部物理療法四 胸部物理治療胸部物理治療 （chest physical therapy CPTCPT） 是通過在胸部的綜合護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用及指導(dǎo)患者的自身呼吸訓(xùn) 練，以改善呼吸功能的治療措施。 傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療體位引流、叩擊法、搖振法、呼吸鍛煉及咳嗽鍛煉 一 胸部物理療法四 控制性呼吸技術(shù)控制性呼吸技術(shù) 氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù) 縮唇呼

14、吸縮唇呼吸前傾位前傾位 控制性深呼吸控制性深呼吸腹式呼吸腹式呼吸 體位引流體位引流 咳嗽訓(xùn)練咳嗽訓(xùn)練 胸部扣拍胸部扣拍 振動(dòng)振動(dòng) 用力呼氣技術(shù)用力呼氣技術(shù) 胸部物理療法胸部物理療法 一 體位引流 氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)- - - 體位引流體位引流 病變部位在上，引流支氣管開口在下，利用重力原理下引流痰液 體位傾斜度為1045 維持姿勢(shì)3 15分鐘，總治療時(shí)間不應(yīng)大于3040分鐘 頻率：4 6小時(shí)一次 體位引流期間適當(dāng)提高氧濃度 一 體位引流 氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)- - - 二 扣拍、振扣拍、振動(dòng)動(dòng)、搖動(dòng)搖動(dòng) 氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)- 扣拍扣拍振動(dòng)振動(dòng)

15、 是用雙手掌交叉重 疊（類似心肺復(fù)蘇 時(shí)）在引流區(qū)帶間 歇施壓，振動(dòng)頻率 1015次秒 人員培訓(xùn) 1.必須人人培訓(xùn)過關(guān) 2 錄制相關(guān)操作視屏，供學(xué)習(xí) 參考 搖動(dòng)搖動(dòng) 是晃動(dòng)患者軀體， 頻率2次/秒，用于 松解氣道分泌物， 療效可疑很少采用 是將手掌微曲或用機(jī)械 扣拍器在吸氣或呼氣時(shí) 叩擊患者胸壁，頻率約 35次/分鐘，一般認(rèn)為 叩拍力可通過胸壁傳送 到氣道，將支氣管壁上 的分泌物松解 三 咳嗽訓(xùn)練氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)- - - 咳嗽訓(xùn)練咳嗽訓(xùn)練 患者坐或立位，上身可略傾斜，緩慢深吸氣，屏氣幾 秒，然后張口連咳三聲，咳嗽時(shí)收縮腹肌腹壁內(nèi)縮， 或用手按壓上腹部幫助咳嗽。停止咳嗽，縮

16、唇將剩余 氣體呼出。 緩慢吸氣重復(fù)以上動(dòng)作，連做23次后需休息或正常 呼吸幾分鐘再重新開始 對(duì)咳嗽無力的患者，應(yīng)給予手法輔助，雙手掌放在 病人的下胸部或上腹部，在咳嗽時(shí)加壓 四 用力呼氣技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)- - - 用力呼氣技術(shù)用力呼氣技術(shù) 由12次用力呼氣組成，呼氣由中肺容量開始 持續(xù)到低肺容量（用力呼氣時(shí)不關(guān)閉聲門， 應(yīng)出聲或發(fā)出哈-哈聲），接著咳痰或進(jìn)行有 效咳漱，隨后放松呼吸一些時(shí)間再重新開始 呼氣時(shí)患者以雙上臂快速內(nèi)收壓迫自己側(cè)胸壁來輔 助用力呼氣。用力呼氣技術(shù)可減輕疲勞，減少誘發(fā) 支氣管痙攣，提高咳嗽咳痰有效性 案例一 徐,男性，87歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰30

17、余年，再發(fā)伴氣促10 天”2015.9.2住入我院呼吸科治療，9月18日21：30呼吸困難，血氧飽和 度下降轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，入科查體溫：39.5，脈搏：128次/分，呼吸： 48次/分，血壓：162/74mmHg，Sp02 78%，神志昏迷，呼吸急促，雙瞳孔 等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，評(píng)分E4V1M5=10分，血?dú)?分析結(jié)果為代謝性酸中毒，二氧化碳潴留，診斷：1、慢性阻塞性肺病急 性發(fā)作 2、慢性肺源性心臟病 3、高血壓病3級(jí)，極高危組 4、陳舊性腦 梗。 治療經(jīng)過： 入科留置經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸并與抗生素、平喘、護(hù) 胃、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。 9月25日病情逐步穩(wěn)定，體溫、

18、血象正常，心率、血壓控制良好，神志 清楚，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 呼吸機(jī)不能脫離呼吸機(jī)不能脫離-呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)依賴 呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)依賴 肺康復(fù)過程：肺康復(fù)過程： 1、康復(fù)治療前醫(yī)護(hù)一起的評(píng)價(jià)： 了解病史 體格檢查 胸部X線檢查 血?dú)夥治?心電圖 2、制定康復(fù)方案： 加強(qiáng)營養(yǎng)治療： 營養(yǎng)師會(huì)診調(diào)整治療方案 插鼻腸管，減少誤吸 加強(qiáng)肢體鍛煉： 康復(fù)科理療師會(huì)診 呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)依賴 呼吸肌訓(xùn)練 吸氣肌訓(xùn)練（IMT）可以增加蛋白合成，增加肌纖維，促 進(jìn)四肢灌 注，減少乳酸水平，緩解呼吸急促，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力 縮短機(jī)械通氣時(shí)間1.7天，增加28天撤機(jī)成功率 1、J Physiother.2011;57(4):213-21 2、J Physiother.2010;56:171e7 4. 3、Crit Care 2011;15:R84 呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)依賴 呼吸肌訓(xùn)練 呼吸機(jī)模式的調(diào)整，選擇PSV支持模式，患者感覺舒適 水平為前提 采取前傾位：坐輪椅 B