ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分

1、ICU 病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價 相對于全身麻醉病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對 ICU 病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強調“適度”的概念， “過 度”與“不足”都可能給病人帶來損害；為此，需要對重癥病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效 進行準確的評價。 對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎， 是合理、 恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 治療的保證。一、疼痛評估 ： 疼痛評估應包括疼痛的部位、 特點、 加重及減輕因素和強度， 最可靠有效的評估指標是病人的自 我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄 29,30 。常用評 分方法有：1. 語言評分法 （Verbal rating

2、 scale, VRS） ：按從疼痛最輕到最重的順序以 0 分（不痛） 至 10 分（疼痛難忍） 的分值來代表不同的疼痛程度， 由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。2. 視覺模擬法 （Visual analogue scale, VAS） ：用一條 100 mm 的水平直線， 兩端分別定為不痛到最 痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。 VAS 已被證實 是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法 31 （圖一）。不痛疼痛難忍0100圖一、視覺模擬評分法（ VAS）3. 數字評分法 （Numeric rating scale, NRS） ： NRS是一個

3、從 010 的點狀標尺， 0 代表不疼， 10 代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數字描述疼痛（圖二）。其在評價老年病人急、慢性疼痛的 有效性及可靠性上已獲得證實 32 。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍 圖二、數字疼痛評分尺4. 面部表情評分法：（ Faces Pain Scale， FPS） :由六種面部表情及 0-10 分（或 0-5 分）構成， 程度從不痛到疼痛難忍。 由病人選擇圖像或數字來反映最接近其疼痛的程度（圖三） 。FPS與 VAS、NRS有很好的相關性，可重復性也較好33 。不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍圖三、面部表情疼痛評

4、分法5. 術后疼痛評分法 （Prince - Henry 評分法 ）34 該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到 4 分共分為 5 級，評分方法如下：表一、術后疼痛評分法分值描述0咳嗽時無疼痛1 咳嗽時有疼痛2 安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受對于術后因氣管切開或保留氣管導管不能說話的病人， 可在術前訓練病人用 5 個手指來表達自己 從 04 的選擇。疼痛評估可以采用上述多種方法來進行， 但最可靠的方法是病人的主訴。 VAS 或 NRS評分依賴于 病人和醫(yī)護人員之間的交流能力。 當病人在較深鎮(zhèn)靜、 麻醉或接受肌松劑情況下，

5、 常常不能主觀 表達疼痛的強度。在此情況下，病人的疼痛相關行為 （ 運動、面部表情和姿勢 ）與生理指標 （心率、 血壓和呼吸頻率 ）的變化也可反映疼痛的程度， 需定時仔細觀察來判斷疼痛的程度及變化。 但是， 這些非特異性的指標容易被曲解或受觀察者的主觀影響 35 。二、鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。 理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應使各參 數易于計算和記錄， 有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能指導治療。 目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有 Ramsay評分、 Riker 鎮(zhèn)靜躁動評分 （SAS），以及肌肉活動評分法 （MAAS）等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電 雙頻指數（ BIS）等客觀性

6、鎮(zhèn)靜評估方法。1. 鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估a）Ramsay 評分 36 ： 是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為六級，分別反映三個層次的 清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)（表二）。 Ramsay 評分被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標準，但缺乏 特征性的指標來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。表二 . Ramsay 評分分 數狀態(tài)描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應b）Riker 鎮(zhèn)靜、 躁動評分 （Sedation-Agitation Scale, SAS） 37 ：SAS根據病人七項不同

7、的行為對其意識和躁動程度進行評分（表三）。表三、 Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5 秒鐘c) 肌肉活動評分法 (Motor Activity Ass

8、essment Scale, MAAS) 38 ：自 SAS演化而來， 通過七項指 標來描述病人對刺激的行為反應(表四)，對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。表四、 肌肉運動評分法， MAAS定義描述6危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。不能始終服從指令(如能按要求躺下，但很快又坐起來或將肢體伸出床沿)煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令觸摸、叫姓名有反應可睜

9、眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動無反應惡性刺激時無運動惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5 秒鐘ICU 病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應在鎮(zhèn)靜治療開始時就明 確所需的鎮(zhèn)靜水平， 定時、 系統(tǒng)地進行評估和記錄， 并隨時調整鎮(zhèn)靜用藥以達到并維持所需鎮(zhèn)靜 水平。2. 鎮(zhèn)靜的客觀評估 客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分。 但現有的客觀性鎮(zhèn)靜評估方法的臨床可靠性尚有待進一 步驗證。目前報道的方法有腦電雙頻指數( Bispectral Index, BIS)、心率變異系數及食道下

10、段收 縮性等。三、譫妄評估 譫妄的診斷主要依據臨床檢查及病史。目前推薦使用“ ICU 譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法 (The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU， CAM-ICU)”。 CAM ICU39主要包含以下幾個方面： 病人出現突然的意識狀態(tài)改變或波動； 注意力不集中； 思維紊亂和意識 清晰度下降(表五)。表五. ICU 譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法 (CAM-ICU)臨床特征評價指標1、 精神狀態(tài)突然改變病人是否出現精神狀態(tài)的突然改變或起伏不定過去 24 小時是否有反常行為。如：時有時無或者

11、時而加重時而減輕過去 24 小時鎮(zhèn)靜評分（ SAS或 MAAS）或昏迷評分（ GCS）是否有波動2、 注意力散漫病人是否有注意力集中困難 病人是否有保持或轉移注意力的能力下降病人注意力篩查（ ASE）得分多少（如： ASE的視覺測試是對 10 個畫面的回憶準確度； ASE的聽覺測試病 人對一連串隨機字母讀音中出現“ A”時點頭或捏手示意。）3、 思維無序若病人已經脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現為對話散漫離題、思維邏輯不清或 主題變化無常。若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1.石頭會浮在水面上嗎2.海里有魚嗎3.一磅比兩磅重嗎4.你能用錘子砸爛一顆釘子嗎在

12、整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令1.你是否有一些不太清楚的想法2.舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）。3.現在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。4、 意識程度變化（指清醒以外的任何意識狀態(tài)， 如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮 嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當的交談，給予輕微刺激就能完全覺醒并應 答適當。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當的應答。當予強烈刺激時，有不完全清 醒和不適當的應答，強刺激一旦停止，又重新進入無反應狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。*若病人有特征